Рак желудка: тактика хирургического лечения

17 Декабря в 17:51 6766 0


Хирургический метод остается «золотым» стандартом радикального лечения злокачественных опухолей желудочно-кишечного тракта, позволяющим надеяться на полное выздоровление.

Таблица 1. Определение радикальности вмешательства при раке желудка

50.3.3.jpg

Традиционно радикальные операции по поводу рака включали обязательное моноблочное удаление регионарных лимфатических узлов. Впервые такой подход был предложен более 100 лет назад Hoisted при хирургическом лечении рака молочной железы.

С тех пор это положение определяет стратегию онкохирургии в целом и тактику хирургического лечения рака желудочно-кишечного тракта различных локализаций в частности.

Атлас по хирургической анатомии лимфатической системы желудка и прилежащих органов был опубликован в 1936 г. японским исследователем Inoue Y. Однако в клинической практике эти данные нашли применение существенно позже. Впервые концепция агрессивной тактики в хирургии рака желудка была сформулирована американским хирургом Wangesteen O.H.

Анализируя результаты выживаемости в клинике Миннесотского университета в 1930—1940 годы, автор отметил отсутствие пациентов, переживших 5 лет наблюдения после хирургического лечения. Причем наиболее часто заболевание рецидивировало в регионарных лимфатических коллекторах, в зоне операции.

Эти данные послужили стимулом к активизации тактики хирургического лечения с обязательным удалением регионарных лимфатических узлов. Столь агрессивная тактика, проповедуемая автором на протяжении 3 десятилетий, стала основой улучшения отдаленных результатов: 5-летняя выживаемость в клинике возросла до 17%.

Позднее концепция расширенной лимфаденэктомии, как стандартного элемента радикального хирургического лечения рака желудка, широко проповедовалось ведущими хирургами-онкологами из Memorial Sloan Kettering Cancer Center (New-York) — McNeer G., Pack Т., Sunderland D.

Авторы отработали технические аспекты выполнения расширенных вмешательств при раке желудка со стандартным удалением забрюшинных лимфатических узлов чревного ствола и его ветвей.

Понятие превентивной расширенной лимфодиссекции было впервые введено при хирургическом лечении рака желудка для обозначения операций, сопровождавшихся плановым удалением пораженного органа и зон регионарного метастазирования. На сегодняшний день в литературе широко применяются два термина, отражающие характер выполняемых вмешательств с учетом лимфатической системы желудка.

Следует акцентировать внимание, что термин «лимфодиссекция», являясь более емким, нежели термин «лимфаденэктомия», включает моноблочное удаление не только лимфатических узлов, но и всего лимфатического аппарата (лимфатических сосудов с окружающей жировой клетчаткой) в пределах фасциальных футляров.

Именно это положение, обоснованное временем и опытом, является теоретической предпосылкой возможности выполнения радикальной операции при раке желудка путем удаления первичного очага с зонами возможного регионарного лимфогенного метастазирования.

Причем первое положение — улучшение локального контроля со снижением возможности местного рецидива — также заключает в себе и другую предпосылку: возможность определения распространенности процесса.

В литературе опубликованы результаты нескольких проспективных рандомизированных исследований, позволяющих полноценно оценить значимость расширенного объема лимфодиссекции в хирургическом лечении рака желудка.

Поэтому большинство хирургов-онкологов в практической работе ориентируются на характеристики рака желудка — раннее лимфогенное метастазирование с высокой частотой поражения регионарных лимфатических узлов уже при прорастании подслизистого слоя — более 15%, собственный опыт и традиции отечественных хирургов-онкологов, а также опыт ведущих клиник мира.

Концепция превентивного моноблочного удаления зон регионарного метастазирования вместе с первичным очагом при раке желудка связана с именем японского хирурга Jinnai (1962), который на основании своих результатов рассматривал такой объем вмешательства как радикальный.

С этого момента расширенная радикальная лимфодиссекция как обязательный интегрированный этап операции стала общепризнанной доктриной хирургического лечения рака желудка в Японии.

В настоящее время, на основании работ Japanese Gastric Cancer Association (JGCA, 1998), детально описаны 16 групп регионарных лимфатических узлов (рис. 1), формирующих три последовательные (не в истинном понимании последовательности) этапа метастазирования от различных отделов желудка — с N1 до N3:

• Первый этап
: перигастральные лимфоколлекторы, расположенные в связочном аппарате желудка (№№ 1—6),

• Второй этап
: забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола (лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии (№ 7), общей печеночной артерии (№ 8 а + р), чревного ствола (№ 9), в воротах селезенки (№ 10), по ходу селезеночной артерии (№ 11 р + d)).

• Третий этап
: лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№ 12 а + р + b), ретропанкреатодуоденальные (№ 13), лимфатические узлы по ходу верхней брыжеечной артерии (№ 14 а + v), в корне брыжейки поперечноободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№ 15), парааортальные лимфоузлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№ 16 a1—а2, b1—b2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Следует отметить, что для различных локализаций первичной опухоли в желудке лимфатические узлы, даже в пределах одной группы, могут относиться к различным этапам метастазирования, что определяется эмпирически, на основании исследования отдаленных результатов хирургического лечения.


50.3.jpg

Рис. 1. Схема регионарных лимфатических узлов желудка (Japanese Gastric Cancer Association, 1998)

На основании классификации и с учетом исследований по результатам выживаемости вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривается как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфоузлов N3 — как распространенность, соответствующая четвертой стадии заболевания.

Различные варианты лимфодиссекции нашли свое отражение в классификации объема вмешательства. Согласно этой классификации вариант лимфодиссекции классифицируется на основании последнего удаляемого этапа метастазирования (табл. 2).

Таблица 2
. Тип хирургического вмешательства


50.4.4.jpg

На сегодняшний день данная классификация степени радикальности выполняемой лимфодиссекции применима лишь для японских и нескольких специализированных европейских и американских клиник, так как в большинстве публикаций лимфодиссекция D2 уже рассматривается как расширенная.

Впервые сравнительный анализ результатов расширения объема лимфодиссекции на ретроспективном материале был выполнен Mine с соавт. (1970): авторы исследования отметили улучшение отдаленных результатов при выполнении расширенной лимфодиссекции, особенно при выявлении лимфогенных метастазов — 21% после лимфодиссекции D2—D3 против 10% после ограниченной диссекции D0—D1.

В подобном исследовании, выполненном Y. Kodama с соавторами (1981) десятилетием позднее, авторы также отмечают улучшение отдаленных результатов при сравнении расширенных операций D2—D3 со стандартным (ограниченным) объемом лимфодиссекции D0—D1 (табл. 5).

По данным одного из ведущих специалистов по вопросам расширенной лимфодиссекции профессора Keiichi Maruyama (1993), к началу 1990-х годов отработка методологических приемов выполнения расширенной лимфодиссекции позволила значительно улучшить отдаленные результаты лечения. Несмотря на расширение объема вмешательства и увеличение резектабельности до 95%, отмечено стабильное снижение послеоперационной летальности до 0,4%.

На Ежегодном конгрессе JRSGC в 1992 году были проанализированы отдаленные результаты лечения более 61 тысячи больных раком желудка, получавших хирургическое лечение в 98 институтах страны (Sawai К. etal., 1994). Отдаленные результаты проанализированы по стадиям заболевания.

Анализ результатов продемонстрировал, что:

• при I стадии без метастазов в лимфатические узлы наиболее хорошие результаты отмечены в группе стандартных D2 и расширенных D3 радикальных гастрэктомий (соответственно по 92,4%), однако также возможно выполнение радикальной резекции (88,1%). При выполнении стандартной гастрэктомий D1 отмечена наиболее низкая 5-летняя выживаемость — 74,0%;

• при II стадии достоверно лучшие результаты 5-летней выживаемости отмечены при выполнении стандартной и расширенной радикальной лимфодиссекции (соответственно 76,8 и 75,9%), чем при выполнении стандартной гастрэктомий (52,5 и 66,1% соответственно);

• при III стадии более чем двукратное достоверное улучшение 5-летней выживаемости отмечено после стандартных и расширенных радикальных операций (45,7 и 47,7% соответственно), чем после стандартных вмешательств (24,6%);

• при III стадии наиболее хорошие отдаленные результаты отмечены после выполнения расширенных радикальных гастрэктомий D3 (РРГ).

По данным Sawai К. и соавт. (1994), 5-летняя выживаемость после выполнения РРГ при метастазах в N2 составляет 41,8%, что значительно лучше, чем при выполнении СРГ 21,2% (разница статистически достоверна: р < 0,05).

С учетом накопленного опыта ведущих клиник, занимающихся проблемой хирургического лечения рака желудка, в плане значительного улучшения отдаленных результатов лечения при удовлетворительных непосредственных результатах в Японии объем лимфодиссекции D2 считается стандартным.

Несмотря на значительные успехи развития хирургического лечения рака желудка в Японии, европейские и американские хирургические школы к началу 1990-х годов находились лишь на этапе отработки идеологии и методологии расширенных операций.

Однако последовательность в работах японских исследователей, отсутствие достоверного улучшения отдаленных результатов при использовании различных вариантов комбинированного лечения с неоадъювантной и адъювантной химиотерапией явились промоторами для активизации хирургической тактики лечения рака желудка.

Результаты рандомизированных исследований Dent D.M. и соавт. (1988), а также Robertson S.C. и соавт. (1994) из-за маленьких сравнительных групп пациентов, высокой частоты непосредственных осложнений и летальности, а также некоторых статистических неточностей не могут претендовать на достоверность выполненного анализа.

Так, по данным Robertson, в группе расширенных операций в 50% случаев выявлен поддиафрагмальный абсцесс в ложе удаленной селезенки, у 10% выявлена несостоятельность пищеводных соустий. Послеоперационные осложнения потребовали в 20% выполнения экстренных релапаротомий.

На наш взгляд, в обоих исследованиях некорректно определены показания для выполнения расширенных операций, а количество удаленных лимфатических узлов по группам не совсем соответствует критериям расширенной лимфодиссекции.

Таблица 3
. Анализ 5-летней выживаемости в зависимости от объема лимфодиссекции

50.5.5.jpg

На II Международном конгрессе по раку желудка (Munich, Germany, 1997) были опубликованы результаты проспективного рандомизированного многоцентрового исследования, проведенного Голландской группой по изучению рака желудка (Bonenkamp J.J. et al., 1997).

Целью исследования был сравнительный анализ стандартных DO—D1 и расширенных D2 операций по непосредственным и отдаленным результатам. Исследование включало репрезентативную выборку 711 пациентов — 380 выполнены стандартные, а 331 расширенные вмешательства.

Статистический анализ материалов исследования показал, что расширенные операции сопровождаются значительным увеличением непосредственных осложнений (43% против 25%) и летальности (10% против 4%). Анализ 3-летних результатов не продемонстрировал увеличения выживаемости в группе расширенных операций — 60% D1 против 55% D2.

Подробный анализ материалов рандомизированного исследования Голландской группы по изучению рака желудка был представлен на III Международном конгрессе по раку желудка (Seoul, Korea, 1999) в обзорной лекции, сделанной руководителем отделения абдоминальной онкологии Национального института рака (Tokyo, Japan) профессором Mitsuru Sasako (1999) (он являлся суправизором исследований Голландской группы).

По мнению М. Sasako, основными недостатками представленных исследований, несмотря на очень хорошую организацию и подробный статистический анализ, не позволяющими рассматривать данные исследования как достоверные, являются:

• Большое количество участвующих в исследовании клиник (многоцентровое исследование), что обуславливает большое количество участвующих в протоколе хирургов и, как следствие, снижение индивидуального опыта каждого отдельного хирурга (по данным автора, некоторые хирурги выполняли не более 5 расширенных операций в год, что является неадекватным).

• Отсутствие индивидуальной специализации некоторых хирургов, участвующих в протоколе, по проблеме расширенных операций при раке желудка. Этот фактор несет в себе несколько негативных последствий и в первую очередь, ухудшение непосредственных результатов за счет увеличения хирургических осложнений, частоты повторных операций и летальности в группах расширенных операций.

Во многом это обусловлено отсутствием стандартизации выполняемых вмешательств. Так, в качестве одного из отрицательных факторов М. Sasako приводил такую деталь, как использование сшивающих аппаратов во всех случаях формирования пищеводных анастомозов, несмотря на индивидуальные особенности. Это обусловлено отсутствием опыта формирования ручного шва пищеводного соустья.

• Снижение истинной радикальности вмешательств в связи со снижением количества удаляемых лимфоколлекторов и, как следствие, повышение вероятности оставления метастатически измененных узлов и ранний рецидив заболевания. По данным Bunt A.M.G. и соавт. (1995, 1996), в Голландском протоколе среднее количество удаляемых при расширенных вмешательствах лимфоколлекторов первого этапа метастазирования (N1) составляло 13, а второго этапа (N2) 11 узлов.

В противоположность этому количеству суправизирующим хирургом (Sasako M.) при расширенных операциях в среднем удалялось 35 узлов первого (N1) и 25 узлов второго (N2) этапов метастазирования.

• Отсутствие в некоторых вмешательствах стандартизации выполняемой процедуры: так, не у всех больных с экстирпациями желудка выполнялась спленэктомия, что можно рассматривать либо как некоторое отступление от японской методологии расширенной гастрэктомии D2, либо как включение в эту группу органосохраняющих расширенных операций D2.

В первом случае такое отступление неизбежно может отразиться на отдаленных результатах лечения, а во втором случае повлияет на статистический анализ в результате объединения пациентов различных групп.

Последнее положение об отсутствии гомогенности в анализируемых группах в Голландском протоколе косвенно подтверждается последующими данными о выживаемости, опубликованными вначале на III (Seoul, Korea, 1999), а затем и на IV (New-York, USA, 2001) Международных конгрессах по раку желудка.

Так, по материалам Hartgrink H. (2001), основанных на материалах Голландского протокола, отмечается улучшение отдаленных результатов лечения в группе с D2 лимфодиссекцией при наличии метастазов в лимфоколлекторы первого этапа метастазирования (N1), т.е. при II и IIIа стадиях.

Причем достоверно лучшие отдаленные результаты лечения были получены в группе пациентов с сохранением поджелудочной железы и селезенки, т.е. при выполнении органосохранных вмешательств с лимфодиссекцией D2.

Таким образом становится очевидным, что отсутствие улучшения отдаленных результатов в группе расширенных операций во многом объясняется небольшим опытом, а также техническими и тактическими упущениями.

На IV Международном конгрессе по раку желудка (New-York, USA, 2001) на Консенсусной конференции, посвященной проблеме расширенной лимфодиссекции при хирургическом лечении рака желудка, большинство участников отмечало улучшение результатов за счет снижения частоты локорегионарного рецидива заболевания и увеличения пятилетней выживаемости.



В заключение председатель Консенсусной конференции профессор Brennan M.F. (президент конгресса) отметил, что при отработке методики в специализированных центрах непосредственные результаты сопоставимы с результатами стандартных вмешательств, а отдаленные результаты приближаются к данным Японской ассоциации по раку желудка (JGCA).

С учетом накопленного опыта лимфодиссекция D2 является достаточно безопасной процедурой и должна стать обязательным элементом хирургического лечения рака желудка.

Выбор метода резекции.

При выборе объема планируемого вмешательства необходимо четко ответить на основные вопросы, отражающие тактику лечения у каждого конкретного пациента.

• Является ли хирургическое лечение у данного пациента радикальным?

• Сопоставима ли операционная травма с индивидуальными функциональными возможностями данного пациента?

• Какова возможность послеоперационной реабилитации с удовлетворительным сохранением функции (прием пищи естественным путем, кратность и количество пищи, динамика массы тела)?

• На сегодняшний день наиболее онкологически обусловленным является выполнение расширенного радикального вмешательства с последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта наиболее функциональным способом. Именно этим принципом необходимо руководствоваться при выборе всех составляющих.

• Хирургический доступ с учетом его травматичности, а также характеристик возможности полноценного выполнения резекционного и реконструктивного этапов.

• Объем резекции с учетом распространенности процесса по органу и объема удаляемых тканей.

• Метод последующей реконструкции, который определяет послеоперационное восстановление энтерального питания, а также возможность выполнения повторной операции в случае местного рецидива.

Эта цель может быть достигнута при адекватном предоперационном обследовании пациента с учетом всех доступных методов с целью проведения клинического стадирования распространенности. Этот компонент лечебного процесса возможен лишь в условиях клиник, имеющих узкоспециализированные диагностические подразделения.

Основной целью радикального вмешательства при раке желудка является полное удаление опухоли с учетом возможных местных (интрамуральных) и лимфогенных путей распространения опухолевых клеток.

Этот принцип является основным при выборе объема хирургического вмешательства, как с учетом интрамуральной распространенности, так и строения экстраоргенной лимфатической системы.

Выбор объема удаления желудка.

С учетом исследований, проведенных в рамках программы JGCA, по путям интрамурального и лимфогенного распространения рака желудка было показано, что при экзофитных локализованных формах роста опухоли желудка (Borrmann-I, II) с целью достижения достоверной радикальности необходимо отступать от края опухоли минимум на 3 см в проксимальном направлении.

В то же время при инфильтративных формах роста опухоли (Воrrmаnn-III, IV) необходимо отступать от определяемой границы минимум на 5 см в проксимальном направлении. В настоящее время такой подход считается допустимым в хирургии рака желудка в Японии.

Однако даже при возможности рентгенологической, визуальной и пальпаторной оценки проксимальной границы опухоли уровень резекции не должен определятся механистически, исходя из возможности достижения «адекватной» границы.

Помимо сохранения функциональности также необходимо учитывать радикальность вмешательства, которая определяется не только уровнем резекции органа, но и путями распространения опухолевых клеток.

Поэтому в РОНЦ РАМН показанием к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка является локальный неинфильтративный тип опухоли (Воrrmann I, II), локализованный в антральном отделе желудка, без перехода на угол желудка (который рассматривается как нижняя треть тела).

Во всех случаях инфильтративных опухолей, а также при локализованных экзофитных опухолях с переходом на тело желудка обязательным является выполнение гастрэктомии «de principle». Это положение является косвенным отражением частоты выполнения гастрэктомий при хирургическом лечении рака желудка.

Действительно, если учесть, что опухоли тела и проксимального отдела желудка составляют несколько менее 60%, а среди опухолей дистальной трети более половины являются эндофитными и около 10% переходят на угол желудка, то становится понятным, что при лечении рака желудка более 80% должна составлять гастрэктомия.

Другим не менее важным фактором, нежели интрамуральная распространенность опухолевого процесса, является лимфогенная распространенность, то есть вовлечение регионарных лимфоколлекторов.

Наличие пальпаторно определяемых при ревизии метастатических узлов в связочном аппарате желудка, особенно в паракардиальной области справа и слева при опухолях антрального отдела, даже с учетом небольшого размера экзофитной неинфильтративной опухоли, должно склонять чашу весов в пользу выполнения гастрэктомий.

Другим определяющим фактором является наличие явных метастазов в бассейне по ходу селезеночной артерии (№ 11), а также в воротах селезенки (№ 10).

И если при выполнении расширенной гастрэктомий на сегодняшний день стандартным является выполнение комбинированной спленэктомии, то массивное поражение цепочки лимфоузлов по ходу селезеночной артерии (часто сопровождаемое перинодальным ростом опухолевой ткани с вовлечением селезеночной артерии) является показанием к выполнению комбинированной резекции поджелудочной железы различного объема, вплоть до субтотальной резекции 95% паренхимы.

Как указывалось выше, выбор объема хирургического вмешательства зависит от нескольких взаимосвязанных факторов: характер и форма роста первичной опухоли, включая наличие подслизистой инфильтрации, переход на дистальную треть тела желудка, распространенность лимфогенного метастазирования.

Несмотря на кажущуюся простоту алгоритма оценки данных о распространенности, каждый из них заключает в себе несколько вариантов, от сочетания которых зависит выбор тактики. Недооценка какого-либо из факторов распространенности приведет к выбору неадекватного объема оперативного вмешательства.

Так, на сегодняшний день в большинстве лечебных учреждений при раке дистальной трети желудка чаще всего выполняется дистальная субтотальная резекция желудка. Несмотря на то что данный объем оперативного вмешательства является более функциональным, нежели гастрэктомия, он имеет строгие показания и не должен применяться в ущерб онкологической радикальности.

Показаниями к выполнению дистальной субтотальной резекции желудка являются:


• экзофитные формы роста опухоли, без рентгенологических и эндоскопических признаков инфильтративного роста;
• отсутствие перехода на угол желудка (нижняя треть тела);
• отсутствие массивного выхода процесса на серозную оболочку желудка;
• отсутствие мультицентрических очагов опухолевого роста в желудке;
• отсутствие интраоперационно выявляемых метастатических лимфатических узлов в паракардиальной области, забрюшинном пространстве, особенно по ходу селезеночной артерии, в области чревного ствола, а также в воротах селезенки.

Во всех остальных случаях, с точки зрения онкологической адекватности, необходимо выполнять гастрэктомию с лимфодиссекцией D2.

В онкохирургии радикальной субтотальной резекцией желудка может считаться лишь удаление 4/5 желудочной стенки с удалением всей малой кривизны до уровня пищеводно-желудочного перехода.

Тот же алгоритм определения допустимости выполнения более функциональных резекций желудка необходимо использовать при раках проксимального отдела. Однако при этом необходимо принимать во внимание тот факт, что опухоли данной локализации чаще, чем рак тела и антрального отдела желудка, характеризуются экзофитной формой роста.

Поэтому лишь этот фактор не следует рассматривать как определяющий при выборе объема резекции. Более важными с прогностической точки зрения являются: наибольший размер опухоли, выход процесса на серозную оболочку, наличие лимфогенных метастазов.

Исследования рака проксимального отдела желудка, проведенные в Национальном институте рака (Токио), показали, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь у пациентов при небольших размерах опухоли, до 4 см в наибольшем измерении, локализующихся в проксимальном отделе без распространения на верхнюю треть тела желудка.

Причем обязательным является резекция неизмененной визуально и пальпаторно стенки желудка на 2 см дистальнее определяемой границы опухоли при поверхностностелящемся характере роста, на 3 см при экзофитном и на 5 и более сантиметров при эндофитном и смешанном типах роста.

Эти границы являются допустимыми при выполнении радикальной операции. Крайне важным прогностическим фактором является выход процесса на серозную оболочку желудка.

Исследования, проведенные японскими авторами, а также опыт работы торакоабдоминального отделения РОНЦ РАМН (Германов А.Б., 1998) позволяют с высокой степенью достоверности отметить, что при выходе процесса на серозную оболочку желудка необходимым минимальным объемом операции является комбинированная гастрэктомия со спленэктомией с обязательным выполнением лимфодиссекции D2.

Другим фактором, определяющим противопоказание к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра-и субпилорические. Эти группы лимфоколлекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования, и, следовательно, они подлежат удалению.

Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии с моноблочным удалением всего связочного аппарата желудка.

Резюмируя вышеизложенные положения, можно отметить, что проксимальная субтотальная резекция желудка может быть выполнена лишь при небольшой опухоли, менее 4 см, локализующейся в проксимальном отделе желудка, без выхода процесса на серозную оболочку и при отсутствии данных о метастатическом поражении лимфатических узлов правых отделов большой кривизны, а также супра- и субпилорических. Во всех остальных случаях необходимо выполнять расширенную комбинированную гастрэктомию.

В случаях распространенного опухолевого процесса при выполнении заведомо паллиативного вмешательства с функциональных позиций более оправданным следует считать выполнение проксимальной резекции желудка как более щадящей.

Методы реконструкции после гастрэктомии.

В настоящее время крайне актуальным, наряду с отработкой вариантов расширенных вмешательств, является разработка физиологических методов восстановления непрерывности кишечной трубки, ведь при планировании радикального вмешательства и, следовательно, улучшения отдаленных результатов лечения именно фактор функциональной адаптации будет играть ключевую роль.

В настоящее время, после длительного этапа отработки, в клинической практике широко используются три основные методики реконструкции после гастрэктомии (рис. 2).

1. Петлевая пластика, зачастую сочетающаяся с формированием кишечного резервуара (типа Hunt-Lawrence-Rodino).

2. Формирование эзофаго-энтероанастомоза на отключенной петле по методу Ру (Roux-en-Y reconstruction).

3. Включение в пищеварительный тракт сегментов тонкой или толстой кишки (интерпозиция) на сосудистой ножке, с восстановлением естественного пассажа пище по двенадцатиперстной кишке либо с созданием тонкокишечного резервуара.

Выбор метода пластической реконструкции зависит от нескольких факторов, и в первую очередь от радикальности выполненного вмешательства, а также от индивидуальных особенностей строения брыжейки у каждого пациента и зачастую от личных пристрастий каждого хирурга.

Основными положениями, которым необходимо следовать, являются возможность наиболее физиологического восстановления кишечного тракта либо минимизация такого фактора, как рефлюкс-эзофагит. Однако эти факторы не могут приниматься во внимание в ущерб безопасности пациента.

На основании опыта работы торакоабдоминального отделения мы предлагаем следующие варианты постгастрэктомической пластики.

При соблюдении всех признаков радикальности, то есть резекции адекватного объема тканей характеру опухоли (с учетом опухолевого роста), и отсутствии признаков диссеминации возможно выполнение реконструкции с интерпозицией сегментов кишки на ножке с включением двенадцатиперстной кишки либо формирование тонкокишечных резервуаров.

При выполнении условно-радикальной операции с учетом распространенности заболевания возможно выполнение реконструкции по Ру либо выполнение петлевой пластики.

50.4.jpg

Рис. 2. Методы реконструкции после гастрэктомии

При выполнении паллиативного вмешательства единственно оправданным с точки зрения безопасности и прогнозируемого периода жизни является выполнение петлевой впередиободочной пластики.

На основании опыта хирургического лечения рака желудка и анализа непосредственных и отдаленных результатов можно констатировать, что:

• рак желудка характеризуется ранним лимфогенным метастазированием в регионарные лимфатические узлы уже при прорастании опухоли в подслизистый слой, появлением прыгающих метастазов в лимфатические коллекторы 2-х и 3-х этапов метастазирования;

• достоверное стадирование распространенности процесса возможно лишь при выполнении лимфодиссекции 02 (минимально допустимый объем диссекции) с обязательным исследованием удаленного препарата на основании схемы этапности лимфогенного метастазирования различных отделов желудка;

• отработка элементов расширенных операций, а также оптимизация ведения послеоперационного периода позволяют значительно снизить послеоперационные осложнения и летальность в группе расширенных операций;

• увеличение объема хирургического вмешательства за счет расширения границ выполняемой диссекции позволяет улучшить отдаленные результаты, преимущественно за счет локализованных стадий заболевания.

Во многих случаях, например при широком лимфогенном метастазировании с поражением забрюшинных лимфоколлекторов, большой площади выхода процесса на серозную оболочку желудка, некоторых формах роста опухоли (диффузно-инфильтративный рак типа linitis plastka — Боррманн IV) выполнение лимфодиссекции D2 не улучшает отдаленные результаты лечения.

Эти больные быстро погибают на фоне локорегионарного прогрессирования процесса в забрюшинных парааортальных лимфоколлекторах, внутрибрюшного рецидива либо генерализации с поражением отдаленных органов.

Некоторое улучшение результатов лечения в этой группе больных возможно при выполнении расширенно-комбинированных операций с принципиальной превентивной комбинированной резекцией и даже эвисцирацией органов верхнего этажа брюшной полости с выполнением расширенной забрюшинной и парааортальной лимфодиссекции D3.

В последнее время в литературе встречаются публикации об эффективности комбинированного подхода в лечении рака желудка. Так, на IV Международном конгрессе по раку желудка (2001) были представлены данные об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при проведении послеоперационной химиолучевой терапии рака желудка после радикального и условно радикального хиругического лечения R0.

Однако, по мнению самих авторов, основным принципиальным компонентом комбинированной схемы лечения является хирургический метод, который должен выполняться с удалением зон регионарного лимфогенного метастазирования D2.

Это положение является ключевым при планировании комбинированных протоколов, ведь общий успех во многом, если не во всем, определяется основным компонентом, позволяющим провести радикальное лечение, — хирургическим.

Все вышеизложенные факты позволяют рассматривать операции в объеме D2 как стандартные вмешательства в хирургическом лечении рака желудка.

После отработки методологии выполнения расширенных операций и тактики ведения послеоперационного периода целесообразным следует считать проведение проспективных рандомизированных исследований в достоверных группах больных с целью выявления преимуществ и недостатков различных вариантов расширенных и расширенно-комбинированных операций.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

Похожие статьи
  • 15.02.2013 25760 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22936 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20887 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия