Язвенный пилородуоденальный стеноз

12 Декабря в 18:31 10314 0


Частота заболевания.

Пилородуоденальный стеноз развивается у 5—47% больных, страдающих язвенной болезнью (Курыгин А.А., 1977; Кузин М.И., 1987; Rubin D.C., 1992). За последние 12 лет в клинике произведено 1597 оперативных вмешательств по поводу осложненной язвенной болезни. Из них в связи с пилородуоденальный стенозом оперированы 34,5% больных.

Средний возраст пациентов составил 44,3 ± 4,4 года, при этом мужчин было в 5 раз больше, чем женщин (5 : 1). Сравнение количества оперированных в 1990—1995 гг. и 1996—2001 гг.: 312 и 219 соответственно показало, что число хирургических вмешательств в последние б лет при пилородуоденальном стенозе несколько снизилось.

Снижение частоты стенозов, требующих хирургического лечения, можно связать с активным внедрением в клиническую практику новых антисекреторных препаратов, а также с применением антихеликобактерных средств (Циммерман Я.С., 2000).

Тем не менее мы не наблюдали резкого уменьшения числа случаев стеноза, что, очевидно, связано с отсутствием хорошо организованной системы лечения и диспансерного наблюдения за больными с неосложненной язвой.

Классификация.

Как известно, существуют клинические, анатомические и функциональные критерии для выделения различных стадий пилородуоденального стеноза. При этом стадию пилородуоденального стеноза, по нашему мнению, можно определить лишь при сопоставлении клинических, рентгенологических, эндоскопических данных и результатов исследования моторной функции желудка.

В нашей клинике используется следующая классификация стенозов, изложенная в монографии, вышедшей в 1979 году (Панцырев Ю.М., Гринберг А.А.).

Классификация пилородуоденальных стенозов:


• 1-я стадия — формирующийся;
• 2-я стадия — компенсированный;
• 3-я стадия — субкомпенсации;
• 4-я стадия — декомпенсации.

Патофизиологические нарушения в организме.

Деформация и сужение пилородуоденальной области развивается вследствие рубцевания многократно рецидивирующих язв, что влечет за собой ту или иную степень ее непроходимости, нарушение желудочной эвакуации.

С прогрессированием стеноза желудок теряет свои компенсаторные способности, растягивается, увеличивается в своих размерах, ослабляется его перистальтика, что еще в большей степени усугубляет нарушение желудочной эвакуации.

Чтобы компенсировать опорожнение желудка, наступают гипертрофия его мышечной оболочки и усиление двигательной активности. Однако такая работа не беспредельна, и постепенно появляются признаки ее декомпенсации.

Рвота желудочным содержимым, замедление эвакуации пищи из желудка нарушают питание и жизнедеятельность больного. При суб- и декомпенсированном стенозе отмечают прогрессирующий метаболический алкалоз, нарушение водно-электролитного и белкового баланса.

Краткий исторический очерк.

Следует отметить, что первые операции ваготомии и пилоропластики при пилородуоденальном стенозе не получили должной оценки (Weinbergetal J.A., 1956; Kraft R.0. et al., 1964; Harper, 1966). Хирурги указывали на возможность развития атонии желудка и нарушений желудочной эвакуации в послеоперационном периоде.

Однако в последующих работах (Rachlin Z., 1970; Davis N.P., Williams J.A., 1971) подтверждалась возможность применения операций с ваготомией при пилородуоденальном стенозе, при этом авторы подчеркивали, что угроза развития эвакуаторных расстройств явно преувеличена и послеоперационный период может протекать гладко.

В отечественной литературе одно из первых сообщений о применении ваготомии с дренирующими желудок операциями при стенозе выходного отдела желудка опубликовано в 1973 гг. (Панцырев Ю.М. и соавт.).

Одним из последних исследований явилась монография, вышедшая из нашей клиники (Агейчев В.А. и соавт., 1985), которая в полной мере отразила клинико-патофизиологическое обоснование хирургической тактики при язвенном пилородуоденальном стенозе. Весьма привлекательны операции с ваготомией в малоинвазивном исполнении с привлечением лапароскопической техники (Mouiel J., Katchkhouda К., 1989).

Диагностика.

Симптоматика.

При 1 стадии стеноза отмечаются клинические проявления основного заболевания — язвенной болезни. Общее состояние больных не нарушено.

При 2 стадии
— наряду с «язвенными» болями настойчиво проявляется чувство переполнения в эпигастрии после приема пищи. Эпизодически появляется рвота, которая приносит больному облегчение на некоторое время.

При зондировании желудка откачивается умеренно увеличенное (200—500 мл) количество желудочного содержимого с кислым, слегка неприятным запахом и примесью недавно принятых пищевых масс. Общее состояние больных не нарушено.

При 3 стадии — больной ощущает постоянное чувство тяжести и переполнения в эпигастральной области, которые сочетаются с болью и отрыжкой воздухом. Ежедневно, по нескольку раз в день, бывает обильная рвота сразу или через 1—2 часа после еды только что принятой и съеденной накануне пищей, без признаков гнилостного брожения.

Натощак в желудке при зондировании определяется большое количество содержимого. В этой стадии стеноза больной отмечает похудание.

При 4 стадии — развивается прогрессирующий желудочный стаз, растяжение желудка. Состояние больного ухудшается, наблюдается резкое обезвоживание. Характерна землистая окраска потерявших тургор кожных покровов.

Недомогание, апатия и вялость подавляют другие симптомы болезни. Чувство распирания в эпигастрии заставляет больного вызывать рвоту. Рвотные массы в огромном количестве содержат зловонное разлагающееся содержимое с остатками пищи, съеденной много дней назад.

Данные физикального обследования.

При начальных стадиях стеноза общее состояние больных не страдает, размеры желудка остаются нормальными и выявить каких-либо специфических для стеноза симптомов не представляется возможным.

При поздних стадиях прогрессирует потеря массы тела, зачастую больной кахектичен и при осмотре определяется увеличение перкуторных границ желудка, аускультативно выявляется шум плеска. При зондировании из желудка аспирируют в большом количестве (более 500 мл) застойное желудочное содержимое с неприятным запахом.

Диагностические методы.

Рентгенологическое исследование: при ранних стадиях стеноза (1 и 2-й) отмечают рубцово-язвенную деформацию в пилородуоденальной зоне, умеренное увеличение размеров желудка, возможна задержка эвакуации до 12 часов.

При поздних (3 и 4-й) стадиях выявляются признаки декомпенсации моторики желудка — его расширение и ослабление перистальтики с задержкой эвакуации более 12 часов, при резком сужении пилородуоденального канала.

Эзофагогастродуоденоскопия: на ранних стадиях стеноза в пилоробульбарной зоне выявляется грубая рубцово-язвенная деформация с относительным сужением данной области, не препятствующим проведению эндоскопа в нижележащие отделы двенадцатиперстной кишки.



При поздних стадиях стеноза выявляется резкое сужение пилородуоденального канала, делающего невозможным проведение эндоскопа и осмотр нижележащих отделов двенадцатиперстной кишки; кроме того, отмечается значительное увеличение размеров желудка с признаками нарушения эвакуации из него.

Исследование моторной функции методом иономанометрии дает представление о тонусе, частоте, амплитуде сокращений желудка натощак и после приема пищевого раздражителя, позволяет определить время задержки начальной эвакуации.

На ранних стадиях стеноза — тонус желудка нормальный или повышенный, характерна инверсия амплитуд и интервалов сокращений с урежением ритма активных сокращений. При поздних стадиях — определяется снижение тонуса желудка, редкие сокращения сниженной амплитуды, задержка начальной эвакуации.

Лабораторная диагностика (при поздних стадиях стеноза) определяет признаки метаболического алкалоза, эксикоза, гипогликемии, гипопротеинемии.

Лечение.

Консервативная терапия при пилородуоденальном стенозе является по своей сути предоперационной подготовкой больных к плановому хирургическому вмешательству. Она направлена на заживление активной язвы с применением современных антисекреторных средств и антихеликобактерных препаратов.

Кроме того, при имеющихся расстройствах лечение должно быть направлено на коррекцию обменных процессов и восстановление массы тела.

Последнее достигается парентеральным введением солевых и белковых растворов, а также проведением зондового энтерального питания при выраженных стадиях стеноза (зонд проводится ниже области стеноза с помощью эндоскопической техники).

Важное значение следует уделить восстановлению или улучшению двигательной функции желудка, создав условия для профилактики развития послеоперационных осложнений, включающих моторно-эвакуаторные расстройства.

С этой целью применяются современные прокинетики, а также декомпрессия желудка (фракционное зондирование желудка либо постоянная аспирация через назогастральный зонд).

Хирургическая тактика.

Процесс рубцевания пилородуоденальной зоны носит необратимый и прогрессирующий характер. Отсюда понятно, что лечение данного осложнения может быть только оперативным, независимо от тяжести клинических проявлений, степени расширения желудка, нарушений его моторной и эвакуаторнои функции.

В выборе метода оперативного вмешательства следует учитывать: стадию развития стеноза и степень нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также особенности желудочной секреции и степень операционного риска.

Стволовой ваготомии в сочетании с дренирующими желудок операциями отдаем предпочтение (в 55% случаев — 294 больных) при формирующемся, компенсированном и отчасти при субкомпенсированном пилородуоденальном стенозе, когда больные получили адекватную предоперационную подготовку (восстановление тонуса желудка и темпов желудочного опорожнения).

Лапароскопическую стволовую ваготомию с пилоропластикой из мини-доступа выполняем при формирующемся и компенсированном стенозе.

Селективную проксимальную ваготомию в сочетании с пилоропластикой применяем редко, практически только при 1 стадии стеноза.

Ваготомию с антрумэктомией считаем показанной при пилородуоденальных стенозах с признаками суб- и декомпенсации, а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) выполняем у больных с декомпенсированным стенозом, со сниженной кислотопродукцией желудка.

Послеоперационный период.

Ведение больных после операций с ваготомией, выполненных по поводу стеноза, имеет свои особенности; в первую очередь это связано с необходимостью создания условий для профилактики нарушений желудочной эвакуации.

В группе оперированных в 1990—1995 гг. в ранние сроки после операции стволовой ваготомии и пилоропластики (173 пациента) желудочный стаз диагностировали в 27,6% (у 48 больных). Он был как функциональной, так и смешанной природы (с сужением области пилоропластики воспалительными изменениями слизистой оболочки).

У большинства больных желудочный стаз был легкой степени. В последующие годы (1996—2001 гг.) отметили снижение частоты появления гастростаза до 12,9% (16 больных из 121). Это связано с применением разработанной в клинике системы профилактики нарушений моторно-эвакуаторной функции в раннем послеоперационном периоде.

Суть ее заключается в том, что на основе клинико-инструментального обследования больных до операции определяется степень риска развития указанных нарушений.

Высоким указанный риск признавался у пациентов при сочетании более 3-х нижеизложенных признаков: длительный язвенный анамнез; наличие частых обострений (более 2-х раз в год); субкомпенсированный пилородуоденальный стеноз; нарушение координации работы смежных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки; снижение моторной активности двенадцатиперстной кишки; дуоденогастральный рефлюкс; грубый язвенно-инфильтративный процесс в пилородуоденальной области, выявленный во время операции, а также истончение стенки желудка.

У больных с высоким риском появления гастростаза интраоперационно устанавливали назоеюнальный зонд для энтерального питания, с первых суток назначали прокинетики и проводили физиотерапию (амплипульс).

Полученные результаты.

За период 1990—2001 гг. по поводу пилородуоденального стеноза всего оперирован 531 больной с низкой послеоперационной летальностью, составившей 0,75% (табл. 1).

Таблица 1. Характер оперативных вмешательств при пилородуоденальном стенозе

41.3.jpg

Динамическое наблюдение за больными в отдаленные сроки предусматривало клиническую оценку состояния больного, исследование секреторной, моторной и эвакуаторной функции желудка.

В отдаленном послеоперационном периоде (свыше 3 лет) обследовали 115 больных, при этом получены следующие результаты (классификация Visick). Visick I (отличный результат) в 80% (92 пациента), Visick II (хороший результат) в 11,4% (13 больных), Visick III (удовлетворительный результат) в 4,3% (5 больных), Visick IV (плохой результат) в 4,3% (5 больных).

Рецидив заболевания выявлен у 5 пациентов, что составило 4,3%. Никто из представленных больных не был оперирован повторно.

В качестве перспектив лечения пилородуоденального стеноза можно отметить организацию качественной медикаментозной терапии язвенных больных специалистами гастроэнтерологами, что несомненно должно уменьшить число хирургических вмешательств при данном осложнении язвенной болезни.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич



Похожие статьи
  • 15.02.2013 25670 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22847 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20840 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия