Использование бета-блокаторов при остром инфаркте миокарда

26 Июня в 11:29 2458 0


Во время острой фазы ИМ пероральное назначение β-адреноблокаторов показано всем больным без противопоказаний к их приёму. В ряде случаев показано внутривенное введение. 

Показания к внутривенному введению β-адреноблокаторов: 
  • упорные ангинозные боли, сохраняющиеся после введения наркотических анальгетиков; 
  • повторные эпизоды ишемии миокарда; 
  • неконтролируемая АГ; 
  • тахикардия, тахиаритмии. 
К сожалению, в России выбор β-адреноблокаторов для внутривенного введения резко ограничен. Единственные зарегистрированные препараты — пропранолол и эсмолол. 

β-Адреноблокаторы ограничивают размер ИМ, сокращают частоту жизнеугрожающих аритмий, купируют ишемический дискомфорт в грудной клетке и снижают смертность, включая ВСС. Два крупных исследования особенно показательны в плане использования β-адреноблокаторов в первые часы ИМ. В исследовании ISIS-1 пациенты с давностью инфаркта менее 12 ч были рандомизированы в группу, получавшую атенолол внутривенно с последующим пероральным приёмом в течение 7 дней, и группу обычного лечения. Приём атенолола достоверно снижал смертность к 7-м суткам (3,7% против 4,6%). Снижение смертности было в основном связано с уменьшением частоты разрывов миокарда и начинало прослеживаться уже с конца 1-х суток; тенденция сохранялась через 1 мес и через 1 год. В другом крупном исследовании MIAMI (Metoprolol in Myocardial Infarction), внутривенное введение метопролола с последующим пероральным приёмом не привело по сравнению с плацебо к достоверному снижению смертности на 15-е сут. В мета-анализе 28 ранних исследований при внутривенном введении β-адреноблокаторов установлено абсолютное снижение краткосрочной летальности с 4,3% до 3,7%. Этот достоверный, но относительно небольшой выигрыш был продемонстрирован в дореперфузионный период. Сходные результаты получены в недавнем мета-анализе 52 исследований, основная часть которых включала небольшое число пациентов. 

Вторичная профилактика после инфаркта миокарда 

Пероральное назначение β-адреноблокаторов — обязательный компонент терапии таких больных (при отсутствии противопоказаний). В реальной практике β-адреноблокаторы в этой ситуации назначают недостаточно широко. 

В нескольких крупных и продолжительных исследованиях, совокупно включавших более 35 000 постинфарктных больных, установлено, что назначение β-адреноблокаторов улучшает выживаемость на 20-25% за счёт снижения сердечно-сосудистой смертности, ВСС и повторных ИМ. Положительные результаты были получены в работах, сравнивавших пропранолол, метопролол, тимолол и карведилол с плацебо. Напротив, в исследованиях с атенололом не было установлено такого положительного влияния. 


Мета-анализ 82 рандомизированных исследований убедительно свидетельствует в пользу длительного приёма β-адреноблокаторов с целью снижения заболеваемости и смертности после ИМ даже при сопутствующем назначении ацетилсалициловой кислоты, ингибиторов АПФ, проведения тромболитической терапии.

Лечение β-адреноблокаторами позволяет ежегодно сохранить 1,2 жизни на каждые 100 пролеченных больных Частота повторных ИМ в течение года снижается на 0,9 на 100 пропеченных больных. При ретроспективном анализе исследования The Cooperative Cardiovascular Project с включением более 200 тыс. больных после перенесенного ИМ, назначение β-адреноблокаторов позволяет снижать смертность независимо от возраста, расовой принадлежности, наличия заболеваний лёгких, сахарного диабета, величины АД, фракции выброса ЛЖ, ЧСС, функции почек и характера лечения на госпитальном этапе (включая реваскуляризацию миокарда). 

В исследовании ВНАТ (Beta-blocker Heart Attack Trial) пациенты на 5-21-е сут от начала ИМ были рандомизированы на группу пропранолола и плацебо, средний срок наблюдения составил 2 года; при этом смертность снизилась на 25% (7% против 9,5%). В другом исследовании больные на 7-28-е сут от начала ИМ были рандомизированы на группу тимолола или плацебо; за 25-месячный период наблюдения смертность снизилась с 9,8% до 7,2%, что соответствовало 26 спасённым жизням на 1 000 пролеченных больных). Число случаев ВСС и повторных ИМ также достоверно снизилось. Положительное влияние тимолола на выживаемость сохранялось и через 6 лет. 

В исследовании APSI ацебутолол также достоверно снижал смертность на 48%. В исследовании CAPRICORN, в которое были включены больные на 2-21-е сут после ИМ со сниженной фракцией выброса. принимавшие ингибиторы АПФ, общая смертность была ниже в группе карведилола, чем в группе плацебо (12% vs 15%). Достоверное снижение смертности на фоне лечения β-адреноблокаторами при сердечной недостаточности и результаты исследования CAPRICORN свидетельствуют в пользу необходимости назначения этих препаратов у больных с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (дисфункция ЛЖ или клинически выраженная сердечная недостаточность после ИМ) даже после реперфузионной терапии и назначения ингибиторов АПФ.

Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Бета-адреноблокаторы
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология