Алгоритм подбора дозы непрямых антикоагулянтов

22 Июня в 14:04 5496 0


Назначение насыщающей дозы

Терапия НАКГ требует назначения насыщающей дозы препарата для достижения целевого уровня МНО. Варфарин и аценокумарол принимают 1 раз в день вечером. Насыщающую дозу следует давать в течение 3 сут. после чего титрование дозы осуществляют с помощью 1/4-1/2 таблетки. Стартовая насыщающая доза для варфарина составляет 5-7,5 мг, для аценокумарола 4-6 мг. 

Показания для назначения меньшей насыщающей дозы: 
  • возраст старше 70 лет; 
  • сниженная масса тела; 
  • сниженное содержание общего белка в сыворотке крови; 
  • исходно повышенное значение МНО; 
  • исходное повышение печёночных ферментов (не более чем в 3 раза): 
  • гипо- или гиперфункция щитовидной железы. 
При наличии признаков почечной недостаточности (креатинин сыворотки крови не более 200 ммоль/л) нет необходимости в уменьшении насыщающей дозы препарата. Если масса больного превышает 80 кг, насыщающую дозу можно увеличить. 

Насыщение варфарином наступает медленнее, чем аценокумаролом. На практике бывают случаи, когда суточная доза варфарина в 10 мг не приводит к достижению адекватного МНО. В таком случае препаратом выбора считают аценокумарол, учитывая более быстрые темпы насыщения при использовании меньшей дозы препарата. Однако не стоит назначать исходно большие дозы НАКГ (10 мг варфарина или 8 мг аценокумарола) с целью насыщения, так как в начале терапии происходит снижение уровня естественного антикоагулянта протеина С, что может привести к развитию венозного тромбоза. 

Подбор индивидуальной дозы антикоагулянта 

МНО необходимо контролировать каждые 2-3 дня. Наиболее частая ошибка — отмена антикоагулянта при значениях МНО >3,0, но <4,0. В данном случае целесообразно, не отменяя препарат, уменьшить его дозу на 1/2 таблетки при МНО 3,5-4,0 и на 1/4 таблетки при МНО 3,0-3,5 и проконтролировать МНО на следующий день. При наличии двух последовательных значений МНО в диапазоне 2,0-3,0 следующее измерение следует провести через 1 нед, после чего при значении МНО 2,0-3,0 дозу считают подобранной, и контроль МНО достаточно осуществлять один раз в месяц. Алгоритм насыщения варфарином и аценокумаролом представлен в табл. 1 и 2. 

Таблица 1
Алгоритм насыщения варфарином (таблетки по 2,5 мг)
День приёма препарата
Режим дозирования
1-й
2-й
3-й







5-й
2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина*
2 таблетки (5 мг) однократно вечером после ужина
Утром необходимо определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко
МНО < 1,5 Увеличивают суточную дозу на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 1,5-2,0 Увеличивают суточную дозу на 1/4 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 2,0-3,0** Оставляют суточную дозу без изменений, контроль МНО через 2 дня
МНО 3,0-4,0 Уменьшают суточную дозу на 1/4 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО > 4,0 Пропускают 1 приём, далее суточную дозу уменьшают на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня

Утром необходимо определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко. Действия соответствуют алгоритму 3-го дня. Если подбор дозы занимает более 5 дней, дальнейшая кратность определения МНО составляет 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 3-го дня
Примечания: * - насыщающую дозу можно уменьшить в следующих случаях: возраст больного старше 70 лет, содержание белка в сыворотке крови менее 60 г/л, масса тела больного < 60 кг;


** - при наличии двух последовательных значений МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0, следующее измерение следует провести через 1 нед, после чего при значении МНО 2,0-3,0 дозу считают подобранной, и в дальнейшем МНО измеряют 1 раз в месяц. Для больных после операции имплантации клапанов сердца целевой диапазон МНО составляет 2,5-3,5, при этом алгоритм насыщения такой же.

Таблица 2
Алгоритм насыщения ацекумаролом
День приема препаратаРежим дозирования
1-й
2-й
3-й









5-й








7-й
2 таблетки (4 мг) однократно вечером после ужина*
2 таблетки (4 мг) однократно вечером после ужина

Утром необходимо определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко

МНО < 1,5 Увеличивают суточную дозу на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 1,5-2,0 Увеличивают суточную дозу на 1/4 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 2,0-3,0 Уменьшают суточную дозу на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 3,0-4,0 Уменьшают суточную дозу на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО > 4,0 Пропускают 1 приём, далее суточную дозу уменьшают на 1 таблетку, контроль МНО через 2 дня

Утром необходимо определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко

МНО < 1,5 Увеличивают суточную дозу на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 1,5-2,0 Увеличивают суточную дозу на 1/4 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО 2,0-3,0** Оставляют суточную дозу без изменений, контроль МНО через 2 дня
МНО 3,0-4,0 Уменьшают суточную дозу на 1/4 таблетки, контроль МНО через 2 дня
МНО > 4,0 Пропускают 1 приём, далее суточную дозу уменьшают на 1/2 таблетки, контроль МНО через 2 дня

Утром необходимо определить МНО, взять анализ мочи по Нечипоренко. Действия соответствуют алгоритму 5-го дня. Если подбор дозы занимает более 7 дней, дальнейшая кратность определения МНО составляет 1 раз в 2 дня с использованием алгоритма 5-го дня
Примечания: * - насыщающую дозу можно уменьшить в следующих случаях: возраст больного старше 70 лет, содержание белка в сыворотке крови менее 60 г/л, масса тела больного < 60 кг;
** - при наличии двух последовательных значений МНО в диапазоне от 2,0-3,0, следующее измерение следует провести через 1 нед, после чего при значении МНО 2,0-3,0 дозу считают подобранной, и в дальнейшем МНО измеряют 1 раз в месяц. Для больных после операции имплантации искусственных клапанов сердца целевой диапазон МНО составляет 2,5-3,5, при этом алгоритм насыщения такой же.

Необходимо контролировать анализ мочи по Нечипоренко при подборе терапии 1 раз в 3 дня для исключения микрогематурии. Следует стремиться к поддержанию МНО на уровне 2,0-3,0 у всех больных ФП и на уровне 2,5-3,5 у большинства больных с искусственными клапанами сердца. Однако более низкие значения МНО (1,6-2,5), в среднем около 2,0, рекомендуют для больных старше 75 лет. В случае возобновления терапии НАКГ после эпизодов малых кровотечений целевой диапазон МНО должен соответствовать 2,0-2,5.

Кропачева Е.С.
Антикоагулянты непрямого действия
Похожие статьи
показать еще
 
Клиническая фармакология