Петлевые диуретики

03 Июля в 15:09 6687 0


Все препараты этой группы блокируют ко-транспорт Na+ - K+ - 2Cl- в толстом сегменте восходящей части петли Генле, из-за чего их часто называют петлевыми диуретиками. Примерно 65% отфильтровавшегося натрия реабсорбируется в проксимальных канальцах, но диуретики, которые подавляют его реабсорбцию только на этом уровне, малоэффективны: даже если в канальцах и сохраняется высокая концентрация натрия, значительная его часть успешно реабсорбируется в толстом сегменте петли Генле. Также малоэффективны и диуретики, действующие в дистальных отделах нефрона, так как до этих отделов доходит лишь малая часть отфильтровавшегося натрия.

Таким образом, действенность петлевых диуретиков в толстом сегменте восходящей части петли Генле обусловлена тем, что в норме в этом сегменте реабсорбируется 25% отфильтровавшегося натрия.

Химические свойства

Петлевые диуретики отличаются друг от друга по химическому строению. Фуросемид, буметанид, азосемид, пиретанид, трипамид содержат сульфонамидную группу; этакриновая кислота — производная феноксиуксусной кислоты, иная структура у музолимина. Торасемид — производная сульфонилмочевины. В настоящее время применяют фуросемид, буметанид, этакриновую кислоту и торасемид.

Механизм действия

Петлевые диуретики связываются в толстом сегменте восходящей части петли Генле с переносчиком Na+ - K+ - 2Cl- и, ингибируя его, практически полностью подавляют перенос NaCl в этом отделе нефрона. Препятствуя возникновению положительного трансэпителиального потенциала, петлевые диуретики подавляют реабсорбцию Са2+ и Мg2+ в толстом сегменте восходящей части петли Генле. 

Фармакокинетика

Биодоступность фуросемида — 60%, период полувыведения — 20 мин. Элиминация почками - 65%. 

Показания к применению

Основное показание для применения петлевых диуретиков — развитие отёка легких. Быстрое повышение ёмкости венозного русла в сочетании с выраженным натрийурезом приводит к снижению преднагрузки ЛЖ, ведущему к уменьшению застоя в легких. 

Петлевые диуретики широко используют при ХСН, когда для устранения венозного застоя в малом и большом круге кровообращения необходимо уменьшить объем внеклеточной жидкости. Диуретики назначают также при АГ, однако результаты контролируемых исследований показывают, что снижение смертности происходит при применении тиазидных, а не петлевых диуретиков. 

Массивные отёки при нефротическом синдроме часто рефрактерны ко многим препаратам и уменьшаются только при приёме петлевых диуретиков. Эти препараты применяют также при отёках и асците у пациентов с циррозом печени, однако при этом может существенно возрасти риск развития печёночной энцефалопатии и гепаторенального синдрома. 

Петлевые диуретики могут также применять для форсированного диуреза при лекарственных отравлениях; при гиперкальциемии в сочетании с вводимым одновременно физиологическим раствором для предупреждения гиповолемии. Петлевые диуретики снижают концентрирующую способность почек, поэтому в сочетании с гипертоническим раствором их можно использовать при угрожающей жизни гипонатриемии.

Побочные эффекты, противопоказания и лекарственные взаимодействия

Почти все побочные эффекты петлевых диуретиков связаны с их мочегонным действием и с водно-электролитными нарушениями. Бесконтрольное применение петлевых диуретиков может привести к потере большого количества натрия, что чревато гипонатриемией и уменьшением объёмов внеклеточной жидкости. К клиническим проявлениям относят артериальную гипотензию вплоть до шока, снижение СКФ, тромбоэмболии, а при сопутствующем поражении печени - печеночную энцефалопатию. Увеличение поступления натрия в дистальные канальцы, особенно на фоне активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к увеличению почечной экскреции калия и водорода, а затем и гипохлоремическому алкалозу.


При недостаточном потреблении калия возможна гипокалиемия, которая может стать причиной аритмий, особенно у больных, принимающих сердечные гликозиды. Из-за усиленной экскреции магния и кальция развивается дефицит магния (приводит к развитию аритмий) и гипокальциемия (тетания). 

Ототоксичность проявляется шумом в ушах, снижением слуха вплоть до глухоты, системным головокружением, чувством заложенности в ушах. Снижение слуха в большинстве случаев обратимо. Этот побочный эффект чаще развивается при быстром в/в введении, реже при приёме внутрь. Полагают, что ототоксичность в большинстве случаев вызвана применением этакриновой кислоты. 

Петлевые диуретики могут вызывать гиперурикемию (в некоторых случаях вызывающую подагру) и гипергликемию (иногда провоцирующую развитие сахарного диабета), повышать уровень ХС ЛПНП и ТГ, снижать уровень ХС ЛПВП. К другим побочным эффектам относят появление сыпи, фотосенсибилизацию, парастезию, угнетение кроветворения и расстройства желудочно-кишечного тракта. 

Петлевые диуретики противопоказаны при выраженном дефиците натрия: гиповолемии; аллергии к препаратам, содержащим сульфонамидную группу (фуросемиду, буметаниду, азосемиду, пиретаниду, трипамиду); при анурии, рефрактерной к обычным дозам петлевых диуретиков. 

Петлевые диуретики могут взаимодействовать с: 
  • аминогликозидами (из-за синергизма усиливается ототоксичность); 
  • антикоагулянтами (возрастает антикоагулянтная активность); 
  • сердечными гликозидами (повышается риск развития гликозидной интоксикации); 
  • литием (возрастает его сывороточная концентрация); 
  • пропранололом (возрастает его сывороточная концентрация); 
  • производными сульфонилмочевины (развивается гипергликемия); 
  • цисплатином (повышается риск ототоксичности); 
  • НПВС (уменьшается мочегонное действие, а при высоких дозах салицилатов возрастает риск передозировки); 
  • пробеницидом (снижается мочегонный эффект); 
  • тиазидными диуретиками (благодаря синергизму усиливается мочегонное действие, приводящее к обильному диурезу); 
  • амфотерицином В (возрастает риск нефротоксичности и усугубляются электролитные нарушения).

Арутюнов Г.П.
Диуретики
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология