Рак желудка: описание первичной опухоли

17 Декабря в 17:47 1629 0


Локализация первичной опухоли описывается в зависимости от расположения в различных отделах (третях) стенки желудка — U (upper third) — проксимальная треть, М (middle third) — тело и L (lower third) — антральный отдел, а также в зависимости от расположения по окружностям стенки — на передней (ant) или задней (post) стенке, малой (less) или большой (gre) кривизне.

При циркулярном поражении стенки органа указывается индекс circ (circumferencial inviolvement).

Глубина инвазии стенки желудка определяется индексом Т. В связи со значительным возрастанием частоты выявления раннего рака желудка и, следовательно, возможностей эндоскопического лечения, а также расширением показаний к выполнению лапароскопических вмешательств, обязательным является дополнение индекса Т данными о глубине прорастания — в пределах слизистой — m (mucosa), в пределах подслизистогослоя — sm (submucosa), flo мышечной оболочки — mp (muscularis propria), субсерозно — ss (subserosa), с выходом на серозную оболочку — se (serosa exposed) и врастанием в окружающие структуры — si (serosa infiltrating).

Лимфогенные метастазы.

Наибольшие изменения в последней редакции Основных правил затрагивают именно классификацию распространенности лимфогенного метастазирования. В отличие от предыдущих редакций группировка производится не в 5, а в четыре подгруппы N0-N1-N2-N3, в зависимости от локализации первичной опухоли в желудке и расположения метастатически измененного лимфатического коллектора.

Причем в основе разделения лимфатических коллекторов по «этапам метастазирования» лежит совокупность данных анатомо-морфологических исследований по лимфодинамике желудка в норме и патологии, а также эмпирические данные выживаемости, полученные в зависимости от поражения коллекторов.

Именно этот принцип позволяет рассматривать данную классификацию как «анатомическую», в противоположность «количественному» принципу, лежащему в основе классификации UICC (1997).

При этом разделение по топографическому принципу, лежащее в основе японской классификации, на наш взгляд, более достоверно отражает распространенность процесса и позволяет определить стадию и, следовательно, прогноз заболевания.

Эти данные находят подтверждение в результатах выживаемости, определяемых в зависимости от поражения различных коллекторов, а также определении корреляционной связи локализации первичной опухоли и отдаленности пораженного коллектора.

Основное принципиальное различие между классификацией JGCA (1998) и двумя различными редакциями классификаций рака желудка UICC 1987 и 1997 гг., отражающее различную философию восточной и западной онкологических школ, наиболее наглядно можно продемонстрировать на примере классификации перигастральных лимфоузлов.

Так, в классификации UICC 1987 г. перигастральные лимфоколлекторы, расположенные ближе 3 см к первичной опухоли, классифицируются как N1, тогда как расположенные дальше этого довольно условного расстояния классифицируются как N2.

В то же время в новой редакции (1997) степень лимфогенной распространенности заболевания определяется лишь на основании количественного принципа. В противоположность этому, достаточно механистическому подходу, в классификации JGCA (1998) градация перигастральных лимфатических узлов строится, прежде всего, на прогностическом значении поражения того или иного лимфоколлектора в зависимости от локализации первичной опухоли.

Большинство перигастральных лимфоколлекторов классифицируются как N1. Исключение составляют лишь супра- (№ 5) и субпилорические (№ 6) лимфоколлекторы для рака проксимального отдела желудка; левые паракардиальные (№ 2) лимфоколлекторы для рака тела желудка; правые (№ 1) и левые (№ 2) паракардиальные, по ходу коротких артерий (№ 4sa) и левой желудочно-сальниковой артерии (№ 4sb) лимфоколлекторы для рака антрального отдела желудка.

Причем при локализации опухоли в антральном отделе желудка и поражении левых паракардиальных лимфоузлов либо лимфоузлов по ходу коротких артерий 5-летняя выживаемость составляет 0%, а данные метастазы классифицируются как Ml (Lym), что достаточно очевидно свидетельствует о прогнозе.

Эти данные позволяют отметить, что в данной классификации достаточно большую роль играют так называемые прыгающие метастазы (skip metastasis), т.е. поражение более отдаленных лимфоколлекторов при отсутствии метастазов в ближайших лимфоузлах.

По данным некоторых авторов, даже один прыгающий метастаз может кардинальным образом изменить стадию заболевания и прогноз. Прыгающие метастазы также играют крайне важную роль в таком понятии, как феномен миграции стадии или феномен Will Rogers'a.

Результаты сравнительного анализа выживаемости по стадиям в зависимости от применения различных классификаций (UICC 1987 и 1997 гг., и JGCA 1998 г.) были опубликованы de Manzoni et al. (1999).

Автор показал, что, несмотря на большее количество метастатических лимфоузлов (> 7, т.е. N2 по классификации UICC, 1997) у пациентов с N2 по классификации UICC (1987) (т.е. расположенных далее 3 см от первичной опухоли), но классифицируемых как N1 (JGCA, 1998) при стратификации пациентов по глубине инвазии и проведении многофакторного анализа (регрессионная модель Сох) выживаемость больше соответствовала когорте N1 по японской классификации и достоверно отличалась от группы N2.

На основании этих данных авторы делают вывод о большей достоверности результатов выживаемости при стадировании по классификации JGCA, 1998.

Другим возможно наиболее удобным с точки зрения практического применения, является корреляция классификации регионарных лимфатических коллекторов с объемом лимфодиссекции.

С учетом прогностической значимости различных лимфоколлекторов стандартный объем вмешательства должен включать все лимфатические узлы второго этапа метастазирования, т.е. лимфодиссекцию D2.

Расширение границ лимфодиссекции может быть обусловлено либо принципиальными положениями (например, в случае диффузноинфильтративных опухолей типа Borrmann IV), либо наличием метастатически измененных узлов в следующих этапах метастазирования, что определяет прогноз заболевания.

На сегодняшний день расширение объема лимфодиссекции до D3 следует рассматривать как исследовательское. В настоящее время в Национальном онкологическом центре (NCC, Tokyo, Japan) начато проспективное рандомизированное исследование эффективности расширенной лимфодиссекции D3 в хирургическом лечении рака желудка (Sano Т. et al., 2001).

Совокупность данных, приведенных выше, дает возможность отметить, что классификация Японской ассоциации является достаточно надежным инструментом как с точки зрения практических хирургов-онкологов, позволяющая им адекватно оценить необходимый объем и границы резекции, так и онкологов-интернистов, позволяющая им оценить распространенность заболевания и определить прогноз.



Аргументом в пользу первого положения являются данные нескольких исследований по расширенной лимфодиссекции, в которых авторы приводили критерии достаточного объема D2, основанные на количестве удаляемых лимфоузлов. Так, по мнению Siewert J.R. et al. (1993), лишь при удалении более 26 узлов диссекция отвечает стандартам 02, тогда как при меньшем количестве узлов ее необходимо рассматривать как D1.

По данным Wagner P.K. et al. (1991), основанным на анатомических данных, минимальное количество узлов, адекватное объему D2 составляет 27 узлов. В то же время для выполнения стадирования с учетом классификации UICC (1997) достаточно удалить и исследовать всего 15 узлов.

Исследование лишь такого количества узлов может не совсем адекватно отразить данные о распространенности процесса, особенно с учетом возможности наличия прыгающих метастазов, встречающихся в 15% наблюдений.

Другим фактором, возможно, нивелирующим эффективность последней классификации, являются данные о прогностической значимости поражения более отдаленных этапов метастазирования, даже при поражении одинакового количества лимфатических узлов.

Эти данные о прогностической значимости уровня пораженного лимфоколлектора N1—»N2—>N3 опубликованы Maruyama К. с соавт. (1989), Noguchi Y. с соавт. (1989).

Согласно данным последнего, при поражении коллекторов NO—->N1—> N2—»N3 отмечается прогрессивное снижение частоты 5-летней выживаемости, соответственно до 85, 60, 25 и 11%. Эти результаты согласуются с данными Isozaki H. и соавт. (1993), согласно которым уровень пораженных лимфоузлов имеет большее прогностическое значение, нежели их количество.

Одним из очевидных преимуществ классификации JGCA (1998) является также возможность перевода данных об индексе N в классификацию UICC (1997), тогда как обратный перевод невозможен, что не позволяет провести сравнительный анализ материала.

Группировка по стадиям.

В связи со снижением количества регионарных этапов метастазирования до 4, классификация претерпела некоторое упрощение в группировке по стадиям процесса.

В настоящей редакции не проводится разделения IV стадии на подгруппы, а все пациенты при наличии метастатического поражения лимфоузлов третьего этапа метастазирования, а также отдаленных метастазов (включая наличие клеток в смывах с брюшины — Су +) регистрируются в данную группу.

Следует отметить, что отнесение пациентов с опухолевыми клетками в смывах с брюшины в группу диссеминированных, с учетом данных нескольких независимых исследований, является новым и определяется, прежде всего, достаточно пессимистическим прогнозом в данной группе.

Данные группировки пациентов по стадиям заболевания приведены в таблице 1.

Таблица 1
. Группировка рака желудка по стадиям

50.2.2.jpg

Радикальность хирургических вмешательств.

В прошлом радикальность лечения определялась совокупностью данных хирургического вмешательства («визуально» полное удаление первичной опухоли и зон регионарного лимфогенного метастазирования) в сочетании с данными морфологического исследования препарата (отсутствие клеток по линиям резекции).

Между тем в последнем издании классификации характер выполненного вмешательства определяется как самой первичной опухолью, так и распространенностью лимфогенного метастазирования.

Поэтому в классификации произведено разделение характера выполненного вмешательства на:

• радикальные операции (Тип А) — отсутствие резидуальной опухоли с высокой вероятностью полного излечения;
условно-радикальные операции (Тип В) — отсутствие резидуальной опухоли, но при вероятности наличия субклинических опухолевых очагов;
паллиативные операции (Тип С) — наличие резидуальной опухоли.

50.2.jpg

Рис. 1. Выживаемость в зависимости от характера вмешательства

Характеристики хирургических вмешательств с учетом характера первичной опухоли, распространенности лимфогенного метастазирования в сочетании с объемом лимфодиссекции приведены в таблице 1.

Отмечается достаточно хорошая корреляция характера выполненного вмешательства и выживаемость (рис. 1).

Резюмируя все данные, приведенные выше, можно отметить, что, как и десятилетия назад, фактором, определяющим прогноз лечения рака желудка остается хирургический метод. От того, насколько полноценно, с учетом особенностей роста и метастазирования, выполнено хирургическое лечение, зависит последующий прогноз течения заболевания.

В то же время именно адекватное удаление желудка с зонами регионарного лимфогенного метастазирования позволяет выполнять достоверное стадирование распространенности процесса на момент лечения.

Совокупность этих взаимосвязанных факторов позволяет понять, что именно классификация является тем инструментом, который не только механистически определяет стадию заболевания, но и позволяет клиницисту определять наиболее обоснованную тактику лечения и прогнозировать последующее течение заболевания.

Всем этим характеристикам отвечает классификация Японской ассоциации по раку желудка (1998). Последний вариант классификации является продуктом эволюции взглядов онкологов на проблему лечения рака желудка в сочетании с расширением арсенала методов лечения.

Возможно, с течением времени произойдет большее сближение различных классификаций с целью более достоверного стадирования. Однако такое сближение возможно лишь после выполнения репрезентативных проспективных исследований на достаточно большом клиническом материале.

Основу такого исследования должна определять унифицированная тактика обследования и хирургического лечения с выполнением адекватного объема вмешательства не только на пораженном органе, но и зонах регионарного метастазирования и последующим морфологическим исследованием с учетом факторов прогноза. Только такое исследование может определить преимущества и недостатки каждого метода и наметить пути сближения позиций.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов

Похожие статьи
  • 15.02.2013 25619 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22782 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20815 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия