Диуретическая терапия пациентов с хронической сердечной недостаточностью

05 Июля в 13:38 1741 0


Общие принципы диуретической терапии пациентов с хронической сердечной недостаточностью

К настоящему времени не проведены контролируемые проспективные исследования по оценке влияния мочегонной терапии на выживаемость больных с ХСН. Лечение диуретиками всегда сопровождается быстрым уменьшением клинических проявлений недостаточности кровообращения — одышки, отёков — и приводит к увеличению толерантности к физическим нагрузкам. Мочегонную терапию необходимо осуществлять только при наличии симптомов недостаточности кровообращения. Назначение диуретиков пациентам без признаков застойной ХСН не оправдано. Применять мочегонные средства целесообразно на фоне уже существующей терапии ингибиторами АПФ и β-адреноблокаторами. У пациентов с умеренной ХСН и в стабильном состоянии препаратами выбора будут тиазидные диуретики (в первую очередь гидрохлортиазид). При прогрессировании симптомов ХСН и увеличении массы тела пациента из-за отеков пациенту следует перейти на петлевые диуретики. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков рассматривают вопрос о комбинации петлевого и тиазидного диуретиков.

При развитии алкалоза назначение ацетазоламида приводит к улучшению клинической картины. При достижении клинического эффекта показано снижение дозы препарата.

Диуретическую терапию осуществляют ежедневно. Прерывистые курсы мочегонной терапии приводит к гиперактивации нейрогормональной системы и росту уровней нейрогормонов. Абсолютному большинству пациентов с ХСН показаны небольшие дозы гидрохлортиазида в ежедневном режиме. При назначении доз 12,5 и 25 мг в сутки нет необходимости в лабораторном контроле за уровнем элетролитов. 

Индивидуализация диуретической терапии при хронической сердечной недостаточности

Поскольку монотерапия гидрохлортиазидом, проводимая пациентам с СКФ менее 30 мл/мин, неэффективна, препарат назначают только в комбинации с петлевыми дуретиками. У необследованных пожилых пациентов с ХСН велика вероятность нефросклероза, поэтому при выборе стартовой мочегонной терапии предпочтение следует отдавать петлевым диуретикам. При неэффективности стартовых доз петлевых диуретиков можно попробовать перейти на двухкратное введение или начать комбинированную терапию с гидрохлортиазидом. В обоих случаях строго обязателен контроль уровней калия, магния, хлора и креатинина. 

При выборе индивидуальной мочегонной терапии следует ориентироваться на дозы препаратов (при приёме внутрь), приведенные в табл. 1.

Таблица 1
Дозировка и возможные побочные эффекты диуретиков, назначаемых пациентам с ХСН
ДиуретикСтартовая доза, мгМаксимальная доза, мгПобочные эффекты
Петлевые:
фуросемид;
торасемид

Тиазидные:
гидрохлортиазид;
индапамид

20-40
5-10


12,5-25
2,5

250-500
100-200


50-70
5

↓К+, ↓Mg²+, ↓Na+
Нарушения кислотно-щелочного равновесия

↓K+, ↓Mg²+, ↓Na+
Более выраженные электролитные нарушения, менее выраженные нарушения кислотно-щелочного равновесия


Калийсберегающие диуретики 

Это препараты выбора для пациентов с выраженной ХСН (в комбинированной терапии) и пациентов с гипокалиемией, развивающейся, несмотря на терапию ингибиторами АПФ. При сочетании ингибиторов АПФ и калийсберегающих диуретиков развивается гиперкалиемия. 

Небольшие контрольные исследования показали, что при назначении 50-100 мг спиронолактонов в сутки происходит быстрое снижение массы тела пациента без развития гиперкалиемии, но только не при сочетании с ингибиторами АПФ пли петлевыми диуретиками. По данным исследования RALES, спиронолактоны в малых дозах (до 50 мг в сутки) не приводят к значимому повышению уровня калия. На основании этих данных можно сделать вывод, что назначение спиронолактонов пациентам с ХСН III-IV ФК целесообразно либо малыми дозами - 25-50 мг/сут, что приводит к снижению сердечно-сосудистой смертности и снижению количества внезапных смертей, либо в режиме высоких доз - до 400 мг/сут при развитии рефрактерности к диуретической терапии. В последнем случае при получении положительного клинического эффекта снижение дозы обязательно. Другие режимы диуретической терапии спиронолактоном нецелесообразны. Назначение спиронолактонов требует обязательного лабораторного контроля.

Через 5-7 дней с момент начала лечения спиронолактоном следует проверить уровень калия и креатинина. При уровне калия более 5,0-5,5 ммоль/л дозу уменьшают на 50%. При более значимом отклонении от нормы (более 5,5 ммол/л) проводят коррекцию дозы вплоть до отмены препарата. После снижения дозы на 50% её повторное увеличение возможно спустя месяц при условии стойкой нормокалиемии. При стабильном состоянии и отсутствии колебаний уровня креатин контроль уровня калия необходимо осуществлять раз в 3-6 мес. 

При разработке индивидуальной стратегии назначения спиронолактонов стартовую дозу рассчитывают в зависимости от наличия или отсутствия ингибиторов АПФ в терапии пациента. Если ингибиторы АПФ присутствуют, то стартовая доза спиронолактона будет составлять 12,5-25 мг, а максимальная — 50 мг, если ингибиторы АПФ не используют в терапии, то стартовая доза спиронолактона — 50 мг, а максимальная - 100-200 мг. Побочные эффекты: гиперкалиемия, гинекомастия. 

Исследования по применению спиронолактона у пациентов с ХСН 

В исследование RALES было включено 1663 пациента с тяжёлой ХСН (III-IV ФК) и фракцией выброса ЛЖ менее либо равной 35%. В дополнение к стандартной терапии ингибиторами АПФ, петлевыми диуретиками и сердечными гликозидами пациенты получали 25-50 мг спиронолактона в сутки. Длительность наблюдения составила в среднем 24 мес. Первичной конечной точкой была смерть от любых причин. Применение спиронолактона в течение 24 мес привело к снижению риска смерти от всех причин на 30% (р<0,001). снижению числа госпитализаций на 35% (р<0,001). Следует отметить, что применение спиронолактона снижало риск смерти от прогрессирования ХСН и риск внезапной смерти. Частота развития побочных эффектов составила менее 1%. Таким образом, добавление к стандартной терапии при тяжёлой ХСН спиронолактона привело к снижению заболеваемости и смертности.

Арутюнов Г.П.
Диуретики
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология