Назначение непрямых антикоагулянтов больным фибрилляцией предсердий без поражения клапанов сердца

21 Июня в 12:38 3483 0


У таких больных наибольшую опасность представляют ишемический инсульт и системные эмболии чаще всего из ушка ЛП. Эффективность НАКГ в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений у больных ФП продемонстрирована в нескольких крупных рандомизированных исследованиях, которые отличались по дизайну, целевому уровню МНО, наличием группы пациентов, принимающих ацетилсалициловую кислоту, и её дозой. Во всех исследованиях в качестве НАКГ использовали варфарин. Мета-анализ этих исследований, включавший 2900 больных, выявил снижение относительного риска инсульта на 61% при использовании варфарина. НАКГ показали себя эффективными как для первичной, так и для вторичной профилактики инсульта. Использование различных режимов антикоагуляции позволило определить целевой диапазон МНО, который составляет 2,0-3,0. Варфарин на 33% эффективнее ацетилсалициловой кислоты в профилактике инсульта у больных ФП. Адекватная антикоагуляция с поддержанием уровня МНО выше 2,0 снижает как риск инсульта, так и его тяжесть, а также смертность у больных ФП независимо от успеха антиаритмической терапии. 

Тактика ведения больных при постоянной форме фибрилляции предсердий 

Тактика антитромботической терапии у каждого конкретного больного ФП зависит от наличия факторов риска тромбоэмболических осложнений. При назначении НАКГ предложено использовать шкалу CHADS [cardiac failure] (сердечная чность), hypertension (гипертензия), аge (возраст), diabetes (диабет), stroke (инсульт)], где недостаточности кровообращения, АГ, возрасту старше 75 лет и сахарному диабету присвоен 1 балл, а ишемическому инсульту/преходящему нарушению мозгового кровообращения или системным эмболиям в анамнезе - 2 балла. Указанные факторы позволяют прогнозировать риск инсульта у конкретного больного. Частота инсультов увеличивается пропорционально возрастанию количества баллов представленной шкалы (табл. 1). 

Таблица 1 
Риск ишемического инсульта у больных ФП, рассчитанный с использованием шкалы CHADS
Количество баллов по шкале CHADSСвязанный риск инсульта, % в год
0
1
2
3
4
5
6
1,9
2,8
4,0
5,9
8,5
12,5
18,2


В зависимости от риска возникновения инсульта решают вопрос о необходимости назначения НАКГ.
  • Факторы риска отсутствуют. Назначают ацетилсалициловую кислоту в дозе 81-325 мг. 
  • Один фактор риска средних градаций (возраст 75 лет и старше, АГ, сердечная недостаточность, сахарный диабет). Назначают варфарин с поддержанием целевого значения МНО в пределах 2,0-3,0 или ацетилсалициловую кислоту в дозе 81-325 мг. 
  • Любой фактор риска высоких градаций (ишемический инсульт/преходящее нарушение мозгового кровообращения/системные эмболии в анамнезе, митральный стеноз, протезирование клапанов сердца) или более одного фактора риска средних градаций. Назначают варфарин с поддержанием целевого значения МНО в пределах 2,0-3,0. 
Антитромботическую терапию у больных с трепетанием предсердий и ФП проводят по аналогичным принципам. Также отсутствуют различия в тактике назначения НАКГ в зависимости от формы ФП (пароксизмальная, персистирующая или постоянная). 

Тактика ведения больных фибрилляцией предсердий при восстановлении синусового ритма 

Назначение НАКГ необходимо больным, которым планируется восстановление синусового ритма. Риск системных тромбоэмболий при любом типе кардиоверсии доходит до 5%, а использование 4 недельной терапии антикоагулянтами до и после кардиоверсии позволяет его уменьшить до 0,5-0,8%. Тактика лечения зависит от продолжительности пароксизма ФП: в пределах 48 ч и более (или неустановленной давности). 
  • Длительность пароксизма фибрилляции предсердий составляет более 48 ч или неизвестна давность его возникновения. При принятии решения о кардиоверсии рекомендовано использовать НАКГ (поддержание МНО в пределах 2,0-3,0) в течение 3-4 нед до и после вмешательства. Назначение антикоагулянтной терапии показано независимо от способа кардиоверсии (электрическая, медикаментозная или спонтанное восстановления синусового ритма). Длительность терапии НАКГ после кардиоверсии связана с возможностью больного удержать синусовый ритм и наличием у него факторов риска тромбоэмболических осложнений и составляет не менее месяца. Исключение тромба в ушке ЛП по данным чреспищеводной ЭхоКГ позволяет приблизить сроки кардиоверсии. В этом случае выполняют внутривенную инфузию гепарина (с достижением АЧТВ 50-70 с) в сочетании с НАКГ до достижения МНО 2,0-3,0. После кардиоверсии гепарин отменяют, а терапию НАКГ продолжают 4 нед и более в зависимости от имеющихся факторов риска ишемического инсульта. Ограниченные результаты указывают на возможность использования НМГ вместо НФГ. 
  • Длительность пароксизма ФП составляет менее 48 ч или остро возникший пароксизм с нестабильной гемодинамикой. Выполняют внутривенную инфузию гепарина в дозе, способствующей увеличению АЧТВ в 1,5-2 раза. В дальнейшем в зависимости от наличия факторов риска ишемического инсульта назначают ацетилсалициловую кислоту или НАКГ. 
В случае если у больного после кардиоверсии частота пароксизмов ФП составляет более одного в месяц, то необходимо продолжать терапию НАКГ длительное время.

Кропачева Е.С.
Антикоагулянты непрямого действия
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология