Побочные эффекты антикоагулянтов прямого действия

21 Июня в 11:28 5610 0


При назначении антикоагулянтов прямого действия могут возникать побочные эффекты; наиболее часто — кровотечения и тромбоцитопения, реже - другие осложнения. 

Кровотечения 

Это основной побочный эффект антикоагулянтов прямого действия. Для их своевременного выявления необходимо регулярно контролировать Нb и гематокрит, а также активно искать признаки кровотечения. При любом заметном ухудшении состояния больного, получающего непрямые антикоагулянты, необходимо определить содержание Нb, гематокрит и АЧТВ (если используют лечебные дозы НФГ). Чтобы уменьшить риск образования гематом, при использовании лечебных антикоагулянтов прямого действия желательно избегать любых внутримышечных инъекций. Риск кровотечении повышен или нарушен при нарушенной функции почек (сниженном клиренсе креатинина). При использовании фондапаринукса натрия риск кровотечений выше у больных  пожилого возраста, с массой тела 50 кг. 

Тактика ведения больных с кровотечением

Во многих случаях достаточно отметить препарат. Антидот гепарина - протамина сульфат, 1 мг которого полностью нейтрализует 100 ЕД НФГ, но не более 60% их антикоагулянтной активности. При выборе дозы протамина сульфата необходимо учитывать количество гепарина, продолжающего оказывать антикоагулянтное действие. Для этого необходимо знать его дозу, способ введения и время после прекращения использования препарата. Например, для нейтрализации НМГ, введенного подкожно в предшествующие 8 ч, используют 1 мг протамина сульфата на каждые 100 МЕ, в более поздние сроки — 0,5 мг на 100 МЕ. Из-за риска в никнонения тяжёлых побочных эффектов (брадикардия, артериальная гипотензия вплоть до шока, анафилактические реакции) препарат следует использовать только в случаях, когда требуется немедленное прекращение действия гепарина, вводить только внутривенно медленно, предварительно убедившись в отсутствии гиповолемии, и иметь наготове средства оказания неотложной помощи. 

У фондапаринукса натрия отсутствует специфический антидот. Для устранения его влияния на систему свёртывания крови используют переливание свежезамороженной плазмы крови и внутривенное введение VII. 

Тромбоцитопения 

Уменьшение количества тромбоцитов при использовании гепарина отмечают достаточно часто, что в большинстве случаев не требует отмены препарата, и возникшие изменения проходят самопроизвольно. 

Иммунная тромбоцитопения 

В редких случаях возможно возникновение иммунной тромбоцитопении. Это крайне тяжёлое осложнение следует заподозрить при значительном снижении содержания тромбоцитов (более 50% от исходного или <100 000 в мм³), возникновении необъяснимых тромбозов и эмболии, появлении некрозов кожи в месте введения препарата. Характерный признак заболевания - выявление антител к комплексу гепарина и тромбоцитарного фактора 4. 

При первом введении гепарина иммунная тромбоцитопения обычно появляется на 4-14-е сутки. Однако у больных, получавших препарат в ближайшие месяцы, заболевание может развиться быстрее. Поэтому в начале лечения необходимо частое определение количества тромбоцитов в крови (ежедневно или хотя бы через до 14-х суток или более ранней отмены гепарина). Если больной получал гепарин в предшествующие 3,5 мес, необходимо повторно определить содержание тромбоцитов в крови в пределах суток после начала использования препарата. 


При возникновении острых воспалительных (лихорадка, озноб), сердечно-сосудистых (АГ, тахикардия, одышка, боль в груди), неврологических или симптомов, напоминающих острую лёгочную эмболию, вскоре после введения болюса НФГ необходимо срочно определить содержание тромбоцитов в крови и сравнить полученный результат с их исходным уровнем. При подозрении на иммунную тромбоцитопению любое использование гепарина необходимо прекратить. В этом случае для лечения используют ингибиторы тромбина прямого действия, а после восстановления нормального числа тромбоцитов переходят на НАКГ. При использовании препаратов НМГ тромбоцитопения возникает реже. 

Хотя антитела могут образоваться и к комплексу фондапаринукса натрия с тромбоцитарным фактором 4, случаев иммунной тромбоцитопении, связанных с его введением, описано не было. Кроме того, препарат не даёт перекрёстных реакций с сывороткой крови больных иммунной тромбоцитопенией, вызванной гепарином. 

Другие побочные эффекты 

При применении гепарина возможны реакции в местах инъекций (уплотнение, раздражение, боль, гематома, редко возникают некрозы кожи). Могут встречаться головная боль, озноб, гипертермия, тошнота, рвота, запор, различные проявления аллергии. При введении НФГ описаны случаи частой или длительной эрекции, периферической нейропатии, облысения. У некоторых больных возникает повышение уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, которое обычно носит бессимптомный характер и не требует отмены препарата (при продолжении лечения показатели могут нормализоваться).

При длительном введении гепарина существует риск возникновения гиперкалиемии за счет угнетения синтеза альдостерона. По этой причине у больных с предрасполагающими факторами (сахарный диабет, почечная недостаточность, ацидоз, исходно повышенное содержание калия в крови, приём ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина II, калийсберегающих диуретиков) желательно контролировать содержание калия в крови, особенно когда длительность лечения превышает 7 суток.

При длительном применении достаточно высоких доз гепарина, чаще НФГ, возможно возникновение остеопороза. Это осложнение при использовании НМГ возникает реже. 

При использовании фондапаринукса натрия сообщалось о возникновении гематом, сыпи или зуда в местах подкожных инъекций, обратимом бессимптомном увеличении уровня аминотрансфераз в сыворотке крови, тромбоцитопении. Возможно возникновение головной боли, озноба, гипертермии, тошноты, запора, бессонницы, аллергических реакций. 

За 24 ч до крупной операции с риском массивной кровопотери или родов НМГ или фондапаринукс натрия желательно отменить и при необходимости перейти па НФГ. Спинальная или эпидуральная анестезия у больных, получающих гепарин или фоидапаринукс натрия, сопряжена с повышенным риском развития гематомы. 

Явелов И.С.
Антикоагулянты прямого действия
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология