Гистерорезектоскопия

18 Декабря в 8:33 7320 0


В настоящее время гистерорезектоскопия представляет один из наиболее прогрессивных методов хирургического лечения заболеваний матки. С внедрением гистерорезектоскопии в клиническую практику был пересмотрен ряд традиционных канонов лечения больных подслизистой миомой матки, гиперпластическими процессами эндометрия, внутриматочной перегородкой и внутриматочными сращениями. В частности, частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных операций уменьшилась в среднем на 30—40%. 

Современный гистерорезектоскоп состоит из телескопа с наружным диаметром 4 мм, рабочего элемента, наружного и внутреннего тубусов, каждый из которых имеет соединительный клапан со стопорным краном (рис. 1). Рабочий элемент — основное звено конструкции резектоскопа — обеспечивает жесткое крепление электродов и подключение к электрохирургическому блоку. Рабочий элемент имеет встроенный пружинный механизм, с помощью которого хирург контролирует поступательные движения электрода (вперед и назад). В конструкции рабочего элемента электрод размещен таким образом, чтобы при выдвижении его за пределы тубуса поверхность электрода постоянно находилась в зоне видимости. 

Гистерорезектоскоп фирмы «Karl Storz». На схеме (внизу) стрелками обозначено направление потока жидкости
Рис. 1. Гистерорезектоскоп фирмы «Karl Storz». На схеме (внизу) стрелками обозначено направление потока жидкости

Принцип работы резектоскопа заключается в следующем: через ирригационный канал внутреннего тубуса в полость матки инсталлируется жидкость; из полости матки жидкость, смешанная с кровью и слизью, аспирируется через многочисленные отверстия в дистальном отделе тубуса и далее через аспирационный канал наружного тубуса. 

При гистерорезектоскопии (как, впрочем, и при диагностической гистероскопии) возникает необходимость в растяжении полости матки. Среди требований, предъявляемых к средам растяжения полости во время гистерорезектоскопии, необходимо выделить следующие: 
  • во-первых, возможно использование только жидких сред (применение газа сопряжено с высоким риском развития газовой эмболии); 
  • во-вторых, среда растяжения должная быть диэлектриком (в электропроводной среде происходит рассеивание электрической энергии); 
  • в-третьих, среда растяжения не должна вызвать гемолиз и обладать минимальным воздействием на плазму. 
Среди известных сред растяжения полости матки потенциально цитал (смесь 2,7% раствора сорбитола и 0,54% раствора маннитола) обладает достоинствами «идеальной» среды, так как сорбитол характеризуется высокой прозрачностью и низкой вязкостью, а маннитол стимулирует диурез при перегрузке объема жидкости, т. е. обеспечивает профилактику гипонатриемии. Помимо цитала возможно применение 5% раствора глюкозы, который отличает высокая прозрачность, хорошая усвояемость, отсутствие раздражающего действия на ткани в сочетании с низкой себестоимостью.

Одним из наиболее серьезных осложнений гистерорезектоскопии является гипонатриемия (водная интоксикация), формирование которой обусловлено перегрузкой жидкостью. Поэтому ведущее значение в профилактике гипонатриемии при выполнении гистерорезектоскопии приобретают методы оценки потери жидкости в ходе гистерорезектоскопии. Расход жидкости определяют с учетом потенциальных причин ее потери, а именно: 

1) излитая раствора через ирригационный канал тубуса резектоскопа; 

2) заброса жидкости в брюшную полость через проходимые маточные трубы; 

3) интравазации раствора; 

4) оттока жидкости через пространство между тубусом резектоскопа и шеечным каналом. 

Тщательный контроль над расходом потребляемой жидкости во время гистерорезектоскопии позволяет обнаружить неучтенную потерю раствора и, тем самым, осуществить своевременные профилактические и/или лечебные мероприятия, направленные на купирование симптомов гипонатриемии. Для этих целей жидкость, излившуюся через аспирационный канал резектоскопа, собирают в мерную емкость и по разнице между исходным и конечным объемами раствора устанавливают потерю жидкости. 

Показаниями для гистерорезектоскопии являются: 
  • предрак эндометрия (как морфологический, так и клинический) при незаинтересованности пациенток в сохранении менструальной и репродуктивной функций; 
  • предрак эндометрия при неэффективности гормональной терапии или наличии абсолютных противопоказаний к ее применению; 
  • полипы эндометрия; в большинстве наблюдений с помощью кюретажа не удается удалить основание («ножку») полипов, особенно фиброзных или железисто-фиброзных, что ошибочно интерпретируется как рецидив заболевания и приводит к выбору неверной тактики лечения больных; 
  • подслизистая миома матки диаметром менее 5 см; в ходе резекции опухолей диаметром более 5 см увеличивается продолжительность операции и расход инсталлируемой жидкости, следовательно, возрастает вероятность развития гипонатриемии; 
  • внутриматочная перегородка (при невынашивании беременности); 
  • внутриматочные сращения. 
Противопоказания к гистерорезектоскопии как к внутриполостной операции: 
  • острое воспаление половых органов; 
  • острые инфекционные заболевания — острые респираторные вирусные инфекции, пневмония, пиелонефрит и др.; 
  • декомпенсированные нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной систем; 
  • шоковые и коматозные состояния; 
  • кахексия; 
  • острая и хроническая почечная недостаточность; 
  • острая и хроническая печеночная недостаточность; 
  • нарушения свертываемости крови; 
  • отклонения в показателях клинико-лабораторного исследования; 
  • III—IV степень чистоты влагалищного содержимого. 
Среди противопоказаний к гистерорезектоскопии как к методу лечения выделяют: 
  • миому матки больших размеров (свыше 12-недельной беременности); 
  • подслизистую миому диаметром более 5 см; 
  • рак эндометрия; 
  • заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства; 
  • заинтересованность пациентки в сохранении менструальной и репродуктивной функций.
Последнее положение следует расценивать как противопоказание только по отношению к тотальной аблации слизистой тела матки, причем относительное, поскольку при предраке эндометрия и неэффективности гормональной терапии резектоскопия более предпочтительна, чем гистерэктомия. 

Методика гистерорезектоскопии

Непосредственно методика гистерорезектоскопии определяется конкретной клинической ситуацией и объемом оперативного вмешательства (аблация эндометрия, полипэктомия, миомэктомия, рассечение спаек, внутриматочной перегородки). Тем не менее, существуют общие принципы гистероскопической электрохирургии: 

1) подачу тока с электрогенератора осуществляют исключительно под контролем зрения; является недопустимым подведение электрического сигнала при нахождении электрода вне зоны видимости; 

2) при работе с электродом типа «петля» или «игла» электрогенератор активируют до соприкосновения режущей поверхности электрода со слизистой во избежание проникающего ранения матки и маточных сосудов высокочастотным сигналом; 

3) электрод активируют только при его перемещении по направлению к тубусу резектоскопа; исключается подача тока при перемещениях электрода от тубуса; 

4) при дефиците ирригируемой жидкости свыше 2,0 л гистерорезектоскопию завершают независимо от хирургической ситуации. 

Гиперпластические процессы эндометрия

В комплексе лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии гистерорезектоскопия должна применяться строго в соответствии с показаниями к традиционному оперативному лечению — т. е. резектоскопия является альтернативой только радикальному хирургическому вмешательству, а не терапии гиперпластических процессов в целом (безусловно, гистерорезектоскопия не может быть использована для хирургического лечения рака слизистой тела матки). 

В литературе электрохирургическое воздействие на слизистую матки именуют аблацией. Термин «аблация эндометрия» объединяет различные методы электродеструкции слизистой — непосредственно деструкцию эндометрия с помощью электродов с широким основанием (шар, бочонок, ролик) и резекцию слизистой с помощью электрода-петли. Резекция слизистой предусматривает возможность не только получения материала для гистологического исследования, но и глубокого иссечения эндометрия, включая окружающие пласты мышечной ткани. 

Более того, резекция эндометрия обеспечивает максимальный терапевтический эффект. Аблацию эндометрия шарообразным электродом (или электродом идентичного типа) целесообразно использовать для воздействия на труднодоступные участки (дно матки, ее трубные углы). Непременным условием аблации эндометрия является соблюдение определенной системы последовательной деструкции слизистой: дно матки (линия, соединяющая устья маточных труб), трубные углы, передняя стенка матки и далее по часовой стрелке. 

Оптимальная мощность электрического сигнала зависит от типа электрода, среды растяжения полости матки, индивидуального биоэлектрического потенциала пациентки, модели электрохирургического аппарата. Поэтому мощность подбирают эмпирически с учетом перечисленных выше факторов. Эндоскопическими критериями адекватного электрохирургического воздействия на слизистую тела матки следует считать изменение ее оттенка (ткань вокруг активированного электрода приобретает белесый цвет, причем изменение цветовой гаммы происходит радиально по отношению к электроду в соответствии с распространением электрической энергии) и появление пузырьков газа вокруг термически измененной зоны эндометрия. 


Не следует также применять повторные проходы активированного электрода по уже деструктированной поверхности слизистой, поскольку воздействие электрического тока на высушенную ткань вызывает лишь ее обугливание. 

Подслизистая миома матки

В большинстве наблюдений подслизистая миома матки является показанием к хирургическому лечению. Во-первых, подслизистая миома — наиболее частая причина обильных длительных менструаций, приводящих к развитию постгеморрагической железодефицитной анемии. Во-вторых, подслизистая миома может быть причиной бесплодия или невынашивания беременности. В-третьих, в подслизистых узлах активация обменных процессов наиболее выражена, что обусловливает высокий риск роста опухоли и ее малигнизацию. 

Гистерорезектоскопия — единственный хирургический метод, позволяющий удалить подслизистые опухоли миометрия без вскрытия брюшной полости и полости матки. Ниже представлены основные концепции электрохирургической миомэктомии: 

1) миомэктомию осуществляют только с помощью электрода-петли; 

2) электрод-петлю подводят к основанию опухоли и при неактивированном источнике ВЧ-электрохирургии оценивают ее подвижность, расположение по отношению к устьям маточных труб и боковым стенкам матки — участкам с наиболее высоким риском повреждения маточных сосудов; 

3) для резекции максимальной порции опухоли электрод, размещенный за ее основанием, плотно соприкасают с поверхностью узла и срезают ткань, удерживая электрод постоянно в соприкосновении с опухолью; естественно, что в определенный момент электрод выйдет из поля зрения; однако не следует опасаться перфорации матки, поскольку иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли (рис. 2); в то же время необходимо строго придерживаться «золотого правила» гистерорезектоскопии — электрохирургический комплекс активируют только при поступательных движениях электрода по направлению к тубусу резектоскопа; 

Электрохирургическая миомэктомия (схема) Даже при выходе электрода из поля зрения (а) иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли (б)
Рис. 2. Электрохирургическая миомэктомия (схема) Даже при выходе электрода из поля зрения (а) иссечение ткани происходит строго в пределах диаметра петли (б)

4) с целью увеличения длины резецируемого фрагмента подслизистой миомы движения электрода сопровождают тракцией резектоскопа по проводной оси матки в направлении ее перешейка; таким образом, «хирургическая дистанция» электрода увеличивается и, следовательно, возрастает длина резецируемого участка опухоли; 

5) резецированные фрагменты подслизистой миомы извлекают из полости матки или после каждого прохода электрода (ткань остается в просвете петли) или после удаления всей опухоли (или большей ее части) с помощью кюретки, вакуум-аппарата, а также специального экстрактора; 

6) операцию завершают коагуляцией ложа опухоли электродом с широкой рабочей поверхностью (шар, бочонок, ролик). 

В современной гинекологии трансцервикальную миомэктомию осуществляют с помощью лазероскопии (Nd-YAG, СО2), оперативной гистероскопии (иссечение опухоли ножницами) и гистерорезектоскопии. Однако оптимальным методом трансцервикальной миомэкгомии по праву считается электрохирургический. 

Во-первых, резектоскоп с электродом-петлей были разработаны специально для удаления из полости матки и мочевого пузыря объемных патологических образований без признаков злокачественности. 

Во-вторых, в сравнении с высокоинтенсивным лазерным излучением гистерорезектоскопия является более безопасным методом, так как энуклеацию опухоли производят в пределах диаметра петли, а движения ее имеют определенную направленность — от дна матки к ее перешейку. 

В-третьих, в отличие от неэлектрической диссекции подслизистой миомы ножницами гистерорезектоскопия обеспечивает полный гемостаз и в случае необходимости одновременную аблацию эндометрия (в частности, при сочетании подслизистой миомы с предраком слизистой тела матки). Как показали наши исследования, гистерорезектоскопическая миомэктомия — относительно простой, безопасный и вместе с тем высокоэкономичный метод, что дает основание считать его методом выбора хирургического лечения больных подслизистой миомой матки (при величине матки до 12-недельной беременности, подслизистой опухоли до 5 см) независимо от возраста женщины. 

Внутриматочная перегородка

Основным методом хирургической коррекции внутриматочной перегородки является метропластика (чревосечение с трансфундальным иссечением внутриматочной перегородки, гистероскопическая метропластика с помощью эндоножниц, гистерорезектоскопическую метропластика, гистероскопическую метропластику с помощью лазерного излучения). 

Потенциально гистерорезектоскопия представляет оптимальный метод хирургической коррекции внутриматочной перегородки. Во-первых, электрохирургическая каутеризация обеспечивает надежный гемостаз в зоне соприкосновения электрода со слизистой независимо от линии рассечения перегородки (даже при краевом рассечении перегородки кровотечение отсутствует или незначительное). Более того, в «арсенале» современной гистерорезектоскопии имеются несколько типов электродов различной величины (прямая петля, нож, игла), позволяющих иссекать перегородки любой толщины с минимальным риском повреждения окружающих тканей. Во-вторых, методика гистерорезектоскопии предусматривает постоянный отток жидкости из полости матки, с помощью которого удаляются сгустки крови, слизь, фибрин и, тем самым, достигается высокая четкость изображения. 

Техника гистерорезектоскопической метропластики заключается в следующем. После осмотра слизистой тела матки, устьев маточных труб и непосредственно перегородки (детально исследуют область соединения перегородки с дном матки) приступают к резекции перегородки. Поэтапно, начиная с нижних отделов, перегородку рассекают тракциями активированного электрода от тубуса, постепенно углубляясь по направлению к дну матки. Следует отметить, что метропластика — единственный тип гистерорезектоскопических операций, когда электрод активируют при его движении от тубуса резектоскопа. 

Электрохирургическое рассечение перегородки требует внимания и предосторожности. Поэтому для этой операции тщательно подбирают глубину электродиссекции. Во избежание перфорации матки рекомендуется придерживаться трех основных правил: 

1) при иссечении перегородки соблюдать симметрию, ориентируясь на устья маточных труб; 

2) деструкцию перегородки в проекции дна матки производить по возможности на минимальной мощности; 

3) операцию выполнять под лапароскопическим контролем. 

Целесообразность лапароскопического контроля заключается в следующем: 
  • во-первых, лапароскопия позволяет оценить форму полости матки и уточнить ее порок развития (седловидная матка, раздельные тела матки и др.); 
  • во-вторых, диафаноскопия (просвечивание) миометрия позволяет предотвратить перфорацию матки в области ее дна: резектоскоп направляют в зону предполагаемой диссекции и по преломленному через стенку матки свету оценивают ее толщину; диафаноскопию контролирует ассистент или непосредственно хирург с помощью дополнительной видеосистемы; 
  • в-третьих, в ходе лапароскопии ассистент смещает петли кишечника от дна матки, предупреждая, тем самым, их повреждение в случае перфорации матки; 
  • и, наконец, при перфорации матки имеется возможность незамедлительно произвести гемостаз и ушивание перфоративного отверстия. 
Итак, к преимуществам гистерорезектоскопической метропластики следует отнести: 
1) надежный гемостаз; 
2) легкость рассечения перегородки независимо от ее толщины и плотности; 
3) наличие постоянного оттока жидкости из полости матки, обеспечивающего четкую визуализацию. 

Недостатками данного метода являются: 
1) включение пациентки в замкнутую электрическую цепь; 
2) риск развития гипонатриемии, обусловленный введением в матку диэлектрической жидкости для растяжения полости; 
3) вероятность повреждения окружающих тканей, в том числе неизмененной слизистой тела матки. 

Необходимо уточнить, что указанные недостатки не имеют принципиального значения при соблюдении соответствующих мер предосторожности: заземление всей эндоскопической аппаратуры (во избежание помех необходимо использовать сетевой фильтр), строгий учет расхода жидкости, поэтапное рассечение перегородки с использованием малых мощностей.

Избранные лекции по акушерству и гинекологии 
Под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой
Похожие статьи
показать еще
 
Акушерство и гинекология