Общее понятие о периферических вазодилататорах

18 Июля в 13:09 1687 0


Вазодилататоры - препараты выбора у больных острой сердечной недостаточностью без признаков гипотензии и наличия гипоперфузии периферических органов и тканей, снижением диуреза, застоя в малом круге кровообращения. Первый периферический вазодилататор — нитровазодилататор нитроглицерин был опробован в клинической практике ещё во второй половине XIX в. В тот период не существовало понятия вазодилататоров, и нитроглицерин считали обезболивающим препаратом. 

Основополагающим шагом, обусловившим впоследствии выделение класса вазодилататоров, стали экспериментальные работы по изучению центральной гемодинамики, приведшие к осознанию прямой связи между объёмом приносимой к сердцу крови и силой сокращения сердца. Эта закономерность носит название зависимости (закона) Франка-Старлинга. 

В 30-е годы XX в. Г.Ф. Ланг, а затем в 50-60-е гг. А.В. Виноградов. Г.А. Глезер, П.Е. Лукомский обнаружили связь объема сердечного выброса с состоянием тонуса периферических артериол. Было высказано предположение, что снижение периферического тонуса благотворно влияет на сократительную способность миокарда.

Начиная с 70-х годов ХХ в. вазодилататоры применяют в клинических схемах лечения больных ХСН, учитывая их влияние на гемодинамику. Формированию гемодинамической теории способствовали работы Sonnenblick E., выполненные в 1960-х гг. Он ввел в клиническую картину понятия:
  • преднагрузка - интегральный показатель, характеризующий диастолическое заполнение ЛЖ и исходную способность миокарда к растяжению, то есть степень растяжения ЛЖ; синоним преднагрузки - венозный возврат к сердцу; 
  • постнагрузка - интегральный показатель, отражающий степень сопротивления сердечному выбросу в момент открытия аортального клапана; отражает уровень ОПСС.
К началу 70-х годов были синтезированы основные препараты класса вазодилататоров - нитроглицерин, молсидомин; препараты, влияющие на артериолы - гидралазин, фентоламин; дигидропиридины и препараты комбинированного действия; нитропруссид натрия и празозин. 

С этого периода начиналось широкое внедрение в клиническую практику прямого определения показателей гемодинамики, основанного на использовании катетера Swan-Ganz. Возможность прямого «прикроватного» измерения уровня давления в ПП, ПЖ и давления заклинивания, отражающего конечное диастолическое давление в ЛЖ, и наличие клинически опробованных препаратов, влияющих на тонус периферических сосудов, не только привели к формированию гемодинамической теории ХСН (снижение ОПСС приводит к росту сердечного выброса и улучшению клинических симптомов ХСН), но и позволили применять периферические вазодилататоры в клинике. 

С конца 70-х годов применяют периферические вазодилататоры у пациентов с острой сердечной недостаточностью для лечения отёка лёгких и кардиогенного шока. 

В современной кардиологии область применения периферических вазодилататоров ограничена острой сердечной недостаточностью и АГ (для дигидропиридиновых  блокаторов медленных кальциевых каналов).

Расчетные и прямые показатели центральной гемодинамики.
  • (Ударный объем сердца) = (конечный диастолический объем) - [конечный систолический объем (мл)].
  • [Минутный объем сердца (л/мин)] = (ударный объем) х ЧСС.
  • (Сердечный индекс) = [сердечный выброс (л/мин)] / [площадь тела (м²)] = минутный объем сердца / Sтела.
Для практического применения приведенных выше формул выполняют следующие манипуляции. Прикроватно эхокардиографически рассчитывают конечный диастолический объем и конечный систолический объем. Их разность, равную ударному объему (в миллилитрах), умножают на ЧСС; их произведение равно минутному объему сердца. Для расчета сердечного индекса используют номограммы DuBois and DuBois (рис. 1). Определенная в номограмме по весу и росту пациента площадь тела позволяет по формуле рассчитать величину важнейшего показателя центральной гемодинамики - сердечного индекса.

Номограмма для опредлеления площади тела (DuBois and DuBois 1916)
Рис. 1. Номограмма для опредлеления площади тела (DuBois and DuBois 1916)

Величину минутного объема сердца рассчитывают прямым методом с использованием катетера Swan-Ganz. При использовании катетера Swan-Ganz необходимо помнить, что раздутый баллончик на конце катетера, продвинутый до уровня легочных капилляров, "заклинивает" их и позволяет измерить давление (давление заклинивания легочной артерии). Этот показатель практически идентичен конечному диастолическому давлению в ЛЖ. Измерение давления заклинивания легочной артерии позволяет определить преднагрузку, то есть оценить венозный возврат к сердцу.

При нахождении катетера в лёгочной артерии введение в один из его просветов 10 мл 0,9% раствора NaCl при температуре 21 °С позволяет по уровню перепада температуры введённого раствора на расстоянии 30 см (на этом расстоянии на катетере расположен термодатчик) оценить величину минутного объёма сердца. 

Минутный объём сердца может быть рассчитан прикроватно неинвазивно или прямым методом — путём катетеризации лёгочной артерии. Измерение минутного объёма сердца — обязательная процедура при лечении пациентов с острой сердечной недостаточностью. 

Взаимосвязь преднагрузки и сердечного выброса представлена на рис. 2. Рост преднагрузки (давления заклинивания лёгочной артерии) приводит к увеличению сердечного индекса. Этот процесс продолжается до уровня давления заклинивания лёгочной артерии = 15 мм рт.ст. Дальнейший рост не приводит к росту сердечного индекса (это плато соответствует плато кривой Франка-Старлинга) и приводит к перегрузке малого круга кровообращения, а у пациентов со сниженной сократительной способностью вызывает отёк лёгких. 

Взаимосвязь преднагрузки и сердечного индекса (по Rashmer R., 1978)
Рис. 2. Взаимосвязь преднагрузки и сердечного индекса (по Rashmer R., 1978)

Уровень давления заклинивания лёгочной артерии, больший, чем 15 мм рт.ст., рассматривают как показатель перегрузки малого круга кровообращения, то есть признак развития застоя в малом круге. 


Уровень сердечного индекса менее 2.5 л/(мин х м²) свидетельствует о гипоперфузии периферических органов. 

Четвёртый основной показатель гемодинамики — ОПСС. Он напрямую зависит от конечного диастолического размера ЛЖ, от тонуса артерии и от эластических свойств артериальной стенки. 

В повседневной практике ОПСС рассчитывают по следующей формуле:
  • ОПСС (дин х сек х см-5) = [(АД среднее) - (давление в ПП)] / минутный объем сердца х 80.
Давление в ПП измеряют катетером Swan-Ganz, при его отсутствии можно измерить ЦВД аппаратом Вальдмана. Нормальные значения основных показателей центральной гемодинамики приведены в табл. 1. и основаны на данных Rashmer R., Голикова А.П., Wolkov A., Мареев В.Ю. Для пациентов с острой сердечной недостаточностью характерно снижение сердечного индекса, увеличение давления заклинивания легочной артерии (преднагрузка) и увеличение ОПСС (постнагрузка).

Таблица 1
Нормальные значения показателей центральной гемодинамики
ПоказательНормальные значения показателя
ЧСС
Среднее АД = САД + 1/3 пульс. АД
Минутный объем сердца
термодилюция
ЭхоКГ
Сердечный индекс
ЦВД - систолическое давление в ПП
Давление заклинивания легочной артерии
Конечный диастолический объем
Конечный диастолический размер
Конечный систолический объем
ОПСС
50-80 ударов в минуту
70-100 мм рт.ст.
6-8 л/мин
6-9 л/мин

>3,5 л/мин/м²
До 5 (у ряда авторов до 6) мм рт.ст.
<15 мм рт.ст., у ряда авторов ≤12 мм рт.ст.
80-140 см³
4,0-5,5 см
25-50 см³
1000-1400 дин х сек х см-5

Формирующийся порочный круг снижения сердечного индекса → рост ОПСС → рост давления заклинивания легочной артерии → дальнейшее снижение сердечного индекса приводит к быстрому снижению перфузии тканей и развитию в них необратимых изменений. Взаимосвязь ОПСС и объёма ЛЖ отображают петлей объем-давление. Характерные изменения конфигурации петель объём-давление - основание для выбора периферических вазодилататоров. На рис. 3 заштрихованная петля объём-давление соответствует нормальному взаимоотношению изучаемых параметров. Точка 1 соответствует открытию митрального клапана и началу диастолического заполнения ЛЖ. Объём ЛЖ начинает расти (участок петли 2-3), при этом в конце диастолы увеличивается и давление в ЛЖ. Давление в конце диастолы (точка 2 петли) равно давлению заклинивания лёгочной артерии и считается количественным выражением преднагрузки. Участок петли 2-3 соответствует систоле ЛЖ. На участке 2-3 давление в ЛЖ резко увеличивается. Точка 3 соответствует уровню давления в ЛЖ ≥ давлению в аорте - происходит открытие аортального клапана. Величина ОПСС определяет необходимый уровень давления в ЛЖ, то есть давление в ЛЖ зависит от постнагрузки. В момент систолы объём ЛЖ стремительно уменьшается; к окончанию систолы (точка 4) он зависит от сократительной способности миокарда. Чем она выше, тем меньше объём ЛЖ в конце систолы, то есть петля объём-давление будет расширяться влево. 

Взаимосвязь объема ЛЖ с пред- и постнагрузкой в норме и патологии
Рис. 3. Взаимосвязь объема ЛЖ с пред- и постнагрузкой в норме и патологии

В патологических ситуациях (изменение пред- и постнагрузки) возможны следующие изменения конфигурации петли объём-давление; 
  • при росте постнагрузки (зелёная петля) ОПСС возрастает и для его преодоления необходимо значительно большее давление в ЛЖ, поэтому петля вытягивается вверх, но объём ЛЖ в конце систолы не достигнет прежних значений, что сузит петлю (петля станет узкой и вытянутой); 
  • при росте преднагрузки — давления заклинивания лёгочной артерии (красная петля) - объём ЛЖ из-за повышения венозного возврата увеличивается, а петля смещается вправо и расширяется. 
Изменение тонуса периферических сосудов, характерное для пациентов с острой и хронической сердечной недостаточностью, влияет на объём ЛЖ и другие жизненно важные показатели центральной гемодинамики. 

На рис. 4 видно, что при повышении ОПСС возвращение петли "объём-давление" к нормальным параметрам, то есть ее «уплощение» возможно при снижении тонуса артериол, а при повышении давления заклинивания лёгочной артерии — в первую очередь обусловлено нарушением венозного тонуса, то есть уменьшением депонирования крови в венозном русле, а следовательно,  увеличением объёма венозной крови, приносимой к сердцу. Возвращение петли объем-давление к нормальным параметрам, то есть её сдвиг влево — возможно при снижении тонуса венул. 

Алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий при сниженном сердечном индексе
Рис. 4. Алгоритм дифференциально-диагностических мероприятий при сниженном сердечном индексе

Таким образом, применение препаратов, изменяющих тонус артериол и венул - периферических вазодилататоров, - влияет на жизненно важные показатели центральной гемодинамики.

Арутюнов Г.П.
Периферические вазодилататоры
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология