Бета-адреноблокаторы: профилактика внезапной сосудистой смерти

26 Июня в 14:00 936 0


На фоне применения β-адреноблокаторов происходит улучшение прогноза в определённой степени за счёт снижения частоты ВСС. Назначение β-адреноблокаторов с целью первичной и вторичной профилактики ВСС показано в различных клинических ситуациях. Для вторичной профилактики ВСС, особенно в случаях выраженного снижения систолической функции ЛЖ, лечение β-адреноблокаторами не должно заменять диагностику и адекватную терапию ишемии миокарда.

Профилактика ВСС с помощью β-адреноблокаторов может быть показана при остром ИМ, в постинфарктном периоде, при ХСН, ДКМП, синдроме удлиненного интервала QT, катехоламинергической полиморфной ЖТ.
  • Острый инфаркт миокарда. С целью профилактики фибрилляции желудочков при наличии желудочковых нарушений ритма показано в/в введение β-адреноблокаторов. При острой окклюзии коронарных артерий ВСС вследствие фибрилляции желудочков наступает очень часто. β-Адреноблокаторы повышают порог фибрилляции желудочков при острой ишемии, что нашло отражение в снижении частоты фибрилляции желудочков на фоне лечения метопрололом, атенололом и пропранололом в тех плацебо-контролируемых исследованиях, где препараты использовали в очень ранние сроки от начала заболевания. Аналогичным образом при в/в введении метопролола достоверно уменьшалось количество эпизодов ЖТ у больных острым ИМ. Тем не менее в других крупных исследованиях (ISIS-2, MIAMI и др.) не было отмечено снижения частоты возникновения фибрилляции желудочков. В настоящее время на этапе использования тромболитической терапии число контролируемых исследований, изучавших влияние раннего назначения β-адреноблокаторов на частоту фибрилляции желудочков, недостаточно. По этой причине при достижении реперфузии целесообразность раннего в/в назначения β-адреноблокаторов с целью профилактики фибрилляции желудочков сомнительна. 
  • Постинфарктный период. Эффективность β-адреноблокаторов после ИМ складывается из снижения общей смертности и частоты ВСС, поэтому их рекомендуют назначать всем пациентам с целью первичной профилактики ВСС. Недавний анализ результатов 31 исследования показал, что в 13 из них было отмечено снижение частоты ВСС с 51% до 43% по сравнению с контрольной группой. По данным исследования CAPRICORN, у постинфарктных больных со сниженной функцией ЛЖ в группе карведилола отмечалась тенденция к снижению частоты ВСС. 
  • Хроническая сердечная недостаточность. У больных с ХСН в анамнезе или снижением систолической функции ЛЖ при назначении β-адреноблокаторов отмечают наибольшую пользу в плане снижения смертности. Значительный вклад в улучшение выживаемости на фоне терапии этими препаратами связан с достоверным снижением частоты ВСС на 40-55%. 
Такие широко распространенные в настоящее время методы лечения и технологии, как применение тромболитиков, ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов альдостерона, ацетилсалициловой кислоты и реваскуляризация миокарда, по-видимому, не влияют на независимую клиническую эффективность β-адреноблокаторов, что подтверждается снижением риска ВСС на 30-50% на фоне их приёма. 
  • Дилатационная кардиомиопатия. Специальных исследований по применению β-адреноблокаторов с целью профилактики ВСС не проводилось, однако снижение смертности было одинаковым в группах больных с сердечной недостаточностью ишемической и неишемической этиологии. Соответственно β-адреноблокаторы рекомендованы к назначению с целью профилактики ВСС у ээтой категории больных. 
  • Гипертрофическая кардиомиопатия. ВСС вследствие желудочковых тахиаритмий - частое осложнение ГКМП, особенно при наличии обструкции выносящего тракта ЛЖ. Несмотря на то, что β-адреноблокаторы могут стать причиной симптоматического улучшения, имеющиеся в настоящий момент данные не позволяют рекомендовать их рутинное назначение с целью профилактики ВСС у этой категории больных.
  • Пролапс митрального клапана. Это заболевание, как правило, отличается доброкачественным течением. Высказывали предположения о возможной связи пролапса митрального клапана с ВСС, но никому не удавалось убедительно ее доказать. Никаких перспективных исследований с β-адреноблокаторами и другими антиаритмическими средствами для лечения этих состояний не проводилось, соответственно отсутствует информация, которая могла бы помочь обосновать какие-либо профилактические мероприятия для устранения риска ВСС. Тем не менее β-адреноблокаторы обычно рассматривают как препараты первого выбора при наличии симптоматики. Рутинное или выборочное назначение β-адреноблокаторов с целью профилактики ВСС у больных с пролапсом митрального клапана не рекомендуют. 
  • Наличие миокардиальных мостиков обычно расценивают как доброкачественное состояние, однако у таких пациентов возможно развитие ишемии, в отдельных случаях желудочковых нарушений ритма и ВСС. β-Адреноблокаторы, как правило, приносят клиническое улучшение. 
  • Не связанный с ишемией или приёмом медикаментов синдром удлинённого интервала Q-T. Он ассоциируется с жизнеугрожающими желудочковыми нарушениями ритма, которые в некоторых случаях провоцируют физические нагрузки или стресс. β-Адреноблокаторы обычно показаны в такой ситуации, однако данных по их эффективности, полученных в проспективных, плацебо-контролируемых исследованиях, пока недостаточно. В наиболее крупное из имеющихся ретроспективных исследований были включены 233 пациента с указанным синдромом, перенёсшие синкопальное состояние или остановку сердца. Смертность через 15 лет после первого синкопального состояния составляла 9% в случае приёма β-адреноблокаторов и/или левосторонней симпатической денервации сердца и приближалась к 60% при отсутствии лечения или применении других методов. Эти результаты свидетельствуют в пользу назначения β-адреноблокаторов, хотя последние обеспечивают только частичную защиту от нарушений ритма. Для пациентов с остановкой сердца в анамнезе риск ВСС остаётся неприемлемо высоким. 
  • Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия. Этот вид патологии реализуется в условиях гиперсимпатикотонии развитием полиморфной ЖТ при отсутствии структурной патологии сердца и случаев синкопальных состояний у родственников. ВСС случается примерно у одной трети больных. Нарушения ритма воспроизводятся при пробе с физической нагрузкой или при инфузии изопротеренолола. В настоящее время назначение β-адреноблокаторов — единственный эффективный метод лечения. Согласно ретроспективному анализу немногих опубликованных случаев, ВСС возникала у 10,5% пациентов, принимавших β-адреноблокаторы, и у 48% не принимавших. Эти результаты нельзя рассматривать как окончательные из-за отсутствия контролируемых исследований, однако β-адреноблокаторы рекомендованы для первичной и вторичной профилактики ВСС у этой категории больных. 
  • Внезапная сердечная смерть при отсутствии патологии сердца. Идиопатическая фибрилляция желудочков выступает причиной ВСС приблизительно в 8% случаев. Согласно европейскому регистру UCARE, профилактика рецидивов с помощью антиаритмических препаратов и β-адреноблокаторов неэффективна. 
  • Синдром Бругада ассоциирован с высоким риском ВСС, обусловленной полиморфными желудочковыми тахиаритмиями, как правило, развивающимися у лиц без структурной патологии сердца в покое или во время сна. В течение трёх лет наблюдения остановка сердца происходит в 30% случаев. Для заболевания характерны преходящая блокада правой ножки пучка Гиса и подъём сегмента ST в отведениях V1-V3 на ЭКГ. Эффективность β-адреноблокаторов при этом виде патологии не изучали, поэтому в настоящее время их назначение в этой ситуации не рекомендуют.
  • Имплантированные искусственные водители ритма и дефибрилляторы-кардиовертеры. β-Адреноблокаторы показаны с целью вторичной профилактики ВСС.

Гипертрофическая кардиомиопатия

Для этого заболевания характерен широкий спектр возможных клинических проявлений и различный уровень риска развития осложнений. Несмотря на то что β-адреноблокаторы, включая пропранолол, атенолол, метопролол, соталол и надолол, успешно используют в лечении этой патологии с целью клинического улучшения, повышения толерантности к физической нагрузке, контроля ЧСС, лечения аритмий, сердечной недостаточности и профилактики ВСС у пациентов с обструкцией выносящего тракта ЛЖ и без нее, до сих пор их применение не стандартизированно. Кроме того, не доказана возможность предупреждения или замедления прогрессирования сердечной недостаточности и улучшения прогноза при профилактическом назначении β-адреноблокаторов у бессимптомных больных. 


Марцевич С.Ю., Толпыгина С.Н.
Бета-адреноблокаторы
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология