Назначение бета-адреноблокаторов при нарушениях ритма сердца

26 Июня в 13:31 1651 0


β-Адреноблокаторы эффективны для лечения различных нарушений ритма сердца: синусовой тахикардии, многофокусной предсердной тахикардии, АВ-узловой реципроктной тахикардии, наджелудочковых аритмий при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта, трепетания и фибрилляции предсердий. восстановления синусового ритма при ФП, желудочковых нарушений ритма, для контроля ЧСС при наджелудочковых нарушениях ритма.

- Синусовая тахикардия. Это всегда вторичное нарушение ритма, поэтому лечение должно быть направлено на вызывавшую её причину. Показания для назначения β-адреноблокаторов: 
  • плохая субъективная переносимость; 
  • наличие тревожности;
  • ИМ; 
  • сердечная недостаточность; 
  • гипертиреоз; 
  • гипердинамический тип кровообращения (симптатикотония). 
- Экстрасистолия. 

- Монофокусная предсердная тахикардия. β-Адреноблокаторы могут как урежать ЧСС, так и способствовать восстановлению синусового ритма, а также профилактировать повторные нарушения ритма, которые во многих случаях обусловлены гиперсимпатикотонией, например после хирургических вмешательств. Напротив, при многофокусной предсердной тахикардии, которая обычно возникает при тяжёлой ХОБЛ, β-адреноблокаторы неэффективны и, более того, противопоказаны. 

- Атриовентрикулярная узловая реципрокная тахикардия. Встречается достаточно часто; она хорошо реагирует на в/в введение пропранолола, метопролола, атенолола, соталола или тимолола; при этом возможно урежение ЧСС, восстановление синусового ритма или повышение эффективности вагусных проб. β-Адреноблокаторы эффективны для профилактики повторных нарушений ритма. Их пероральный приём особенно показан в случаях провокации аритмии эмоциональной или физической нагрузкой. Эффективность профилактики при долгосрочном приёме была доказана для пероральных форм пропранолола, атенолола, надолола и соталола. β-Адреноблокаторы также рекомендуют для лечения других форм наджелудочковых тахикардий, включая очаговую тахикардию из АВ-соединения и непароксизмальную тахикардию из АВ-соединения. 

- Наджелудочковые аритмии при синдроме Вольффа-Паркинсона-Уайта. β-Адреноблокаторы эффективны при их лечении, если при электрофизиологическом обследовании установлено отсутствие быстрого антеградного проведения по дополнительному пути. Однако их назначение может стать причиной серьёзных осложнений, так как β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды и блокаторы кальциевых каналов не замедляют проведение по дополнительному пучку и могут даже его ускорять, что приводит к очень высокой частоте сокращений желудочков и, как следствие, к выраженной гипотензии и даже остановке сердца, особенно при возникновении ФП. По этой причине профилактическое назначение β-адреноблокаторов при ассоциированных с синдромом Вольффа-Паркинсона-Уайта аритмиях противопоказано. Они также противопоказаны при синдроме слабости синоатриального узла или синдроме «тахи/бради», так как могут спровоцировать остановку синоатриального узла и синкопальное состояние. 

- Трепетание предсердий. β-Адреноблокаторы неэффективны в плане восстановления синусового ритма, но могут положительно влиять на частоту сокращений желудочков, для чего они показаны у стабильных больных. 

- Фибрилляция предсердий. β-Адреноблокаторы могут быть эффективны для профилактики пароксизмов ФП, контроля ЧСС, восстановления синусового ритма и его удержания после кардиоверсии. У пациентов, принимающих β-адреноблокаторы, снижается риск развития ФП. Такой эффект был продемонстрирован в рандомизированных исследованиях у больных с сердечной недостаточностью, при вторичной профилактике после ИМ, при АГ и после плановых экстракардиальных хирургических вмешательств.


- Контроль частоты сердечных сокращений. В некоторых острых ситуациях, особенно сопровождающихся гиперсимпатикотонией (например, в послеоперационном периоде), а также с целью контроля ЧСС при ФП возможно в/в введение пропранолола, атенолола, метопролола или эсмолола. При сердечной недостаточности препараты в/в вводить не рекомендуют. Польза назначения β-адреноблокаторов доказана при ФП на фоне тиреотоксикоза, острого ИМ, хронической стабильной ИБС и при беременности. Для контроля ЧСС в острых ситуациях рекомендовано в/в введение эсмолола. 
Долгосрочное применение β-адреноблокаторов для контроля ЧСС при постоянной форме ФП безопасно и способствует устранению избыточной симпатикотонии. В 7 из 12 плацебо-контролируемых исследований была продемонстрирована эффективность β-адреноблокаторов для контроля ЧСС в покое. Наиболее действенными оказались соталол, надолол и атенолол. Атенолол лучше контролирует ЧСС при ФП, чем дигоксин в виде монотерапии. Для достижения адекватного контроля ЧСС нередко необходима комбинация из нескольких препаратов, но при этом необходима осторожность по причине риска развития выраженной брадикардии. Комбинация дигоксина и β-адреноблокатора более эффективна, чем монотерапия или комбинация дигоксина с блокаторами кальциевых каналов. 

- Восстановление синусового ритма. Рандомизированных исследований, посвящённых изучению эффективности β-адреноблокаторов при восстановлении синусового ритма при ФП или его последующем удержании, недостаточно. При ФП, развившейся после экстракардиальных хирургических вмешательств, в/в введение эсмолола способствует более быстрому восстановлению синусового ритма, чем в/в введение дилтиазема. С целью медикаментозной кардиоверсии при ФП предпочтительнее использовать другие антиаритмические препараты. β-Адреноблокаторы снижают частоту рецидивов ФП после восстановления синусового ритма. Бисопролол оказался столь же эффективен для этой цели, как соталол и карведилол. 

- Желудочковые нарушения ритма. β-Адреноблокаторы весьма эффективны при лечении желудочковых нарушений ритма, в том числе эпизодов ЖТ. Они успешно подавляют желудочковые аритмии, связанные с гиперсимпатикотонией, в частности индуцированные стрессом, аритмии при ИМ, в послеоперационном периоде и при сердечной недостаточности; эффективно профилактируют ВСС. Показано преимущество большинства β-адреноблокаторов для уменьшения количества экстрасистол. Способность β-адреноблокаторов подавлять устойчивую ЖТ была доказана для пропранолола, соталола, метопролола и атенолола при пероральном приёме, однако опыт их применения в данной ситуации и число контролируемых исследований очень ограничены. Существуют казуистические сообщения об успешном лечении β-адреноблокаторами фибрилляции желудочков. Доказана высокая эффективность β-адреноблокаторов для профилактики жизнеугрожающих аритмий при острой и хронической ишемии миокарда, сердечной недостаточности и кардиомиопатии.

Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Бета-адреноблокаторы
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология