Варианты хирургической тактики в лечении язвенной болезни

09 Октября в 11:51 1158 0


Все варианты хирургической тактики, применяемые в открытой хирургии, используются при лапароскопических операциях (рис. 1). Выполняются полное пересечение обоих стволов блуждающих нервов, пересечение заднего ствола и передняя серозомиотомия или передняя высокоселективная ваготомия, двусторонняя высокоселективная ваготомия и расширенная высокоселективная ваготомия. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Лапароскопическим методом можно выполнить двустороннюю полную ваготомию в сочетании с растяжением привратника, или дренированием, или антрэктомией, но все эти варианты имеют много подтвержденных недостатков и отличаются большим количеством осложнений. Есть сообщения о небольшом числе случаев замедленного опорожнения желудка после лапароскопической полной ваготомии, когда пациенты нуждались в послеоперационном эндоскопическом расширении привратника с помощью баллонного дилататора. 

Большинство хирургов-лапароскопистов держат в резерве метод трансторакальной стволовой ваготомии для пациентов без признаков обструкции выхода из желудка, имеющих высокую степень операционного риска, а также для пациентов с рецидивирующей язвой после предшествующей ваготомии. 

Вторым вариантом является задняя стволовая и передняя высокоселективная ваготомия. Этот метод был применен раньше задней высокоселективной ваготомии, вследствие большей простоты. Из-за отсутствия в заднем стволе волокон блуждающего нерва, достигающих привратника, пересечение ствола теоретически не должно замедлять опорожнение желудка, но небольшое число подобных случаев все же отмечено. Вследствие пересечения нервных волокон заднего ствола, идущих в чревную ветвь и иннервирующих тонкий кишечник, велика вероятность возникновения диареи. Случаи рецидивирования язвы при таком варианте операции также чаще, чем при расширенной высокоселективной ваготомии, вероятно вследствие недостаточности длины участка пищевода, на котором он освобождается от волокон блуждающего нерва.


Предпринимались попытки выполнения ускоренных вариантов передней высокоселективной ваготомии — передней серозомиотомии и передней линейной гастрэктомии. Первый вариант состоял в линейном рассечении электрокаутером стенки желудка до подслизистого слоя, при котором пересекались ветви переднего ствола блуждающего нерва. При втором варианте пересекался этот же кран желудка, но уже путем многократного наложения линейного скобочника. Обоим вариантам присущи угроза перфорации и несостоятельности стенки желудка. 

Наиболее точной, но и технически сложной и длительной операцией является трансабдоминальная расширенная передняя и задняя высокоселективная ваготомия, которая позволяет сохранить задние чревные и антральные ветви. В ходе операции левая желудочная артерия полностью отделяется от малой кривизны, что ведет к ее деваскуляризации в большей степени, чем при задней стволовой ваготомии, но опасная некротизация при этом возникает редко (0.2%). 

Для расслабления пилорического отдела не обязательно сохранять его задние ветви, но для сохранения моторики антрального отдела и опорожнения желудка важно сохранить все соответствующие нервные волокна, а не только их половину. В руках опытного хирурга эта операция дает хороший результат при малом количестве побочных эффектов. Можно дополнительно пересекать волокна блуждающего нерва с противоположной стороны (расширенная высокоселективная ваготомия), что еще более уменьшает частоту рецидивов язвы. 

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия