Антиаритмические средства. Класс II. бета-адреноблокаторы

18 Июня в 14:56 3742 0


Механизм действия и фармакологические эффекты

Известно, что повышение активности симпатической нервной системы может играть важную роль в механизмах развития аритмий сердца. Симпатические влияния увеличивают активность водителей ритма, повышая скорость диастолической поляризации и образования импульсов в специализированных волокнах миокарда: ускоряют проводимость в АВ-узле и снижают порог фибрилляции благодаря увеличению скорости проведения импульса в различных участках проводящей системы. Фармакологическая блокада этих влияний способствует устранению и предупреждению аритмий в условиях повышенной симпатической активности. 

Наиболее важным электрофизиологическим эффектом β-адреноблокаторов считают замедление спонтанной диастолической деполяризации (фазы 4), то есть угнетение автоматизма клеток водителей ритма (пейсмекеров) прежде всего синусового узла. Препаратам этого класса свойственна способность замедлять АВ-проводимость. Противоишемическое действие препаратов этого класса способствует торможению механизма re-entry в миокарде, то есть подавлению аритмий, вызываемых ишемией. В больших дозах β-адреноблокаторы способны блокировать быстрые натриевые каналы, подобно препаратам класса I, однако при назначении терапевтических доз роль этого эффекта несущественна. Такие свойства β-адреноблокаторов, как кардиоселективность и собственная симпатомиметическая активность также не имеют существенного значения для их антиаритмического эффекта, но очень важны с учётом побочных действий. 

Кроме аритмий сердца, показаниями к применению β-адреноблокаторов служат стенокардикардия, ИМ, АГ. Естественно, что эти препараты выступают средствами первого выбора при лечении аритмий у больных с указанными заболеваниями. 

ЭКГ-изменения под влиянием β-адреноблокаторов заключаются в уменьшении лишении интервала P-Q. Ширина комплекса QRS и продолжительность интервала Q-T не изменяются. 

Показания

Внутривенно β-адреноблокаторы вводят для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии, реже — для урежения ритма желудочков при ФП тахисистолической формы и при трепетании предсердий. Внутрь препараты этого класса назначают для устранения и урежения наджелудочковой (реже желудочковой) экстрасистолии, для урежения ритма сердца при мерцании или трепетании предсердий при синусовой тахикардии. Внутрь β-адреноблокаторы назначают для купирования пароксизмов наджелудочковой тахикардии, мерцания и трепетания предсердий, а также для профилактики указанных аритмий. При лечении и профилактике желудочковых аритмий β-адреноблокаторы по эффективности уступают антиаритмическими средствам классов I и III, в связи с чем при необходимости их назначают в сочетании с указанными средствами.

Многочисленными рандомизированными исследованиями доказано, что у больных, перенесших ИМ, β-адреноблокаторы снижают частоту внезапной смерти. Препараты данного класса оказывают антиангинальное и гипотензивное действие, и поэтому служат средствами выбора при лечении различных аритмий у больных с ИБС (в частности, со стенокардией) и АГ,

Препараты, способы применения и дозы. Среди существующих β-адреноблокаторов для лечения аритмий чаще всего назначают пропранолол, атенолол, метопролол, бисопролол и эсмолол. Антиаритмическое действие других препаратов этого класса изучено недостаточно. 

Пропранолол — неселективный β-адреноблокатор, оказывающий мембрано-стабилизирующее действие. Пропранолол выпускают в ампулах по 5 мл 0,1 % раствора и в таблетках по 10 и 40 мг. Для купирования аритмий препарат вводят внутривенно медленно струйно или капельно в дозе 5-10 мг либо назначают внутрь по 10-40 мг. Для лечения стойких аритмий и с профилактической целью пропранолол назначают внутрь по 10-40 мг три раза в сутки. 


Атенолол действует преимущественно на β1-адренорецепторы сердца. Выпускается в таблетках по 50 и 100 мг. В основном препарат назначают для плановой терапии стойких аритмий и с профилактической целью в дозе 25-100 мг 1-2 раза в сутки. 

Метопролол по кардиоселективности близок к атенололу. Выпускается а таб-летках по 50 и 100 мг. Назначают метопролол по тем же показаниям и в тех же дозах, что атенолол. Существуют препараты пролонгированного действия. 

Бисопролол обладает более выраженной кардиоселективностью по сравнению с атенололом и метопрололом. Выпускается в таблетках по 2,5, 5 и 10 мг. Для лечения стойких и профилактики пароксизмальиых аритмий назначают внутрь в дозе 2,5-5 мг 1-2 раза в сутки. 

Эсмолол - селективный β1-адреноблокатор, обладающий ультракоротким действием. Выпускается в ампулах по 10 мг/мл для инъекций и по 250 мг/мл для инфузий. Действие препарата начинается с момента введения и прекращается через 10-20 мин после его окончания. Эсмолол назначают при наджелудочковых тахиаритмиях для их купирования или для урежения ритма. Сначала вводят 0,5 мг/кг (нагрузочную дозу) в течение 1 мин, затем — 0,1 мг/кг в течение 4 мин. После этого вводят поддерживающую дозу — 0,25 мг/кг в минуту. При недостаточно выраженном действии через 5-10 мин можно повторить введение препарата в тех же или несколько больших дозах. 

Противопоказания

Все препараты данного класса, применяемые для лечения аритмий, противопоказаны при синусовой брадикардии, синоатриальной блокаде, АВ-блокаде II-III степени (при отсутствии ЭКС), острой сердечной недостаточности (кардиогенный шок, отёк лёгких), неконтролируемой ХСН III-IV степени, артериальной гипотензии, вазоспастической стенокардии, бронхоспастических состояниях, лабильном инсулинозависимом сахарном диабете, облитерирующих заболеваниях сосудов. Последние три состояния служат противопоказанием для пропранолола и ограничением для кардиоселективных β1--адреноблокаторов. 

Побочные эффекты

Основными побочными действиями β-адреноблокаторов бывают: синусовая брадикардия, синоатриальная и АВ-блокада, застойная сердечная недостаточность (острая и усугубление хронической), артериальная гипотензия, прогрессирование облитерирующих сосудистых заболеваний и стенокардии Принцметала; синдром отмены, обострение бронхообструктивного синдрома, нарушение эректильной функции, развитие гипогликемии у больных сахарным диабетом. Возможны побочные эффекты со стороны нервной системы, такие, как головная боль, головокружение, нарушение сна, возбуждение, депрессия, парестезии, а также со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, боль в животе, диарея, запор и др.). Эти побочные эффекты больше свойственны неселективным β-адреноблокаторам.

Взаимодействия

При комбинировании β-адреноблокаторов с антиаритмическими средствами других классов возможно значительное уменьшение ЧСС, развитие синоатриальной и АВ-блокады, усиление отрицательного инотропного эффекта. Сочетанное применение с дигиталисом* также приводит к существенному уменьшению ЧСС. Комбинирование с гипотензивными препаратами (блокаторами медленных кальциевых каналов, диуретиками, ингибиторами АПФ и другими препаратами) приводит к более значительному снижению АД. У больных сахарным диабетом β-адреноблокаторы могут маскировать признаки развивающейся гипогликемии при использовании инсулина или пероральных гипогликемических средств. β-Адреноблокаторы могут повышать риск развития аллергических реакций при использовании их вместе с аллергенами или при иммунотерапии или с йодсодержащими рентгеноконтрастными веществами. Антациды и фенотиазины могут способствовать повышению содержания β-адреноблокаторов в плазме. Совместное назначение β-адреноблокаторов с норэпинефрином может сопровождаться резким повышением АД.

Дощицин В.Л.
Антиаритмические средства
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология