Ятрогенные осложнения в гастродуоденальной хирургии

22 Января в 16:51 2266 0


При резекции желудка по поводу ЯБ могут наблюдаться такие редкие, но тяжелые «ятрогенные» осложнения, как интраоперационное повреждение фатерова сосочка, пересечение желчных и панкреатических протоков, требующих повторного чревосечения для восстановления их проходимости. С учетом этой опасности, производя резекцию желудка, следует иметь в виду, что фатеров сосочек может находиться на расстоянии 6—12 см от привратника. Следовательно, в случае его близкого расположения к привратнику при отсутствии опыта у хирурга выделение ДПК может закончиться тяжелым осложнением.

Летальность после повторных операций по поводу повреждения фатерова сосочка, желчного и панкреатического протоков составляет 26,7% (В.Н. Чернышев и соавт, 1988). Больные при этом осложнении умирают от перитонита, кровотечения и обменных нарушений. Повреждение внепеченочных желчных протоков наблюдается в 0,44-1 % случаев (Е.В. Смирнов, 1977; В.П. Спивак и соавт., 1986). ОЖП может повреждаться изолированно или в сочетании с повреждением главного панкреатического протока. Причина повреждения внепеченочных желчных протоков — обширные воспалительные процессы печеночно-двенадцатиперстной связки при ЯБ ДПК, ведущие к значительным изменениям топографических взаимоотношений этой области, к смещению ДПК на необычное место или изменению их объема и формы, а также опухолевый инфильтрат этой зоны.

Стремясь обязательно удалить язву, расположенную в Рубцовых тканях, хирург может повредить любой близлежащий орган, в частности вне печеночные желчные пути и проток ПЖ (В.Л. Жмур, 1969; Б.П. Ладнюк и соавт., 1988). В таких ситуациях повреждение желчных путей и панкреатических протоков возможно и при выполнении операции самыми опытными хирургами, если они настойчиво добиваются удаления язвы (Withaut et al., 1970). При этом не исключается возможность сдавливания или прошивания протока в момент наложения швов культи ДПК.

Могут иметь место как полное пересечение протоков, так и частичное их повреждение. Желчные и панкреатические протоки повреждаются, как правило, случайно. Исключение составляет операция при ЯБ ДПК, осложнившейся холедоходуоденальным свищом. Хирург в этом случае заранее предполагает опасность повреждения ОЖП. В большинстве случаев подобное осложнение операции допускают неопытные хирурги, хотя и высокая квалификация оператора не гарантирует от совершения данной ошибки.

Выделяют несколько причин случайных повреждений желчных и панкреатических протоков (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985):

1. Повреждение возникает во время мобилизации ДПК, при трудиоудалимых язвах, когда топографоанатомические взаимоотношения холедоха и ДПК резко изменяются из-за мощных рубцовых процессов и инфильтрации окружающих язву тканей. Чаще (3,5-7,2 % случаев) это бывает при низких луковичных или постбульбарных язвах ДПК, пенетрирующих в гепатодуоденальную связку (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985).
2. При ненормальном расположении протоков по отошению к ДПК.
3. Повреждение наносятся инструментами при остановке кровотечения в зоне гепатодуоденальной связки.
4. При ошибочном применении технического приема, когда вначале ДПК мобилизуется ниже язвы, пересекается и обрабатывается ее культя, а ДПК мобилизируется в направлении к привратнику.
5. При неконтролируемом наложении кисетного шва на культю ДПК с вовлечением в него ОЖП.

Описаны также редкие случаи повреждения ОЖП подтянутого кверху при мобилизации привратника и отрыва БДС в результате грубых манипуляций при мобилизации ДПК.

Повреждение протоков может происходить и в результате пенетрации дуоденальной язвы в ОЖП. К сожалению, почти невозможно до операции предупредить подобное осложнение. Однако большая глубина низко расположенной на задней стенке ДПК язвенной «ниши» должна настораживать в отношении повреждения протоков во время хирургического вмешательства.

Повреждение желчных и панкреатического протоков должно быть диагностировано и ликвидировано во время операции. Поэтому при любом подозрении на повреждение ОЖП во время резекции желудка можно проводить ряд диагностических приемов — контроль поступления желчи в ДПК путем сдавления и опорожнения ЖП, пункция ОЖП с введением красящих веществ, введение через фатеров сосочек зонда в ОЖП, субоперационная холангиография.

При недиагностировании этого осложнения во время операции очень быстро развивается желчный перитонит, требующий РЛ. РЛ по поводу перитонита, развивающегося вследствие травмы желчного и панкреатического протоков на 2-3-е сутки после операции, малоэффективна и сопровождается высокой летальностью. Иногда повреждения холедоха во время операции могут быть без вскрытия просвета при перевязке его лигатурой. Это осложнение проявляется в раннем послеоперационном периоде желтухой, к которой в дальнейшем присоединяются симптомы холангита, холецистита, абсцедирования печени с развитием ее недостаточности.

Основная мера предупреждения повреждений протоков — бережное отношение к тканям печеночно-двенадцатиперстной связки. В целях предупреждения этого осложнения следует применять обильную инфильтрацию последних раствором новокаина вдоль стенки кишки. В области печеночно-двенадцатиперстной связки не следует накладывать зажимы и лигатуры на пучки соединительной ткани, не убедившись предварительно в том, что они не содержат протоков. При низко расположенных язвах и наличии обширных рубцов в области ДПК лучше отказаться от радикального вмешательства и произвести резекцию желудка на выключение язвы (Б.П. Ладнюк и соавт, 1988).

Выбор метода хирургической коррекции при повреждении ОЖП зависит от причины н степени повреждения (полное или частичное) и характера (изолированное или в сочетании с повреждением панкреатического протока) стенки холедоха. Лечение частичных повреждений протока заключается в ушивании в поперечном направлении стенки холедоха. Если ушивание дефекта ОЖП резко сужает его просвет с угрозой стенозирования, считается целесообразным рану стенки протока ушивать на «скрытом» дренаже. Последний выводится в ДПК через БДС. Операция заканчивается подведением дренажной трубки к месту ушивания протока через контрапертуру в правом подреберье.



Анастомозирование стенок протоков конец в конец на скрытом полихлорвиниловом дренаже производиться и при полном пересечении ОЖП. Проходимость последнего восстанавливается отдельными атравматическими узловыми швами. При таком повреждении холедоха производят и другие операции, например наложение холецисто-энтероанастомозов после предварительного лигирования обоих концов пересеченного протока, лигирования дистального отрезка протока и анастомозирования центрального с начальными петлями ТК.

Кроме частичного и полного пересечения внепеченочных желчных путей, во время резекции желудка может произойти их прошивание. Сужение и полная непроходимость протоков при этом выявляются в первые дни послеоперационного периода. Оно проявляется желтухой и другими признаками острой обтурации желчных путей. При сочетанном пересечении ОЖП и протока ПЖ простым и надежным методом восстановления их проходимости считается наложение соустья между тканями головки ПЖ и ДПК с таким расчетом, чтобы отверстия пересеченных протоков открывались в просвет ДПК (Б.П. Ладнюк и соавт., 1988).

При грубых рубцовых изменениях стенки ОЖП ушивание его конца в конец неприемлемо из-за реальной опасности НШ. В подобных случаях более надежным считается временное или постоянное желчеотведение. С этой целью желчные протоки либо дренируются наружу, либо ЖП или холедох анастомозируется с культей ДПК или с ТК с перевязкой дистального конца пересеченного холедоха. Холецистоанастомоз или холедохоэнтероанастомоз (ХЭА) выполняются, как правило, на выключенной по Ру или по Брауну петле ТК.

При наличии перитонита, вызванного повреждением желчных протоков, повторное оперативное вмешательство ограничивается наружным дренированием желчных путей и адекватным дренированием брюшной полости. Реконструктивная операция выполняется после ликвидации перитонита. Желчеотведение в желудок путем наложения холецистоанастомоза или ХЭА считается нецелесообразным ввиду опасности развития послеоперационного рефлюкса желчи в желудок, восходящего холангита, холецистита (О.Ю. Кушнеренко, Г.Н. Суетин, 1985).

При пересечении ОЖП наиболее оптимальная операция — пересадка его в культю ДПК на «скрытых» дренажах. Применяются такие комбинированные операции, при которых проток ПЖ погружается в культю ДПК или петлю ТК и накладывается один из вариантов желчевыводяших анастомозов. Для профилактики НШ холедоха производят декомпрессию культи ДПК путем рассечения связки Трейтца и проведения назогастрального зонда в приводящую петлю.

Одним из наиболее часто встречающихся и опасных видов интраоперационных повреждений органов брюшной полости — повреждение селезенки. По данным литературы (B.C. Помелов и соавт., 1982; В.П. Спивак и соавт., 1986; В.Н. Чернышев и соавт., 1986), при резекции желудка повреждение этого органа отмечается в 0,6-2 % случаев. Повреждению селезенки чаше всего способствуют неосторожные действия хирурга и ассистента в момент тракации желудка при мобилизации по его большой кривизне или при контроле гемостаза, перисплените.

Во избежание этого осложнения мобилизацию по большой кривизне желудка следует проводить особенно тщательно, с перевязкой левой желудочно-сальниковой артерии и двух-трех коротких ветвей, чтобы избежать тракции селезенки во время манипуляций.

Локализация, размеры повреждения бывают различны: от надрыва капсулы в области полюсов и тела до повреждения сосудов в области ворот паренхимы органа.

Тактика хирурга при повреждении селезенки заключается в немедленной остановке кровотечения при возможности сохранения органа. При безуспешности применения гемостатических мероприятий и невозможности добиваться надежного гемостаза производится спленэктомия. Спленэктомия требуется лишь при повреждении ворот селезенки, поскольку перевязка сегментарного сосуда с тампонадой сальником в таких случаях обычно не приводит к остановке кровотечения. При небольших клиновидных надрывах ткани селезенки в области нижнего края ворот можно попытаться остановить кровотечение прошиванием сегментарного сосуда и тампонадой сальником с прошиванием селезенки.

При повторных отрывах ткани диафрагмальной поверхности селезенки с успехом может быть применена электроагуляция места повреждения слабым током, причем эта методика может быть использована в любом хирургическом отделении, где имеется электронож (О.Н. Николаев и соавт., 1970; N.Angefescu, 1985).

Нередко наблюдается и интраоперационное повреждение пищевода. Если повреждение пищевода ранее чаше всего наблюдалось при диагностической и лечебной эндоскопии или бужировании при стриктуре, то с внедрением органосохраняющих операций в литературе стали появляться сообщения об интраоперационном его повреждении в 0,5-0,9% случаев (В.С. Помелов и соавт, 1982; А.П. Спивак и соавт, 1986; В.Н. Чернышев и соавт, 1986).

При повреждении пищевода применяется первичный шов узловыми швами из тонкого кетгута с последующим укрытием их дном желудка и фундопликации типа Ниссена. Операцию заканчивают широким дренированием поддиафрагмального пространства с проведением тонкого зонда в кишку для питания. При своевременном ее обнаружении и тщательном зашивании раны можно избежать летального исхода (В.П. Спивак. 1986).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25760 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22936 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20887 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия