Кинезотерапия в реабилитации травматологических больных

22 Февраля в 23:21 1393 0


Травматические переломы

Наиболее тяжёлые функциональные расстройства, приводящие к нарушению трудоспособности больных, развиваются после травматических переломов и, особенно, после множественных и сочетанных повреждений опорно-двигательного аппарата.

Травматический перелом - сложный функционально-морфологический комплекс, обусловленный как нарушением непрерывности самой кости, надкостницы, прилегающих мышц, нередко кровеносных сосудов, нервов, так и развивающимися вслед за этим изменениями локального и регионарного кровообращения, метаболизма, иммунологическими и другими реакциями организма.

Перелом кости, как правило, вызывает в организме цепь общих и местных изменений и патологических реакций.

Среди них следует отметить боль, отек, спазм сосудов, нарушение биопотенциала тканей, а также обменных и окислительных процессов, ионного равновесия (главным образом за счет ионов кальция и фосфора).

Область перелома становится очагом сильного раздражения. Нарушается также функция окружающих кость мышц, нервных волокон, излившаяся кровь создает условия для развития ишемии. Заживление перелома - реакция организма в виде стадийного процесса, направленного на восстановление целостности кости.

При благоприятных условиях цикл репаративной регенерации кости проходит 4 основных стадии или фазы (А.А. Корж, А.М. Белоус, Е.Я. Панков, 1972).

1-я стадия - катаболизма тканевых структур - характеризуется некрозом и некробиозом поврежденных клеток, прорастанием в гематому элементов соединительной ткани, рассасыванием ее и замещением новообразованными коллагеновыми волокнами.

2-я стадия - образование и дифференцировка тканевых структур - в этой фазе происходит пролиферация и дифференцировка клеточных элементов, костные отломки скрепляются мягкой мозолью, которая постепенно превращается в остеоидную или хондроидную, а затем в костную ткань.

3-я стадия - образование ангиогенной костной структуры и минерализация регенерата. Отмечается васкуляризация первичного регенерата, минерализация белковой соединительнотканной основы, заполняется пространство между отломками сетью костных трабекул, образуется компактное вещество с гаверсовыми каналами.

4-я стадия - окончательная перестройка костного регенерата и резорбция избыточных наслоений. Формируется четкий кортикальный слой кости, восстанавливается костномозговой канал, резорбируются избыточные костные разрастания.

При лечении переломов перед травматологом стоят две основные задачи: восстановление анатомической целостности кости и функции пострадавшей конечности.

Экспериментальные и клинические исследования позволили установить, что наряду со специальными методами лечения, направленными на сопоставление и обездвиживание отломков, целесообразно с первых дней применять физические методы лечения, способствующие оптимизации репаративной регенерации и ускорению сращения перелома.

Методы физической терапии определяются сроком и стадией заживления перелома, видом перелома, состоянием пострадавшего, а также спектром используемых методов лечения. Опыт лечения “свежих” переломов показывает, что при отказе от КТ и физиотерапии процесс сращения протекает медленнее, долгое время удерживаются отек и боли не только в области травмы, но и всего сегмента конечности, чаще наблюдаются осложнения, связанные с нарушением процессов консолидации костей. Средние сроки иммобилизации и нетрудоспособности при закрытых переломах костей у взрослых приведены в табл. 10.

Нарушение консолидации перелома характеризуется задержкой образования и минерализации костной мозоли и возникает под влиянием ряда местных и общих факторов. Среди местных следует отметить такие, как локализация, характер перелома, степень повреждения мягких тканей и наличие локальной инфекции, состояние регионарного, местного кровообращения и иннервации, правильность сопоставления отломков и прочность их фиксации. К общим причинам, тормозящим сращение кости, относят наличие травматической болезни, некомпенсированной кровопотери, пожилой возраст и наличие сопутствующих соматических заболеваний. В этих случаях особенно необходимо применение средств, способных стимулировать остеоидную ткань и способствовать активному усвоению ею минеральных компонентов.

Средние сроки иммобилизации и нетрудоспособности при закрытых переломах костей у взрослых

Локализация
переломов

Средние сроки иммобилизации

Средние сроки нетрудоспособности

у лиц физ. труда

у лиц без физ. труда

1

2

3

4

Верхняя конечность




Ключица

4-5 недели

6-8 недель

8-10 недель

Лопатка

5-6 недель

7-9 недель

9-10 недель

Хирургическая шейка плеча

5-6 недель

6-8 недель

8-10 недель

Диафиз плечевой кости

10-12 недель

12-14 недель

14-15 недель

Надмыщелковая область плеча

6-8 недель

7-10 недель

10-12 недель

Отрывной перелом надмыщелка плеча

3-4 недели

5-6 недель

6-8 недель

Локтевой отросток

5-6 недель

6-8 недель

8-10 недель

Шейка и головка лучевой кости

4-5 недель

5-6 недель

6-8 недель

Диафиз одной кости предплечья

6-8 недель

8-10 недель

10-12 недель

Диафиз обеих костей предплечья

8-10 недель

10-12 недель

12-15 недель

Лучевая кость в типичном месте

4-5 недель

5-6 недель

6-8 недель

Кости запястья (ладьевидная)

10-12 недель

12-14 недель

14-16 недель

Пястные кости и фаланги пальцев

4-5 недель

5-6 недель

6-8 недель

Нижняя конечность




Медиальный перелом шейки бедра

5-6 месяцев

6-8 месяцев

8-10 месяцев

Латеральный перелом шейки бедра

3-3,5 месяцев

4-5 месяцев

5-6 месяцев

Диафиз бедренной кости

3-3,5 месяца

4-5 месяцев

5-6 месяцев

Мыщелки бедренной кости

1,5-2 месяца

3-5 месяцев

5-6 месяцев

Надколенник

1-1,5 месяца

1,5-2 месяца

2-3 месяца

Мыщелки б/берцовой кости

1,5-2 месяца

3-4 месяца

4-6 месяцев

Диафиз б/берцовой кости

2,5-3 месяца

3-4 месяца

4-5 месяцев

Малоберцовая кость

1-1,5 месяца

1,5-2 месяца

2-2,5 месяца

Обе кости голени в средней и нижней трети

3-3,5 месяца

3-4 месяца

4-6 месяцев

Одна лодыжка

1-1,5 месяца

1-2 месяца

2-2,5 месяца

Обе лодыжки

2-2,5 месяца

3-3,5 месяца

3-4 месяца

Таранная кость

2-2,5 месяца

2,5-3 месяца

3-4 месяца

Пяточная кость

2,5-3 месяца

3-4 месяца

4-5 месяцев

Плюсневые кости

1-1,5 месяца

1,5-2 месяца

2-2,5 месяца

Перелом позвоночника (неосложненный)

2-4 месяца

4-6 месяцев

6-12 месяцев

Перелом таза без нарушения кольца

1-1,5 месяца

2-3 месяца

3-4 месяца

Перелом таза с нарушением кольца

2-2,5 месяца

4-5 месяцев

6-10 месяцев

На 1-ом этапе восстановительного лечения (период иммобилизации) основной задачей лечебной физкультуры является профилактика осложнений, связанных с длительной как общей, так и локальной гипокинезией, стимуляция трофических процессов в поврежденных тканях. С этой целью используют упражнения общего характера: статические, динамические и дренажные дыхательные упражнения, гимнастические упражнения для свободных от иммобилизации конечностей, а также специальные упражнения. К ним относятся гимнастические изотонические (динамические) для нефиксированных суставов пораженной конечности, изометрические (статические) упражнения для мышц иммобилизированной конечности, идеомоторные упражнения и пассивное воздействие методиста - дозированное давление по оси поврежденной кости с целью создания легкой компрессии и стимуляции консолидации перелома.

Во 2-ом, постиммобилизационном периоде, основными задачами являются: восстановление объема движений в суставах или ликвидация контрактур, укрепление гипотрофированных мышц, улучшение лимфо- и кровообращения с целью стимуляции трофических процессов. Для решения этих задач используют гимнастические, изотонические, активные и активно-пассивные упражнения в максимально возможной амплитуде до чувства “натяжения” или “легкой болезненности”, а также гимнастическую релаксацию мышц, изометрическое их напряжение. Следует отметить, что силовые упражнения или с сопротивлением используются весьма ограниченно, так как могут усугубить мышечную контрактуру.


При выполнении указанных упражнений применяются исходные положения, разгрузочные для поврежденной конечности, в медленном темпе, с повторением 4-6 раз. Количество занятий в течение дня 3-4. Важно правильно сочетать физиотерапевтические средства, массаж и физические упражнения в реабилитации травматологических больных: если назначена тепловая процедура, то она предшествует массажу и КТ. При назначении физиотерапевтических процедур, связанных с введением лекарственных средств, в первую очередь выполняется массаж, затем физиопроцедура, после нее КТ.

В этом периоде весьма эффективным средством КТ является гидрокинезотерапия или занятие лечебной гимнастикой в воде (в ванне, в бассейне) при температуре 36-38 градусов (по Цельсию).

В 3-ем периоде - период ликвидации остаточных явлений - лечебная физкультура направлена на полное восстановление объема движений, силы, координации, равновесия, выносливости и других функций, утраченных в результате перелома кости. К средствам КТ в этом периоде относятся гимнастические, изотонические и изометрические упражнения, силовые упражнения с сопротивлением (гантелями, эспандерами), механотерапия (на блоковых и маятниковых аппаратах, тренажерах). Исходные положения с осевой нагрузкой, темп медленный, средний, быстрый, количество повторений 6-8 раз. Целесообразно использование подводного душа-массажа.

Травматические вывихи

Травматические вывихи следует рассматривать как сложный и многообразный комплекс морфологических изменений, среди которых смещение суставных концов является одним из важных компонентов.

Одновременно с дислокацией суставных концов, как правило, повреждается сумочно-связочный и мышечный аппарат, разрываются мелкие сосудистые ветви, обуславливающие внутри- и околосуставные кровоизлияния, подвергаются ушибу или сдавлению нервные стволы, нередко нарушается целостность кости и суставного хряща. Все это в дальнейшем может служить причиной болей, приводить к ограничению движений, развитию дегенеративно-дистрофических изменений в суставах.

Бесспорно, что вывих - тяжелое повреждение сустава, требующее немедленного вправления, иммобилизации конечности и своевременного использования физиотерапии. Только комплексная терапия позволяет рассчитывать на восстановление функций сустава и исключает развитие дальнейших осложнений.

КТ назначается с первых дней иммобилизационного периода с целью стимуляции кровообращения и лимфооттока, для улучшения репаративных процессов в ушитой мышце, предупреждения атрофии мышц и профилактики осложнений в послеоперационном периоде. После снятия иммобилизации (2-й период восстановительного лечения) основная задача кинезотерапии - восстановление функции конечности.

Специальные гимнастические упражнения (активные и активно-пассивные) выполняются в разгрузочных исходных положениях для пораженной конечности с применением вспомогательных средств (скользкой поверхности, мяча, гимнастической палки, каталки и др.) и, как правило, направлены на восстановление объема движений. Упражнения на восстановление силы мышц носят характер изометрической гимнастики в сочетании с упражнениями с дозированным сопротивлением, исключая осевую нагрузку.

В 3-ем периоде восстановительного лечения основная задача - ликвидация остаточных явлений: полное восстановление объема движений и силы, формирование эластичного подвижного рубца. Применяются упражнения с осевой нагрузкой, силовые упражнения с использованием гантелей, эспандеров, механотерапии.

В восстановительном периоде широко используется и трудотерапия. Если профессия больного требует полной амплитуды движений в суставах конечности, то с лечебной целью назначают дозированные по нагрузке трудовые операции профессиональной направленности. Больным, профессия которых не связана со сборкой мелких деталей, предлагают трудовые операции в столярных и слесарных мастерских, в кабинетах машинописи, в гончарной мастерской и т.д.

Компрессионные переломы позвоночника

Реабилитация больных с травмами позвоночника являются актуальной проблемой в современной медицине. По данным Juth и Windle в 1970 году в США насчитывалось 200000 больных с параплегией, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Закрытые переломы позвоночника встречаются от 0,4 до 4% среди всех переломов костей скелета. Изолированные повреждения позвоночника отмечаются в 72% случаев, а позвоночника и спинного мозга в 28%. Как известно, чем выше перелом позвоночника, тем чаще наблюдается повреждение спинного мозга: в шейном отделе - 44%, в грудном - 33%, в поясничном - 23% (З. В. Базилевская, 1998).

По локализации переломы позвоночника чаще всего встречаются в трех его отделах: нижне-шейном, нижне-грудном (12 позвонок) и верхнем поясничном (1 позвонок), т.е. там, где наиболее подвижная часть позвоночника соединяется с менее подвижной. Самой частой локализацией является перелом 1-го поясничного позвонка. Наиболее распространенными являются повреждения нижне-грудного и поясничного отдела позвоночника (80% всех закрытых неосложненных переломов).

При компрессионных переломах позвоночника без повреждения спинного мозга существует три метода консервативного лечения больных:

  • Функциональный.
  • Метод постепенной реклинации позвоночника.
  • Метод одномоментной реклинации.

Метод постепенной реклинации заключается в придании правильного положения тела, обеспечивающего постепенную и безболезненную реклинацию, или вытяжение с помощью петли Глиссона (при локализации перелома в верхне-грудном или шейном отделе позвоночника). Метод постепенной реклинации применяется у лиц пожилого возраста, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой, дыхательной и мочевыделительной систем, то есть у тех, кому противопоказана интенсивная мышечная нагрузка, потому что методика создания “мышечного корсета” сопряжена с большой общей нагрузкой на организм больного.

После одномоментной реклинации накладывают гипсовый корсет на 10-14 недель с сохранением реклинирующего положения. Это вызывает трудности при ходьбе, нередко ведет к мацерации кожи, делает невозможным тренировки для создания “мышечного корсета”, поэтому метод не нашел широкого применения в клинике.

В настоящее время наиболее приемлем функциональный метод лечения, включающий постепенную реклинацию позвоночника в сочетании с кинезотерапией (для лечения больных с компрессионными переломами позвоночника). Этот метод впервые был предложен В.В. Гориневской и Е.Ф. Древинг, дальше был развит В.Д. Чаклиным, З.В. Базилевской и другими.

Метод функционального лечения больных с компрессионными переломами позвоночника предусматривает решение ряда важнейших задач:

  • Разгрузка позвоночника для предупреждения дальнейшей деформации поврежденных позвонков и спинного мозга от сдавления.
  • Исправление формы тела позвонков.
  • Сохранение функциональной способности позвоночника.
  • Создание мощного “мышечного корсета”, служащего защитой и опорой для позвоночника.
  • Улучшение трофики позвоночника, спинного мозга и окружающих тканей.
  • Профилактикой пролежней.
  • Повышение психо-эмоционального тонуса больного. В результате ограничения движений уменьшается поток проприоцептивных раздражений, что ведет к снижению интенсивности процессов возбуждения и торможения в коре головного мозга. У больных появляются раздражительность и подавленное настроение, ухудшаются сон и аппетит.
  • Предупреждение осложнений со стороны:

а) дыхательной системы - профилактика гипостатических пневмоний;

б) сердечно-сосудистой системы - профилактика тромбоэмболических осложнений;

в) желудочно-кишечного тракта - улучшение перистальтики кишечника, профилактика запоров.

  • Стимуляция обменных процессов в организме.

При назначении кинезотерапии больным с компрессионными переломами позвоночника надо руководствоваться следующими принципами: системности, регулярности, длительности, постепенности.

Метод проведения процедуры кинезотерапии должен быть индивидуальным. Однако в конце лечения (когда больной ходит) можно применять и групповой метод.

Положение больного в постели - лежа на спине на реклинаторе (или с подложенным валиком). Кинезотерапию назначают в первые дни после травмы, когда утихнут боли в месте перелома. В течение 3-5 дней больной адаптируется к физическим упражнениям. Начинают с дыхательной гимнастики и упражнений для дистальных отделов конечностей: движения пальцами рук и ног, в лучезапястных, голеностопных, локтевых и коленных суставах. Упражнения выполняются в медленном темпе с небольшой амплитудой. Далее постепенно добавляют движения ногами, но при этом позвоночник и таз должны оставаться неподвижными, а при повреждении верхне-грудных и шейных позвонков - позвоночник и голова.

Через две недели включают исходное положение лёжа на животе, при этом подушка подкладывается под грудь для сохранения реклинирующего положения. Постепенно вводят упражнения для нижних конечностей в исходном положении лежа на животе. Это исходное положение более выгодно для укрепления мышц спины.

Через месяц включается исходное положение стоя на четвереньках. Новое исходное положение вызывает положительные эмоции у больного, расширяет двигательный режим, при этом позвоночник остается в горизонтальном положении и всякое действие силы по оси позвоночника исключается. Включаются упражнения для мышц спины и нижних конечностей, однако, при этом движения в позвоночнике должны быть ограничены.

Через 8 недель (или за 1 неделю до 2-х месяцев) переводят больного в положение стоя на коленях. А через 2 месяца, когда наступает консолидация поврежденной костной ткани позвонка, разрешается вставать на ноги и ходить: в первый день 3-5 минут, затем 5-10, и так постепенно увеличивают каждый день время пребывания на ногах. К концу 4-го месяца больной может ходить несколько часов.

Перед тем, как перевести больного в вертикальное положение, необходимо провести функциональные пробы мышечной системы, позволяющие судить о сформировавшемся мышечном корсете.

В частности, силу и выносливость мышц передней брюшной стенки можно оценить в положении лежа на спине, приподняв прямые ноги до угла 30 градусов и удерживая их в таком положении. Проба считается положительной, если больной удерживает ноги не менее 2-х минут.

Оценку силу и выносливость мышц спины проводят в положении лежа на животе, приняв положение “ласточки”. Проба считается положительной, если больной удерживает ноги не менее 2‑х минут.

С переходом больного в вертикальное положение целесообразно включать упражнения, вырабатывающие осанку. В этот период больному садиться и наклоняться вперед нельзя.

Через три месяца после травмы больному разрешают сидеть. В первые дни по 5-10 минут, а затем время пребывания в положении сидя постепенно удлиняется.

Дозировку физической нагрузки корригируют путем увеличения количества упражнений, числа повторений и темпа (от медленного переходят к среднему, а затем к быстрому).

Через 4-5 месяцев больной может приступить к облегченной работе, в которой должны быть исключены поднятие тяжести, частые и длительные переезды, работы на высоте, длительные вынужденные согнутые положения туловища. Тяжелая работа разрешается не ранее чем через 1-1,5 года после травмы.

Весь комплекс упражнений направлен к искусственному созданию биологического мышечного корсета. Ношение корсета после того, как достигнуто создание хорошего мышечного тонуса, нецелесообразно.

Противопоказаниями к назначению кинезотерапии являются: тяжелое общее состояние больного, сильные самопроизвольные боли, высокая температура тела, сопутствующие тяжелые заболевания и повреждения, а также наличие общих противопоказаний (бессознательное состояние, тромбофлебиты, шейные процессы).

При лечении больных пожилого возраста основной задачей является предотвращение дальнейшей компрессии и борьба со старческим остеопорозом (А.В. Каплан, 1965). Методика лечения этой группы больных характеризуется периодическим применением реклинации (или вытяжения) и отсутствием режима, строго регламентирующего положение тела больного в постели (можно лежать на спине, на боку).

Длительность постельного содержания больного ограничивается 1-1,5 месяцами в связи с возможностью усиления остеопороза и развития осложнений более опасных, чем само повреждение позвоночника. При поднимании на ноги больных снабжают легким матерчатым корсетом, поддерживающим позвоночник. Сформировать мышечный корсет у людей пожилого возраста не представляется возможным, поэтому используются простые по координации упражнения, которые не должны утомлять больного и предупреждать осложнения, возникающие при гипокинезии.

Нередко перелом позвоночника осложняется повреждением спинного мозга. Это весьма тяжелая патология. Летальность при ней в среднем составляет 25-30%.

Повреждение спинного мозга влечет за собой расстройство чувствительности, развитие парезов и параличей, нарушение функции тазовых органов.

Неврологическая симптоматика при осложненных переломах зависит от уровня повреждения спинного мозга, полного или частичного разрушения его, сдавления или кровоизлияния в спинной мозг, а также от степени повреждения мозговых оболочек.

Лечебные мероприятия у больных с осложненными переломами позвоночника направлены на лечение самого повреждения и на предупреждение развития осложнений, поэтому лечение больных с осложненными переломами позвоночника должно быть комплексным и включать разные методы лечения:

  • Хорошо организованный уход за больным.
  • Правильное положение больного.
  • КТ.
  • Массаж.
  • Лекарственная терапия.
  • Физиотерапия.
  • Хирургическое лечение.

В раннем периоде целесообразно применение массажа и пассивных движений для улучшения функционального состояния нервно-мышечного аппарата, трофики позвоночника и спинного мозга. Такие больные должны лечиться в специализированных нейрохирургических отделениях.

Важное место в реабилитации больных с травмами позвоночника и спинного мозга отводится воспитанию навыков самообслуживания и самостоятельного передвижения, а также профессиональному обучению или переобучению, трудотерапии.

Таким образом, функциональное лечение - наиболее современный и рациональный метод лечения больных с компрессионными переломами позвоночника. Несложность методики позволяет применять его в условиях городских, районных и участковых больниц.

Пирогова Л.А., Улащик В.С.

Похожие статьи
показать еще
 
Реабилитация и адаптация