Механизм действия нитратов

18 Июля в 15:00 4746 0


Из препаратов, содержащих нитрогруппу, легко образуется радикал NО, вступающий в реакции активизации гуанилатциклазы, что приводит к повышению уровня цГМФ и активации протеинкиназы G. В гладкомышечных клетках протеинкиназа G вызывает дефосфорилирование лёгких цепей миозина, что уменьшает количество активных соединений актина и миозина и снижает силу сокращении гладких мышц. Это приводит к уменьшению сосудистого тонуса. 

Влияние нитроглицерина на гемодинамику зависит от дозы. В обычных терапевтических дозах нитраты вызывают преимущественное расслабление венул, что приводит к снижению конечного диастолического давления в ЛЖ и конечного диастолического объёма ЛЖ, но не влияет на ОПСС и ЧСС. 

С повышением доз ёмкость венозного русла возрастает и начинает снижаться ОПСС. Эти процессы приводят к снижению систолического, диастолического АД и сердечного выброса. Клинически это проявляется бледностью, слабостью, плохим самочувствием. В ответ на снижение АД рефлекторно возрастает ЧСС и происходит сужение артериол. Ёмкость венозного русла остаётся увеличенной. 

Механизм влияния нитроглицерина на коронарный кровоток до конца не изучен. Считают, что нитраты расширяют крупные эпикардиальные артерии (предупреждают их сужение при выраженном исходном коронаросклерозе), но не нарушают ауторегуляцию в мелких коронарных сосудах (ишемия миокарда — мощный стимулятор коронародилатации). Реакция сосудов на нитраты зависит от их диаметра. При диаметре ≥200 мкм она максимальна. Нитраты вызывают мощное увеличение коллатерального кровотока. Нитроглицерин, снижая преднагрузку (уменьшая работу ЛЖ), приводит к незначительному снижению потребления кислорода миокардом. 

Показания к применению нитроглицерина (внутривенно) в современной кардиологии - периоперационная АГ, застой в малом круге кровообращения при ИМ, отёк лёгких, стенокардия, рефрактерная к обычным дозам нитратов и β-блокаторов.

Начальная доза составляет 5 мкг/мин. Не рекомендуют введение препарата через системы из полихлорвинила. При необходимости использования систем из полихлорвинила начальную дозу увеличивают до 25 мкг/мин. Дозу можно увеличивать на 5 мкг/мин через 3-5 мин до необходимого уровня АД (варьирует от 5 до 200 мкг/мин). Нитроглицерин разводят в 5% растворе глюкозы или 0,9% растворе натрия хлорида. Нитроглицерин спрей — в одной ингаляции по 400 мкг. Можно использовать по 1-3 дозы каждые 5 мин. 

Изосорбида динитрат применяют в таблетированных формах только у пациентов с хроническими заболеваниями. Максимальная суточная доза 120 мг (40 мг 3 раза в сутки). В этой дозе препарат снижает давление заклинивания легочной артерии на 30%. Изосорбида динитрат метаболизируется в печени до мононитрата, который отщепляет нитрогруппу. Дальнейший механизм действия идентичен нитроглицерину.


Нитропруссид натрия впервые синтезирован в 1850 г. С середины 50-х годов ХХ в. его использовали для купирования гипертонических кризов. Начиная с 70-х годов он используется как периферический вазодилататор, влияющий на венулы и артериолы, то есть снижающий преднагрузку и увеличивающий сердечный выброс.

В основе влияния нитропруссида натрия на гемодинамику лежит отщепление NО. Однако, ферменты, отщепляющие NО у нитропруссида натрия, отличаются от таковых у нитроглицерина. Эта важнейшая особенность приводит к тому, что при применении нитроглицерина развивается толерантность к препарату, а при применении нитропруссида натрия — никогда. 

Нитропруссид натрия влияет на сердечный выброс по-разному, в зависимости от исходного состояния ЛЖ. При сохранённой фракции выброса из-за большего влияния на снижение преднагрузки возможно некоторое снижение сердечного выброса; при изначально сниженной фракции выброса, напротив, из-за большего снижения ОПСС происходит увеличение сердечного выброса. 

Нитропруссид натрия не влияет на почечный кровоток. Внутривенная инфузия приводит к повышению активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и увеличению ЧСС. 

Потребность в кислороде несколько снижается. Показания для применения нитропруссида натрия в современной кардиологии — гипертонический криз, отёк лёгких, острый ИМ, острая декомпенсация ХСН. 

Стартовая доза 0,3 мкг/(кг х мин). Дозу увеличивают постепенно каждые 5 мин до достижения эффекта или до уровня 10 мкг/(кг х мин). При дозах ≥2мкг/ (кг х мин) в крови накапливается цианид. Раствор препарата светочувствителен. 

Абсолютное показание к отмене препарата — резкое снижение САД; появление симптомов интоксикации цианидом: ярко-красная венозная кровь, лактоацидоз, нехватка воздуха, спутанность сознания, развитие атаксии и судорог. 

Интоксикацию цианидом лечат введением 3% нитрита натрия 4-6 мг/кг за 2-4 мин с немедленной последующей инфузией тиосульфата натрия 150-250 мг/кг. 

Введение нитропруссида натрия осуществляют под гемодинамическим контролем. Ориентиром служит уровень давления заклинивания лёгочной артерии. Дозу нитропруссида натрия можно повышать до достижения уровня ≤18-20 мм рт.ст., а ОПСС ≤1000-1200 дин/(сек х см5).

Арутюнов Г.П.
Периферические вазодилататоры
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология