Фармакологические особенности основных инотропных препаратов

11 Июля в 10:33 2012 0


Добутамин - селективный β1-адреномиметик, однако он оказывает слабое действие и на β2- и на α1-адреиорецепторы. Препарат состоит из L-добутамина (стимулирует α1-адренорецепторы) и D-добутамниа (блокирует α1-адренорецепторы). При введении обычных доз развивается инотропный эффект, поскольку β1-стимулирующее действие на миокард преобладает. 

Таким образом, конечный и основной эффект добутамина — повышение ударного объёма благодаря инотропному действию. При введении доз, повышающих ударный объём, возрастает ЧСС, но незначительно, так как параллельно снижается ОПСС и давление наполнения ЛЖ. 

Добутамин независимо от дозы не стимулирует дофаминовые рецепторы, следовательно, почечный кровоток возрастает только вследствие увеличения ударного объёма. 

Начальная скорость инфузии составляет 2-3 мкг/кг в минуту (без насыщающей дозы). Дозу можно повышать, ориентируясь на клиническую картину и показатели гемодинамики. Инфузия добутамина в сочетании в вазодилататорами требует контроля давления заклинивания лёгочной артерии. 

Если больной получал β-адреноблокаторы, то эффект добутамина разовьётся только после элиминации β-адреноблокатора. 

Побочные эффекты добутамина — стойкая тахикардия и аритмии (необходимо снижение дозы). 

Допамин — катехоламин, назначаемый при шоке, вызванном острой сердечной недостаточностью, передозировкой вазодилататоров, кровопотерей, обезвоживанием. 

Клинические эффекты допамина дозозависимы. В низких дозах (2 мкг/кг в мин и менее при пересчёте на тощую массу тела) препарат стимулирует D1- и D2-рецепторы. Происходит расширение сосудов брыжейки и почек, что позволяет повысить СКФ при рефрактерности к действию диуретиков. Характерно также усиление натрийуреза. 

В средних дозах (2-5 мкг/кг в мин) препарат стимулирует постсинаптические β1-адренорецепторы миокарда и вызывает выделение норадреналина, что приводит к увеличению сердечного выброса. 

В высоких дозах (5-10 мкг/кг в мин) допамин активирует α1-адренорецепторы, что приводит к увеличению ОПСС, давления наполнения ЛЖ, тахикардии. Эти дозы токсичны для центральной нервной системы, что приводит к тошноте и рвоте. 

Как правило, высокие дозы назначают в ургентных ситуациях с целью «любой ценой» повысить САД, однако резкий рост ОПСС приводит к ещё большему снижению ударного объёма ЛЖ. Кроме того, высокие дозы крайне опасны из-за повышения желудочковой эктопической активности. 

При назначении допамина следует помнить следующие постулаты: 
  • тахикардия всегда более выражена при введении допамина в отличие от добутамина; 
  • расчёт дозы проводят только на тощую, а не на общую массу тела; 
  • стойкая тахикардия и/или аритмия, возникшие при введении «почечной дозы», свидетельствуют о слишком высокой скорости введения препарата. 
Амринон и Милринон (в РФ не зарегистрированы). В начале 1970-х годов было обнаружено, что кофеин и теофиллин препятствуют разрушению цАМФ, что приводит к развитию тахикардии и усилению сокращения миокарда. Взяв за прообраз действие теофиллииа, группа исследователей в 80-х годах синтезировала ингибитор фосфодиэстеразы - милринон.


Эти препараты разрешены только для коротких курсов при декомпенсации кровообращения.

Препараты прямо повышают сократимость миокарда, ускоряют его расслабление, снижают ОПСС, конечно-диастолическое давление в ЛЖ и давление заклинивания легочной артерии.

Таким образом, происходит повышение ударного объема при относительном снижении системного АД.

Милринон снижает ОПСС сильнее, чем добутамин. В обоих случаях необходимо введение насыщающей дозы, после чего переходят к поддерживающей дозе (вводят непрерывно внутривенно). 

Для амринона насыщающая доза равна 0,75 мг/кг (за 2-3 мин), непрерывная инфузия - 2-20 мкг/кг в мин. Милринон в 10 раз активнее амринона. Насыщающая доза равна 50 мкг/кг, непрерывная инфузия - 0,25-1 мкг/кг в мин. Период полуведения милринона составляет 30-60 мин, при стойкой сердечной недостаточности - вдвое выше. 

Левосимендан обладает двойным механизмом действия — инотропным и вазодилатирующим (снижение тонуса вен и артерий). 

Левосимендан имеет активный метаболит с аналогичным механизмом действия и периодом полувыведения, равным 80 ч, что обусловливает гемодинамический эффект в течение 3 суток после однократной инфузии. 

Препарат доказал свою эффективность при продолжительности внутривенной инфузии в течение 24 ч. 

Левосимендан показан при отсутствии тяжёлой АГ (при САД менее 85 мм рт.ст.). 

Введение препарата начинают с нагрузочной дозы (12-24 мкг/кг в течение 10 мин), а затем переходят на длительную инфузию (0,05-0,1 мкг/кг). 

Увеличение ударного объёма, снижение давления заклинивания лёгочной артерии дозозависимы. В ряде случаев возможно увеличение дозы препарата до 0,2 мкг/кг. Препарат эффективен только при отсутствии гиповолемии. Левосимендан совместим с β-адреноблокаторами и не приводит к росту числа нарушений ритма.

Арутюнов Г.П.
Инотропные препараты
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология