Диуретическая терапия пациентов с острой сердечной недостаточностью

04 Июля в 15:28 1819 0


Диуретики показаны пациентам с декомпенсированной сердечной недостаточностью при наличии симптомов, обусловленных задержкой жидкости (уровень доказанности В). 

Назначение диуретиков пациентам с острой сердечной недостаточностью обусловлено способностью этих лекарственных средств увеличивать объём выделяемой жидкости и выводить большее количество ионов, в первую очередь натрия и хлора. Это приводит к уменьшению объёмов циркулирующей плазмы и снеклеточной жидкости. Это приводит, в свою очередь, к снижению давления в ЛЖ и ПЖ сердца, уменьшению депонирования жидкости на периферии и уменьшению отёка лёгких. 

Внутривенное введение петлевых диуретиков приводит также к вазодилатационному эффекту. Этот эффект отчётливо виден на сосудах малого круга кровообращения уже через 5-30 мин после введения препарата. У пациента регистрируют достоверное снижение давления заклинивания лёгочной артерии и сосудистого сопротивления. Следует отметить, что введение высоких доз (более 1 мг/кг) болюсом может приводить к парадоксальным вазоконстрикторным реакциям. Короткий курс диуретической терапии, назначаемый пациентам с острым коронарным синдромом, в отличие от мочегонной терапии больных ХСН, может способствовать понижению активности ангиотензина II и норадреналина в плазме. Для пациентов с острым коронарным синдромом предпочтителен режим малых доз, что гарантирует помимо мочегонного эффекта вазодилатацию. 

Общие принципы диуретической терапии пациентов с острой сердечной недостаточностью

Внутривенное введение петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) при острой сердечной недостаточности предпочтительнее других способов введения лекарственных средств, поскольку этот способ эффективнее и гарантирует быстрое наступление клинического эффекта. 

Необходимо начинать терапию диуретиками как можно раньше (на догоспитальном этапе). Безопасность и эффективность ранней диуретической терапии на догоспитальном этапе доказана результатами многочисленных исследований. 

Дозу диуретиков следует титровать. Критерий проведения титрации — объём выделяемой мочи и уровень снижения проявлений застоя. Нужно учитывать, что дозированное внутривенное введение диуретиков всегда более эффективно, чем болюсное введение препарата. 

При сочетании внутривенно вводимого петлевого диуретика с тиазидным диуретиком или спиронолактоном может быть снижено число побочных реакций. В этой связи целесообразно на ранних этапах при неэффективности только внутривенной мочегонной терапии назначение тиазидных диуретиков или спиронолактона для получения клинического эффекта при малых дозах мочегонных препаратов. Для улучшения мочегонного эффекта при острой сердечной недостаточности возможна также комбинация петлевого диуретика с допамином или нитратами. 

Таким образом, использование комбинированной диуретической терапии предпочтительнее, чем увеличение доз петлевого диуретика, вводимого внутривенно в режиме монотерапии. 

Индивидуализация диуретической терапии при острой сердечной недостаточности

Выбор того или иного петлевого диуретика, комбинации препаратов и их доз для каждого пациента индивидуальны и в большой степени зависят от его состояния (табл. 1).

Таблица 1
Стартовые дозы диуретиков для в/в введения в зависимости от исходного состояния пациента с острой сердечной недостаточностью
Состояние и индивидуальные особенности пациентаДиуретикДоза, мгОсобые замечания
Состояние средней тяжести
Состояние тяжелое





Рефрактерность к петлевым диуретикам




Рефрактерность к комбинированной мочегонной терапии


Развитие алкалоза
Фуросемид Торасемид
Фуросемид





Петлевой диуретик+гидрохлортиазид
Петлевой диуретик+спиронолактон

Петлевой диуретик+допамин¹
Петлевой диуретик+добутамин²
Петлевой диуретик+ацетазоламид
20-40 per os
20-40 per os
40-100 болюсно (инфузия со скоростью 5-40 мг/ч)

25-50 2 раза в день











500 2 раза в сутки per os или 0,5 в/в
Титрация дозы в соответствии с клиническим состоянием.
Постепенное в/в введение предпочтительнее, чем болюсное




Комбинация препаратов возможна только при отсутствии хронической почечной недостаточности, нормальном или пониженном уровне калия



Необходимо рассмотреть вопрос об ультрафильтрации или гемодиализе

Примечания. ¹ Препарат добавляют для повышения фильтрации мочи в почке. ² Препарат добавляют для достижения положительного инотропного эффекта.

Титрация дозы обязательна в ситуациях, когда стартовая доза, выбранная на оценки исходного состояния, не приводит к уменьшению проявлений застоя. При развитии рефрактерности к препарату при увеличении доз диуретиков обязателен переход к комбинированной терапии. 

При диуретической терапии острой сердечной недостаточности обязателен мониторинг уровня калия и натрия, креатинина каждые 24-48 ч. Необходимо восполнять потери калия и магния (объём восполнения и путь введения врач выбирает индивидуально). 

Рефрактерность пациентов с острой сердечной недостаточностью к диуретической терапии

Под рефрактерностью к мочегонной терапии понимают состояние, когда реакция организма на введение диуретика минимальна и не нарастает в ответ на усиление мочегонной терапии. Это плохой прогностический признак. Явления застоя при рефрактерности усиливаются. Чаще всего рефрактерность развивается у пациентов с длительно существующей ХСН и предшествующей продолжительной мочегонной терапией. При осмотре пациента необходимо уточнить: 
  • фракцию выброса (низкая фракция выброса способствует развитию рефрактерности); 
  • количество потребляемой поваренной соли (развитию рефрактерности способствует потребление соли более 5 г в день); 
  • наличие мальабсорбции (при этом синдроме пероральное введение препарата неэффективно); 
  • уровень систолического и перфузионного давления (при снижении давления менее 80 мм рт.ст. мочегонная терапия становится неэффективной);
  • продолжительность применения НПВС или приема нефротоксичных веществ (эти препараты провоцируют развитие тубулярной недостаточности);
  • уровень нейрогормонов (повышение уровня ангиотензина II и норадреналина у пациентов с ХСН снижает эффективность мочегонной терапии);
  • сопутствующие состояния (при сахарном диабете 2-го типа, сахарном диабете 1-го типа в стадии диабетической нефропатии, хронической почечной недостаточности, переходе в стадию терминальной почечной недостаточности диуретическая терапия неэффективна)

Индивидуальный подход к лечению рефрактерного к диуретической терапии пациента с острой сердечной недостаточностью

При ведении таких больных следует: 
  • сократить потребление пациентом поваренной соли и воды (желательно, чтобы её количество составляло менее 1,5 г/сут); 
  • при необходимости увеличить фракцию выброса, ударный объём, поднять уровни систолического и перфузионного давления; 
  • уменьшить дозу ингибиторов АПФ или перейти на дозы, меньшие либо равные половине стартовой; 
  • проводить только комбинированную терапию; 
  • отказаться от болюсного введения мочегонных препаратов. 

Основные побочные эффекты у пациентов с острой сердечной недостаточностью при проведении мочегонной терапии

К таким побочным эффектам относят: 
  • активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы; 
  • электролитные нарушения. 
В случае активации ренин-ангиотензин-альдостероновой и симпатоадреналовой системы необходима коррекция мочегонной терапии, если курс лечения продолжается более 48 ч. С учётом нестабильной гемодинамики начинать терапию ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами необходимо крайне осторожно. Снижение уровней калия, магния, хлора приводит к тяжёлым нарушениям сердечного ритма. 

Перспективы мочегонной терапии

Наибольшие надежды возлагают на новый класс мочегонных препаратов — акваретики. Эти препараты блокируют рецепторы к вазопрессину (Vи V2), что приводит к выделению значительного количества жидкости, но не вызывает электролитных нарушений. Данные некоторых исследований свидетельствуют о клинической эффективности мозговых натрийуретических антагонистов аденозиновых рецепторов.

Арутюнов Г.П.
Диуретики
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология