Рефлюкс-гастрит и рефлюкс-эзофагит после операций по поводу язвенной болезни

22 Января в 20:35 3368 0


Этот синдром развивается у больных после операций на желудке, сопровождающихся нарушением или разрушением функций привратника и нижнего пищеводного сфинктера и вследствие постоянного заброса дуоденального содержимого в культю желудка или в пищевод. Рефлюкс-гастрит (РГ) и РЭ обусловлены повреждающим действием желчных кислот, лизолецитина, содержащихся в дуоденальном соке, на СО желудка и пищевода. РГ и РЭ преимущественно развиваются после таких операций, как резекция желудка и гастрэктомия, ваготомия, ваготомия с дренирующей желудок операцией.

Причинами выраженного РГ являются хронические нарушения проходимости механической или функциональной природы, разрушение сфинктерного механизма привратника и создание новых функциональных и анатомических взаимоотношений органов после различных оперативных вмешательств на желудке и ДПК.

Патогенез. Рефлюкс дуоденального или еюнального содержимого в оставшуюся часть желудка после резекции вызывает тяжелое повреждение СО желудка и нижнего отдела пищевода. Хладным повреждающим защитный барьер СО агентом является желчь, особенно в сочетании с соляной кислотой и пепсином. Растворяя слой слизи и вызывая цитолиз поверхностного эпителия, желчные кислоты проникают в СО, способствуя выходу из клеток гистамина. Последняя, действуя на капилляры, повышает их проницаемость.

Появляется отек, кровоизлияния в СО и кровотечения per diapedesin. Под влиянием местной стимуляции холинергических структур интрамуральных нервных сплетений выделяется ацетилхолин. Гистамин и ацетилхолин стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, и в результате изменения СО еще более усугубляются.

Повторные воздействия желчи на СО желудка, особенно в области анастомоза, могут вызывать эрозивный гастрит, а впоследствии привести к атрофическим изменениям СО с кишечной метаплазией.

При развитии атрофического гастрита уменьшается количество париетальных клеток, вырабатывающих внутренний фактор, и при снижении в крови уровня витамина В может развиваться мегамобластическая анемия. При продолжительном рефлюксе желчи в оперированный желудок может развиться опухоль в желудке.

Клиника и диагностика. Клиническая картина РЭ и РГ проявляется характерной триадой симптомов: боль в эпигастральной области, срыгивание и рвота желчью, похудание. Боль постоянная или персистирующая, носит ноющий, жгучий характер и локализуется в эпигастральной области и верхней половине живота, усиливается после приема пищи и не проходит после приема антацидов.

Срыгивание и рвота возникают неожиданно, в любое время суток, иногда даже ночью. Рвота носит нерегулярный характер и облегчения больному не приносит. В рвотных массах присутствует желчь.



Больные часто жалуются на ощущение горечи во рту. Развивается гипо- или ахлоргидрия, железодефицитная анемия, пациенты теряют массу тела.

Диагностика дуоденогастрального рефлюкса и РГ осуществляются методами качественного и количественного характера. К качественным методам относятся визуальный контроль рвотных масс и аспирируемого желудочного содержимого на наличие примеси желчи. Эндоскопическая диагностика основывается на обнаружении желчи в желудке и микроскопической характеристике его СО.

К количественным методам относят РИ, определяющее наличие и степень выраженности РГ, определение концентрации желчных кислот, билирубина в ЖС биохимическими методами, иономанометрические, радиоизотопные и другие методы диагностики рефлюкса. При ГИ СО желудка выявляют картину гастрита, атрофию желез, воспаление. ЭИ и биопсия СО являются основными методами в диагностике желчного РГ и РЭ. При эндоскопии видна желчь в пищеводе, желудке, отмечается гиперемия и отечность СО, эрозии.

Лечение. Проводят консервативное лечение, которое включает диетотерапию и медикаментозные средства: холестирамин (для связывания желчных кислот), антациды, препараты, содержащие гидроксиды магния и алюминия, нейтрализующие и связывающие желчные кислоты, а также препараты, нормализующие моторику желудка и ДПК (метоклопрамид), репаранты, витаминотерапию и др. Для усиления синтеза желудочной слизи назначают карбеноксалон.

Показания к хирургическому лечению щелочного РГ ставятся с осторожностью, учитывая, что у ряда больных может со временем наступить улучшение. При крайней выраженности симптомов, длительной продолжительности заболевания и развитии осложнений (повторяющееся кровотечение, анемия) может возникнуть необходимость в реконструктивной операции. Характер и объем повторного оперативного вмешательства зависят от произведенной ранее операции. Операция направлена на отведение дуоденального содержимого от оперированного желудка.

У больных, ранее перенесших резекцию желудка, это осуществляется с помощью интерпозиции изоперистальтически расположенного тонкокишечного трансплантата между культей ДПК, или, что считается более целесообразным, выполнения ГЭА по Ру (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Рекомендуются реконструктивные операции дополнить СВ (М.И. Кузин, 1987). У больных, перенесших до этого ваготомию с дренирующей желудок операцией, производят с У-образным ГЭА.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25653 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22833 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20831 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия