Комбинированная терапия препаратами с положительным инотропным эффектом и периферическими вазодилататорами

19 Июля в 10:04 815 0


Сложные изменения гемодинамики у пациентов с острой сердечной недостаточностью или декомпенсацией ХСН, включающие в себя различные комбинации измененного сердечного выброса, пре- и постнагрузки, требуют для своей коррекции комбинации препаратов. Попытки коррекции таких состояний монотерапией заранее обречены на провал. Например, применение препаратов с положительным инотропным эффектом у пациентов с низким сердечным выбросом в монорежиме вначале увеличит его, однако оставшееся без коррекции высокое ОПСС и низкое перфузионное давление в миокарде создадут все условия для быстрого снижения сердечного выброса, то есть ситуация будет прогрессивно ухудшаться. Применение вазодилататоров в монорежиме приведет к снижению ОПСС и соответственно к снижению САД, что ухудшит изначально измененную сократительную функцию ЛЖ, в том числе и при развитии в миокарде ишемии. Использование вазопрессоров в монорежиме при исходно низком системном АД приведет к его увеличению. Возникший при этом рост постнагрузки может спровоцировать ишемию в миокарде. Монотерапия препаратами этого класса может привести к росту опасных осложнений. Комбинированная терапия подразумевает одновременное воздействие на несколько звеньев гемодинамики, что существенно уменьшает негативные последствия. Например, совместное назначение добутамина и нитропруссида натрия приведёт к росту сердечного выброса и уменьшению давления заполнения ЛЖ, что улучшит сократительную функцию миокарда. Такое сочетание высокоэффективно у лиц с кардиогенным шоком. 


Комбинированная терапия подразумевает в ряде случаев сочетание препаратов с одинаковым клиническим эффектом. Целесообразно сочетать препараты с положительным инотропным эффектом, например добутамин и фосфодиэстеразный ингибитор милринон. В этой ситуации происходит суммация различных механизмов повышения силы сокращений миокарда. 

В клинической практике лечение декомпенсации ХСН, сопровождающееся снижением системного АД, фракции выброса и ухудшение функции почки требует сочетания добутамина и малых доз допамина, что приводит к увеличению ударного объёма, АД и почечного кровотока, следовательно, и диуреза. 

Показанием к началу комбинированной терапии служат кардиогенный шок и выраженная декомпенсация ХСН. Перед началом комбинированной терапии врач должен быть уверен в том, что: 
  • исходная тяжесть состояния пациента не может быть корректирована обычной терапией; 
  • инвазивный гемодинамический контроль может быть осуществлён; 
  • расстройства гемоциркуляции носят системный характер.

Арутюнов Г.П.
Периферические вазодилататоры
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология