Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Патогенез. Диагностика

19 Января в 23:14 3267 0


Прободение язвы (ПЯ) в брюшную полость — тяжелое и чрезвычайно опасное осложнение ЯБ и симптоматических язв желудка и ДПК. Это такое состояние болезни, когда стенка желудка и ДПК в области язвы изнашивается или подвергается некрозу и прободает. В результате этого богатое пепсином и соляной кислотой содержимое желудка чаще попадает в свободную брюшную полость и в течение короткого времени вызывает разлитой гнойный перитонит, представляющий очень большую опасность для жизни.

Это осложнение связано со многими факторами: возраст больного, наличие сопутствующих заболеваний, острая и хроническая язва, сроки обращения за врачебной помощью, своевременная диагностика и правильное проведение операции (Б.И. Мирошников и соавт., 1986; В.Н. Шиленок и соавт., 1999). Оно составляет около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. ПЯ отмечается как при длительно существующей, хронической, так и при новых, имеющих «короткий язвенный анамнез» язвах, а также при так называемых «немых» язвах, которые до прободения клинически не проявились (С.С. Юдин и др., 1955). Частота этого осложнения у всех больных с ЯБ колеблется в пределах 5-15%. ПЯ чаще возникает у лиц среднего возраста между 30-50 годами (67,6%).

Чем старше больной, тем более редким заболеванием становится ПЯ. Именно поэтому врачи при появлении болей в верхних отделах живота чаще думают о холецистите или панкреатите и менее всего о ПЯ. У мужчин это осложнение возникает в 8-9 раз чаше, чем у женщин (М.Г. Шрайбер, 1981). Известны случаи ПЯ у детей до 10 лет, а также у стариков старше 80 лет. Перфорации часто отмечаются при обострении ЯБ весной и осенью. Прободение обычно происходит в 30-40% после еды, когда желудок бывает полным, при физическом напряжении и травме во время работы.

К числу более редких форм следует отнести перфорации, возникающие у больных, получавших длительное время кортикостероидные препараты (кортизон, преднизалон), усиливающие желудочную секрецию. Наблюдались редкие случаи перфорации острой язвы при обширных ожогах тела. У молодых лиц чаше наблюдается ПЯ ДПК, а у больных пожилого и старческого возраста — ПЯ желудка. ПЯ составляет у хирургических больных 5-10%, у больных с осложненными язвами — 20-25% случаев.

Классификация прободных гастродуоденальных язв основана на следующих принципах.

1. По этиологии: язвенные и гормональные.
2. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки, привратниковой части, препилорические, кардиальные; б) язвы ДПК: передней стенки, задней стенки.
3. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное в забрюшинное пространство и толщу малого сальника (В.С. Савельев и др., 1976).

Содержимое желудка при ПЯ может попасть в свободную брюшную полость, в сальниковую сумку, ретроперитонеальное пространство и т.д. Возможна множественная перфорация нескольких одновременно существующих язв.

Патогенез. Несмотря на то что относительно ПЯ существуют множественные точки зрения и гипотезы, тем не менее вопросы патогенеза его до настоящего времени нельзя считать окончательно выясненными. Наблюдения показывают, что чаще всего перфорируют длительно существующие ХЯ. Свежие и так называемые немые язвы, которые клинически обычно не проявляются, перфорируют относительно редко (около 20%). В механизме патогенеза ПЯ определенная роль отводится физическому напряжению, трудовой нагрузке или вызванному различными причинами утомлению.

Существенное значение имеет и прием алкоголя, степень наполнения желудка пищей, травма, отрицательные эмоции. ПЯ часто происходит после сытного обеда. В отдельных случаях ПЯ возникает без предшествующих признаков среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения ЯБ.

Перфорация возникает при уменьшении питания тканей краев и дна язвы, которое развивается при различных нарушениях проходимости артериальных сосудов (склероз, тромбоз, облитерация). В результате возникает некроз этого участка и перфорация. Такое объяснение косвенно доказывается тем, что при ПЯ отсутствует кровотечение в зоне дефекта стенки желудка и ДПК. В отдельных случаях острая и внезапная прободная язва возникает без предшествующих признаков, и тогда можно предположить, что в ее основе лежит острый нейродистрофический фактор.

Патологическая анатомия. Перфорация возникает в глубоких свежих и в старых, часто каллезных язвах. Несомненную роль играет локализация язвы. Наиболее часто подвергаются пенетрации язвы на передней стенке желудка и ДПК, привратника и малой кривизны желудка, чаще всего — язвы кардии. Излюбленными местами локализации прободной язвы оказываются передняя поверхность начальной части ДПК, привратника, место перехода привратника в ДПК, несколько реже — зона угла малой кривизны ниже a. gastrica sinistra, затем чуть выше a. gastrica sinistra, много реже ПЯ происходит в язве субкардиального отдела малой кривизны желудка. Отмечается явное преобладание ПЯ ДПК (60-70%). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко, так как перфорация возникает в истощенном некротизированном участке стенки органа.

Уместно привести высказывание Финстерера: «Кровоточащая язва редко перфорирует, а прободная редко кровоточит». Несмотря на редкость сочетания перфорации и кровотечения, подобная комбинация возможна, причем в одних случаях оба осложнения возникают одновременно. Но наиболее редким вариантом является возникновение перфорации с последующим кровотечением и самым частым — с предшествующим перфорации кровотечением.

Глубоко проникающие язвы задней стенки желудка и ДПК чаше заканчиваются своеобразной перфорацией: они постепенно проникают (пенетрируют) в один из прилежащих соседних органов — малый сальник, ПЖ, печень, поперечную ОК или ее брыжейку. Благодаря этому не возникает ни свободной, ни прикрытой перфорации и не развивается перитонит.

Размеры перфоративного отверстия варьируют от 2 мм до 1,5-2 см в диаметре. Края его, как правило, утолщены, мазолисты, инфильтрированы, хрупки и ломки, легко прорезываются. Это особенно важно при операции: если проводить через эти края швы, то нити швов прорезываются, а отверстие становится грубее. В основе деструктивных изменений краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессирование патологических изменений в стенке мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

Прикрытая ПЯ сначала сопровождается явлениями острейшего раздражения брюшины в эпитастрии, затем явления перитонита становятся более ограниченными, чаше в зоне чуть правее и выше пупка, а затем затихают. Позднее вследствие рубцово-спаечных изменений вокруг органов подпеченочного пространства и рассасывания экссудата картина стихает. Возможен и другой исход прикрытой перфорации: нагноение инфильтрата и внезапный его прорыв с возникновением как бы вторичного, разлитого перитонита или образование подпеченочно-поддиафрагмального и левоподдиафрагмального абсцессов, наконец, пилефлебита и тромбофлебита, внутрипеченочных гнойников, сепсиса. Исход ПЯ во многом будет зависеть от реактивности организма больного и своевременного вмешательства.

В результате попадания при ПЯ желудочного и дуоденального содержимого на поверхность брюшины перитонит вначале проявляется как асептический, химический, а через 4—6 ч он становится бактериальным и приобретает характер разлитого гнойного перитонита, причем экссудат, опускающийся по силе тяжести по правому боковому каналу, нередко вызывает развитие перитонита в первую очередь в подвздошной ямке и малом тазу, что является поводом для установления ошибочного диагноза — «аппендицит». ПЯ в забрюшинное пространство или сальниковую сумку может закончиться развитием флегмоны или осумкованного перитонита (абсцесса).

Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина зависит от характера перфорации (прободение в свободную брюшную полость, прикрытая перфорация, прободение в забрюшинную клетчатку), распространенности воспалительного процесса и инфицирования брюшины, возраста больного, реактивности его организма и отягчающих заболеваний.

Все симптомы ПЯ А. Мондор (1938) разделил на две группы: 1) главные — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез и 2) побочные — функциональные, физические и общие.

Основным и ведущим симптомом ПЯ является внезапно возникающая (95% случаев) резкая «кинжальная боль» (боль от удара кинжалом) в подложечной области в момент прободения. Боли бывают острые, такие сильные, что больные кричат и сразу принимают вынужденное положение: ноги согнуты и прижаты коленями к животу, избегая даже малейших движений и неподвижно, лежа или сидя, руками опираясь на бедра. Больные находятся при этом в состоянии прострации.

У 20% пациентов отмечается своеобразный продромальный период, когда за 3-4 дня у больного усиливается боль в эпигастрии, появляется тошнота, рвота. У некоторых больных ПЯ наступает среди общего здоровья («немые язвы»). Из анамнестических данных имеют значение продромальные явления: усиление боли в животе, озноб, субфебриальная температура тела, тошнота, рвота, усиление запора.

Боль локализуется сначала в надчревной области, а затем быстро распространяется по всему животу. Она бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. В большинстве случаев боль отдает в область ключицы, надключичную область или область лопатки (симптом Элекера), в правую лопатку. Иррадиация болей обусловлена тем, куда попадает содержимое желудка под диафрагмой, в правую или левую сторону.

При ПЯ, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При ПЯ задней стенки ДПК и кардиальной части желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно. Эта форма перфорации составляет 0,12% (Д.П. Чухриенко и соавт., 1968). Если содержимое желудка попадает под диафрагму, то боли иррадиируют в правую или левую надключичную область, а если ПЯ выходного отдела желудка и ДПК — то в область правой ключицы, при перфорации других отделов желудка — в область левого плечевого пояса.

В клиническом течении осложнения условно выделяют три периода: период первичного шока, период мнимого благополучия и период разлитого перитонита. Непосредственно после перфорации от ужасных болей развивается шок, коллапс. Общее состояние больного тяжелое, он бледен, безучастен, на вопросы отвечает шепотом, покрыт холодным, липким потом, у него страдальческое лицо с блуждающим взором, землистый оттенок кожи лица, губы цианотичны, черты лица заострены, конечности холодные, наблюдаются жажда и сухой язык. Шок обусловлен сильным раздражением нервного аппарата брюшины, причина которого — богатый соляной кислотой и пепсином ЖС. Сильные боли сопровождаются резким напряжением мышц передней брюшной стенки и «ладьевидным» внедрением внутрь (92%).

Напряжение брюшной стенки в отдельных случаях вначале локализуется в эпигастральной области, а потом быстро распространяется в остальные участки живота, мышцы живота сильно напрягаются, отмечается его резкая болезненность («доскообразный живот»), которая продолжается около 5-6 ч («химический небактериальный перитонит»). Доскообразное напряжение живота выражено, особенно в эпигастрии. Напряжение мышц брюшной стенки обнаруживается при пальпации, иногда оно отмечается и визуально. Напряжение мышц может отсутствовать у больных старческого возраста с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя и у истощенных больных, а также при прикрытых и атипичных перфорациях.

Отмечаются положительный симптом Блюмберга—Щеткина, гиперстезия кожи живота, исчезновение печеночной тупости, брадикардия, бледность кожных покровов, через 6-8 ч развивается гнойный перитонит. В третьем периоде (наступает после 6-12 ч от момента перфорации) — периоде развивающегося перитонита — состояние больных прогрессивно ухудшается, падает АД, возникает вздутие живота, неукротимая рвота, т.е. окончательно вскрывается истинная природа болезни. Температура тела понижена или высокая (38-40 °С), пульс значительно учащен (110-120 уд./мин), слабого наполнения, АД понижено, коллапс.

Вследствие обезвоживания и интоксикации черты лица заострены, глаза теряют блеск, становятся тусклыми. Дыхание поверхностное, частое. Кожные покровы сухие. Язык и СО полости рта сухие. Живот вздут вследствие пареза кишечника, брюшная стенка растянута и напряжена (эластическое напряжение), болезненна при пальпации и перкуссии. Симптом раздражения брюшины резко положительный. Перистальтика кишечника либо значительно ослаблена, либо отсутствует. Имеется свободная жидкость в брюшной полости. При перкуссии желудка отмечается исчезновение или значительное уменьшение границ печеночной тупости.

Скопление в малом тазе большого количества экссудата можно обнаружить при пальцевом исследовании прямой кишки, при исследовании через влагалище (уплотнение и болезненность свода влагалища). Из-за обезвоживания, наступающего вследствие рвоты, депонирования жидкости в кишечнике и брюшной полости, снижается диурез. Данные ЛИ: высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, повышение показателей гемоглобина и гематокрита (обезвоживание), гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Изредка при ПЯ задней стенки ДПК наблюдается подкожная эмфизема в области пупка вследствие распространения газа по клетчатке круглой связки печени (симптом Вигиацо). При ПЯ задней стенки кардиальной части желудка подкожная эмфизема может наблюдаться в левой надключичной области (симптом Подлаха, 1926).

Описан (А.И. Бернштейн, 1947) генитальный симптом, который заключается в том, что у больных с ПЯ желудка и ДПК яички подтянуты к наружному отверстию пахового канала, кожа мошонки как бы гофрирована, головка полового члена повернута кверху. При перкуссии в ряде случаев удается установить наличие жидкости и газа в свободной брюшной полости. Большое значение имеет симптом исчезновения печеночной тупости, который довольно часто встречается при ПЯ желудка.

При ректальном исследовании определяется болезненность в области прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления (симптом Куленкампфа), нависание передней стенки прямой кишки и се болезненность. В первые часы ПЯ пульс обычно замедлен, при нарастании явлений перитонита учащается. Часто наблюдается затрудненное поверхностное дыхание, являющееся ранним признаком ПЯ. Температурная реакция различна в зависимости от периода и течения заболевания.

Состояние больного резко ухудшается. У худощавых лиц отмечается четко выраженный рельеф мышц живота. Нередко через несколько часов (обычно 4— 6) больной успокаивается, боли стихают, картина шока постепенно стирается, наступает как бы некоторое улучшение. Это так называемый период «мнимого благополучия» (второй период). Иногда боли в этом периоде успокаиваются настолько, а общее состояние больного улучшается настолько, что больной и даже врач могут быть введены в заблуждение. Это обусловлено тем, что нервные окончания брюшины подвергаются парезу, вследствие чего боли стихают, острые явления, характерные для первого периода, как будто исчезают.

Однако на самом деле это стадия развития разлитого воспаления брюшины. Этих больных, как правило, либо не рвет, либо они ощущают лишь чувство тошноты. Пульс в начале ПЯ замедлен и даже жестковат («вагусный» пульс), но через некоторое время (2-3 ч) становится частым, нитевидным. АД понижается уже в первые часы и в дальнейшем снижается еще больше, появляются лихорадка, явления динамической НК.

Во втором периоде мнимого благополучия (кажущееся улучшение) диагностические ошибки встречаются часто. Признаки раздражения брюшины уменьшаются, живот становится мягче, нормализуется АД и пульс. Общее состояние больного улучшается. Этот период длится до 8-10 ч и сменяется периодом прогрессирующего перитонита, вызванного кишечной палочкой, стрептококком, которые попадают из желудка через перфорационное отверстие. Клинические симптомы в этот период соответствуют типичной картине разлитого перитонита.

У больных с ПЯ отмечается лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом. В первые часы возможны стул, отхождение газов, но затем возрастает метеоризм и происходит задержка стула, газов и даже мочи. Рвота отсутствует или бывает редко, и если у больного с подозрением на ПЯ она продолжается, то это со значительной долей вероятности говорит против наличия и в пользу какого-то другого острого внутрибрюшного заболевания.

К функциональным признакам А. Мондор (1938) относит рвоту, задержку стула, газов и сильную жажду. При ПЯ может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя рвота возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при ПЯ отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость СО рта и губ.

В отдельных случаях при ПЯ в правом канале и правой подвздошной области выявляется притупление перкуторного звука (симптом Кервена), особенно при перфорации язвы ДПК, что говорит о накоплении в этой области желудочного содержимого. Очень характерно наличие симптома Блюмберга—Щеткина, который более выражен в верхней половине живота. При перкуссии у 50-60% больных определяется прогрессирующее уменьшение размеров печеночной тупости и замена ее зоной тимпанита (пред- и надпеченочный тимпанит). Часто наблюдается одно- или двусторонняя иррадиация болей в надплечье и поддиафрагмальный нерв-френикус симптом.

В диагностике ПЯ важное значение имеет наличие свободного газа в брюшной полости (пневмоперитонеум), его выявление при РИ в виде серпа газа под куполом диафрагмы, а также высокое стояние диафрагмы и ограничение ее подвижности. Газ, выходя через прободное отверстие, распространяется к поддиафрагмальной области или в большое сальниковое пространство. Выявление полулунной формы свободного газа в поддиафрагмальном пространстве свидетельствует о повреждении полого органа.

Однако следует учесть то обстоятельство, что в условиях наличия образующих газ микроорганизмов также может накапливаться газ в брюшной полости. Размер газового пузыря обусловлен величиной прободного отверстия, его локализацией, временем зияния отверстия и тд. Так, при локализации ПЯ в области кардии желудка и на ДПК этот симптом встречается более редко. Наличие рвоты при ПЯ не считается обязательным симптомом. У подавляющего большинства больных она может отсутствовать и появляться лишь в период разлитого перитонита. У некоторых больных она может отмечаться один или два раза.

При невозможности исследовать больного в вертикальном положении проводят исследование на левом боку (латероскопия), при этом газ обнаруживается под краем реберной дуги. Однако этот ценный диагностический признак выявляется лишь у 78 % больных. В сомнительных случаях для верификации ПЯ желудка и ДПК целесообразно использовать пневмогастрографию. Однако несмотря на это при наличии основных и заслуживающих внимания симптомов ПЯ внезапно начинающиеся сильные боли, напряжение брюшной стенки, характерный для ЯБ анамнез и наличие в брюшной полости свободного газа способствуют правильной диагностике болезни.

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного кровотечения и ПЯ. Такое сочетание встречается у 4,2-12% больных с ПЯ. Надо быть особенно настороженным, когда при кровотечении больной отмечает сильную боль в надчревной области, которая постепенно стихает, и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует отмстить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови, которая оказывает менее раздражающее влияние на брюшину, чем обычное содержимое желудка (В.Д. Братусь, 1972).

Если при наличии пневмоперитонеума и соответствующей клинической картины диагноз ПЯ становится бесспорным, отсутствие пневмоперитонеума не исключает перфорации. Газ в свободной брюшной полости при ПЯ определяется у 47-80% больных (С.С. Юдин, 1955; Г.А. Гриншпун, 1961). В типичных случаях при обследовании больного в вертикальном положении газ обнаруживается в виде серповидной прослойки величиной 3-7 см между диафрагмой и леченью, диафрагмой и желудком. Слева такую прослойку обнаружить трудно из-за наличия газового пузыря желудка и раздутой поперечной ОК.

Если в вертикальном положении свободный газ в брюшной полости не определяется, следует обследовать больного в положении на боку. В положении на левом боку можно обнаружить свободный газ справа, между наружной поверхностью печени и боковой стенкой брюшной полости. При отсутствии газа считается необходимым исследовать больного на правом боку. В таком положении можно обнаружить газ между наружным отделом селезенки и боковой стенкой брюшной полости или наблюдать деформацию дугообразного контура желудка (феномен Юдина).

При диагностике пневмоперитонеума следует иметь в виду возможность интерпозиции ОК между диафрагмой и печенью (синдром Челадити). Наличие складок СО, отсутствие перемещения газа при изменении положения тела больного позволяют дифференцировать газ в ОК и свободный газ в брюшной полости. Косвенным рентгенологическим признаком ПЯ является наличие большого количества жидкости в желудке. В трудных диагностических случаях используют пневмогастрографию. В тех случаях, когда на обзорной рентгенограмме газ не выявляют, через тонкий желудочный зонд вводят 200-500 мл воздуха, немедленно повторяют исследование, а затем отсасывают воздух. Этот метод считают весьма ценным для диагностики перфорации полых органов.

Для снятия спазма привратника рекомендуют (Petrescu, 1970; Maull, 1984) предварительно ввести подкожно 0,8 г папаверина гидрохлорида (4 мл 2%-го раствора), затем уложить больного на левый бок и раздувать желудок (800-1000 мл воздуха). После этого с помощью РИ определить, где находится воздух — в ТК или в свободной брюшной полости. Хорошую помощь в диагностике ПЯ оказывает фиброгастроскопия. Из других методов исследования используют определение количества желудочного содержимого. В первый час после ПЯ количество отсасываемой из желудка жидкости колеблется в пределах 150-300 мл. Если перитонит вызван другой причиной, то количество аспирированной из желудка жидкости в течение 1 ч бывает равно всего нескольким миллилитрам (Birbizetal., 1961).

При нетипичной клинической картине уточнению диагноза и выбору адекватного плана лечения помогает и лапароскопия. Во время исследования выявляются гиперемия, тусклость брюшины пилородуоденального отдела желудка, белесоватые налеты фибрина на ней. Интенсивность признаков нарастает к малой кривизне, где печень бывает часто интимно спаяна с желудком. Если удастся приподнять край припаявшейся к желудку печени или сальника, бывает видимым перфоративное отверстие.

В период развития перитонита пульс значительно учащается и становится слабого наполнения. Температура тела больного в начальном периоде ПЯ почти не меняется. Это явление может вызвать недоразумение и стать причиной диагностических ошибок.

На практике нередко встречаются атипичные ПЯ, при которых желудочное содержимое поступает не в свободную брюшную полость, а в забрюшинное пространство, в большую или малую сальниковую сумку, печеночно-двенадцатиперстную связку, плевральную полость, средостение (С.С. Юдин, I9SS; Д.П. Чухриенко, Я.Е. Березницкий, 1972).

В забрюшинное пространство чаше всего перфорируют язвы, расположенные на задней стенке ДПК, в малый сальник — язвы малой кривизны желудка, в большую сальниковую сумку — язвы задней стенки желудка, а в печеночно-двенадцатиперстную связку — язвы, расположенные на передней боковой поверхности начального отдела ДПК. В плевральную полость и средостение могут перфорировать язвы кардиального отдела желудка.

Диагностика атипичных ПЯ весьма трудна не только до операции, но и нередко во время оперативного вмешательства. Особенность клинической картины заключается в том, что внезапно появившаяся острая боль в верхнем отделе живота вскоре становится умеренной. Это успокаивает больного и усыпляет бдительность врачей. Так как у таких больных содержимое желудка и ДПК не поступает в свободную брюшную полость, то пальпация живота мало болезненна, напряжение брюшных мышц незначительно, симптомы раздражения брюшины неубедительны. Все это дезориентирует врачей. Поэтому следует учитывать первоначальную резкую боль в животе, характерную для обычных перфораций.



Диагноз подкрепляется резким мышечным напряжением и выраженными симптомами раздражения брюшины. При ПЯ в забрюшинное пространство после исчезновения острых болей в животе через несколько часов появляется боль в пояснице, отмечается быстрое нарастание температурной реакции с опережающей се частотой пульса. Вскоре могут появиться потрясающий озноб, частый жидкий стул, иногда дизурические явления. Нередко таких больных лечат как урологических или ставят диагноз инфекционного заболевания, вплоть до брюшного тифа.

В малый сальник перфорируют язвы, расположенные на малой кривизне желудка. При этом появляются резчайшие боли в подложечной области. Через 2-3 ч они становятся умеренными, а живот при исследовании мягкий, однако при глубокой пальпации в верхнем отделе, под мечевидным отростком, определяется очаг болезненности и там же — локальное напряжение мышц брюшной стенки с положительным симптомом Блюмберга—Щеткина. Поколачивание по мечевидному отростку сопровождается глубинной грудино-мечевидно-эпигастральной болью. В течение 5-6 ч динамического наблюдения боль под ложечкой усиливается, приобретает распирающий характер. Иногда она сочетается с загрудинной болью, которую раньше больной не ощущал.

Таким образом, появляется рефлекторная стенокардия, нередко с соответствующими изменениями на ЭКГ. Все это может вести врача по ложному пути. Однако свидетельством атипичной ПЯ являются болезненность при пальпации под мечевидным отростком, чувство распирания в подложечной области, увеличение очага резистентности брюшных мышц с появлением симптомов раздражения брюшины.

ПЯ в плевральную полость сопровождается резкой болью в животе и груди, затруднением дыхания, синюшностью СО и кожного покрова, частым, малым пульсом, снижением АД. В отдельных случаях наблюдается коллаптоидное состояние. Нередко у таких больных диагностируют инфаркт миокарда. Боль в животе вскоре затихает, а симптомы дыхательной и СС недостаточности прогрессируют. Больному назначают лечение по поводу СС и дыхательных расстройств, а операция откладывается. Через несколько часов может появиться подкожная эмфизема, иногда — эмфизема средостения.

ПЯ в большую сальниковую сумку также начинается с внезапной острой боли, которая вскоре становится умеренной. При пальпации живота определяется болезненность и напряжение мышц в надпупочной области. Заболевание может быть принято за ОП, который иногда присоединяется вторично.

Однако отсутствуют другие симптомы, характерные для панкреатита. Уровень диастазы в крови, моче остается в пределах нормы, иногда незначительно повышаясь.

При ПЯ задней стенки ДПК в печеночно-двенадцатиперстную связку и забрюшинную клетчатку отмечается острая боль. Как и при других прободных язвах, она является патогномоничной, но живот остается мягким, не напряженным. Симптомы раздражения брюшины неясны.

Следует отметить, что больные старческого возраста редко доставляются в стационар с диагнозом «перфоративная язва». У части больных старше 60 лет при первичном осмотре не устанавливается диагноз ПЯ. При позднем обращении за медицинской помощью пациентов этой возрастной группы диагностика еще более затруднена, а если учесть, что приходят они к врачу в среднем позже, чем остальные, то диагностические затруднения становятся очевидными.

Клиническая картина прикрытой ПЯ (закрытие отверстия в желудке и ДПК соседними органами, фибрином, частицей пищевых масс) бывает менее выраженной, атипичной. После характерного начала происходит прикрытие отверстия и ограничение процесса от свободной брюшной полости. В свободную брюшную полость попадает сравнительно небольшое количество жидкости и воздуха. Боль и напряжение мышц бывают не столь выраженными и постепенно уменьшаются, состояние больного улучшается. В подобных случаях мы имеем дело не с разлитым, а имеющим нетипичное течение, «прикрытым» внутрибрюшным гнойником, что создаст значительные трудности в диагностике.

Характерной клинической особенностью прикрытой ПЯ является длительное стойкое напряжение мышц брюшной стенки в правом верхнем квадранте живота при общем хорошем состоянии больного (симптом Райнера—Виккера). Иногда состояние больных становится настолько удовлетворительным, что неопытного врача это может дезориентировать и стать причиной диагностических ошибок. Этот обманчивый период часто маскирует клиническую картину заболевания и может стать причиной запоздалой диагностики. Диагностика таких ПЯ бывает трудной, поэтому при подозрении на прикрытую ПЯ показано неотложное оперативное вмешательство.

Еще более трудна диагностика перфорации язвы в забрюшинную клетчатку. В таком случае может наблюдаться клиника септического процесса в забрюшинной клетчатке, напоминающей развитие острого паранефрита, параколита (флегмона). После перфорации образовавшийся инфильтрат или поддиафрагмальный абсцесс может самопроизвольно прорываться в кишку или через брюшную стенку, в частности через пупок наружу.

Нередко в диагностике ПЯ, особенно прикрытых и атипичных, неотложная гастродуоденоскопия приобретает очевидное преимущество перед другими методами (B.C. Савельев и соавт., 1977). Эндоскопическая картина при ПЯ желудка и ДПК указывает на острый воспалительный процесс, видны отечные белесоватые края отверстия, бездна, язва, ограниченная ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра или усеченного конуса с широким основанием, обращенным в просвет органа. Она может быть заполнена серо-грязным некротическим налетом.

При атипичной клинике ПЯ желудка и ДПК (прикрытие, прободение в малый сальник или в полый орган), при сочетании ПЯ с другими атипично протекающими заболеваниями органов брюшной полости показана срочная лапароскопия.

Лапароскопическая картина прикрытой ПЯ разнообразная и складывается из воспалительных изменений стенки желудка и ДПК, прикрывающих отверстие органов и свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой локализацией прикрытых ПЯ становится часть желудка, прилежащая к малой кривизне, и передняя стенка ДПК. Прикрыть отверстие могут сальник, печень и ЖП. При сомнительной лапароскопической картине ПЯ рекомендуется проба с нагнетанием воздуха через тонкий зонд.

В начале осложнения признаки ПЯ в свободную брюшную полость типичны (боль в эпигастральной области, «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки живота). Через некоторое время острые явления стихают в связи с отграничением воспалительного процесса. Наличие умеренного напряжения мышц в правом верхнем квадранте живота, предшествовавший приступ острой боли в эпигастральной области у людей с анамнезом ЯБ дают основание думать о прикрытой ПЯ желудка и ДПК. Диагноз подтверждается РИ и эндоскопией. При РИ удается выявить небольшое количество газа под диафрагмой. Если с момента прободения прошло не менее 2 сут, для подтверждения диагноза больному рекомендуется дать глоток водорастворимого контрастного вещества. Если состояние больного удовлетворительное и с момента ПЯ прошло более 2 сут, от дачи контрастного вещества следует отказаться (М.И. Кузин, 1987).

В диагностике ПЯ важен анамнез. В большинстве случаев ПЯ бывает анамнез ЯБ. Значение его в деле диагностики не имеет решающего значения, так как он может отсутствовать при «немых» язвах или при непродолжительной ЯБ.

Для диагностики атипичных ПЯ нужно чаще прибегать к дополнительным методам обследования — РИ с помощью гастрографина. Больному предлагают выпить 60-100 мл гастрографина, и в течение 5 мин он лежит на правом боку, постепенно поворачиваясь на живот. Затем производят РИ больного в вертикальном и горизонтальном положении. При ПЯ контрастное вещество оказывается вне органов пищеварения.

С целью диагностики используется фиброгастродуоденоскопия, при этом определяется перфорационное отверстие, из которого то появляются, то исчезают пузырьки газа. При последующей обзорной рентгеноскопии брюшной полости можно обнаружить газ в забрюшинном пространстве или участки просветления в виде пчелиных сот под мечевидным отростком, в эпигастральной или над- и подпупочной области. Известные трудности представляет диагностика ПЯ у людей пожилого и старческого возраста. Это связано с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний, маскирующих данное осложнение. Поэтому следует шире применять дополнительные методы диагностики в виде лапароцентеза, лапароскопии и фиброгастродуоденоскопии.

Нередко появлению ошибки в догоспитальном периоде способствует алкогольное опьянение. В связи с этим следует отметить, что врачи скорой помощи не всегда выполняют свою задачу в диагностике на достаточно высоком уровне и об этом необходимо помнить хирургам стационара, когда к ним доставляется больной с картиной «острого живота». Однако заметим, что главную свою задачу — доставку ургентного больного в стационар работники скорой помощи выполняют все-таки успешно и добросовестно.

Определенный процент составляют больные, у которых операция задерживается в стационаре из-за диагностических трудностей. Наиболее характерно ошибочное установление диагноза «острый холецистит» или «острый панкреатит». К сожалению, при этом диагностическая ошибка почти всегда влечет за собой и тактическую: больных начинают лечить медикаментозными средствами, а хирургическому вмешательству они подвергаются на довольно поздних этапах развития болезни, убедившись в полной неэффективности консервативной терапии.

Диагностика ПЯ желудка и ДПК в большинстве случаев не представляет затруднений при поступлении больных в первые часы заболевания. Триада симптомов — язвенный анамнез, «кинжальная боль», резкое напряжение мышц передней брюшной стенки — позволяет распознать осложнение и своевременно оперировать больных. Отметим, однако, что не всегда выявляются эти симптомы. Отсутствие язвенного анамнеза, невыраженность болевого синдрома и мышечного напряжения, особенно у лиц преклонного возраста, зачастую являются причинами диагностических ошибок. Нередко диагностические ошибки также объясняются тяжестью сопутствующих заболеваний, поступлением больных с опозданием, отсутствием болевого синдрома и мышечного напряжения.

Наш многолетний опыт убеждает в том, что избежать диагностических ошибок при ПЯ желудка или ДПК можно, широко применяя фиброгастродуоденоскопию. Именно при таком подходе в нашей клинике теперь не встречаются больные с нераспознанной вовремя ПЯ. Добавим также, что с внедрением фиброгастродуоденоскопии почти отпадает необходимость в диагностической лапаротомии, когда подозревают ПЯ, что также немаловажно.

Все это убеждает нас в том, что, применяя современные методы диагностики, задержка с операцией в стационаре при ПЯ должна стать исключением.

Собственные клинические наблюдения и литературные данные (Б.И. Мирошников и соавт., 1986 и др.) убеждают, что можно ощутимо уменьшить число поздно оперированных больных, преимущественно снижая задержки с операцией в стационаре, путем дальнейших поисков действенных форм борьбы с поздней доставкой больных в стационар, а также улучшения диагностики.

Особую трудность представляет диагностика ПЯ лиц пожилого и старческого возраста. Это объясняется маскировкой сопутствующих заболеваний у них основных заболеваний, а также тем, что врачи скорой помощи не всегда учитывают наличие в прошлом язвенного анамнеза, что часто имеет место.

Причиной диагностических ошибок при ПЯ желудка и ДПК часто становится и то, что у этой возрастной группы отсутствуют такие характерные симптомы, как выраженный болевой синдром, «кинжальная боль», «доскообразное» напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Блюмберга—Щеткина, не выявляется пневмоперитонеум, уменьшение границ печеночной тупости или их исчезновение.

В стадии перитонита дифференциальный диагноз проводится между ПЯ и всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложняющимися перитонитом: ОХ, острый деструктивный аппендицит, особенно если больного осматривают через 6 ч после ПЯ, когда экссудат и желудочное содержимое накапливаются в подвздошной ямке и вызывают симптомы, характерные для аппендицита. ПЯ в ранний период осложнения приходится дифференцировать и от таких острых заболеваний, как перфорация опухоли желудка, ОП, острая НК, тромбоз мезентеральных сосудов, почечная или печеночная колика, расслаивающаяся аневризма аорты, инфаркт миокарда, базальный плеврит, плевропневмония, перикардит, спонтанный пневмоторакс, свинцовая колика, при которых возникает острая боль в эпигастральной области.

Относительно трудно дифференцировать ее от острого аппендицита, особенно у тех больных, у которых в момент ПЯ боль в эпигастральной области выражена нерезко, и тем, что, с одной стороны, острый аппендицит также часто начинается болями в эпигастральной области (эпигастральный период болей), а с другой — после ПЯ гастродуоденальное содержимое, затекая в правую подвздошную ямку, вызывает здесь очаг выраженного раздражения и напряжение мышц передней брюшной стенки в правом нижнем квадранте живота. Последний может привести к тому, что иногда при ПЯ операция начинается разрезом, характерным для острого аппендицита.

Однако исходя из характера выявленной в брюшной полости жидкости и слабо выраженных явлений со стороны ЧО становится возможным думать о ПЯ или о другой острой хирургической болезни. Истинный характер причины страдания здесь выявляется лишь при широкой лапаротомии и после тщательной ревизии органов брюшной полости. В дифференциальной диагностике ПЯ и острого аппендицита в первую очередь необходимо основываться на характере болей.

При ПЯ боль, как правило, начинается внезапно и бывает очень сильной, а при остром аппендиците боли усиливаются постепенно и достигают максимальной интенсивности через 2-3 ч после начала болевого приступа. Даже в этом случае боль при остром аппендиците по своей интенсивности уступает болям, возникающим при ПЯ. Кроме того, острый аппендицит часто начинается болями в эпигастральной области, которая затем перемешается в правую подвздошную область.

Что касается мышечного напряжения брюшной стенки, то оно при ПЯ бывает более выраженным и охватывает всю брюшную стенку, а при остром аппендиците оно бывает относительно слабо выраженным и локализуется в правой подвздошной области. Кроме того, для ПЯ характерно отсутствие симптома рвоты, а между тем она достаточно часто сопровождает острый аппендицит. Если острому аппендициту характерно учащение пульса, то для ПЯ характерен нормальный или же замедленный пульс.

Следует учитывать и то, что при ПЯ наибольшая выраженность болезненности и напряжения мышц брюшной стенки будет в верхней половине живота, где воспалительный процесс начался раньше, чем в правой подвздошной области. Исчезновение «печеночной тупости» и выявленный рентгенологически свободный газ в брюшной полости, а также ограничение подвижности правого купола диафрагмы типичны для ПЯ. При остром аппендиците максимальная выраженность симптомов определяется в правой подвздошной области и не бывает резкого напряжения мышц в эпигастральной области. При РИ выявляется пневматоз СК и терминального отдела подвздошной кишки.

Сходство динамики болевого синдрома при ПЯ с клиническим течением острого аппендицита, недооценка обнаруженных симптомов, погрешности в клиническом исследовании больного приводят врачей к ошибочному диагнозу острого аппендицита, по поводу которого предпринимается операция. Во время операции подозрение на ПЯ должно возникнуть, если аппендикс не изменен или немного гиперемирован, имеется мутный выпот с примесью желчи, возможно, и остатками пищи, поступающей из верхнего этажа брюшной полости.

Для ОХ характерна локализация болей и напряжение брюшной стенки в правой подреберной области, наступление болей после приема жирной пищи, иррадиация их в область правого плечевого пояса и правой лопатки, а также постоянная боль, которая сопровождается обильными, желчного характера рвотами, не приносящими облегчения, повышение температуры тела, иногда с желтухой, наличие болезненности и мышечного напряжения лишь в подреберной области. Если к этому добавим и то, что ОХ более часто болеют полные женщины, в анамнезе которых выясняется наличие в прошлом множественных болевых приступов, то диагностика болезни станет цельной и не легкой.

Для приступа ОХ с самого начала характерны учащение пульса, высокая температура тела, лейкоцитоз. При пальпации живота обнаруживают напряжение мышц в правом верхнем квадранте живота, которое никогда не достигает такой выраженности, как при ПЯ. Можно прощупать увеличенный болезненный ЖП, выявить положительный симптом Ортнера (болезненность при легком поколачивании краем ладони правой реберной дуги), положительный френикус-симптом (болезненность при надавливании в правой надключичной области, между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы).

ОП обычно начинается очень сильными постоянными болями в области мечевидного отростка, которые иррадиируют в поясничную область (опоясывающие боли). Возникновению боли предшествует употребление обильной жирной пищи, алкоголя. Характерна многократная рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая облегчения. В отличие от ПЯ, при которой больной принимает вынужденное положение, потому что от движений боли резко усиливаются, при ОП больной бывает очень беспокойным, бесконечно поворачивается в постели с одного бока на другой и мучается от бесконечно повторяющихся неукротимых рвот. При ОП напряжение брюшной стенки никогда не достигает такой интенсивности, как это отмечается при ПЯ.

При болевом приступе ОП биохимический анализ крови выявляет увеличение количества амилазы. Следует учитывать и то, что последний развивается у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

При острой НК в отличие от ПЯ быстро развивается метеоризм кишечника, НК не сопровождается выраженным напряжением брюшной стенки, зато часто сопровождается неукротимой рвотой. Кроме этого, при острой НК боли бывают схваткообразного характера и имеют самую различную локализацию. При НК отмечаются асимметрия живота и кишечные сокращения при осмотре живота, что становится более заметным при пальпации.

Перфорация опухоли желудка
обычно встречается у больных в возрасте старше 50 лет. В анамнезе симптомы, характерные для опухоли желудка: снижение аппетита, слабость, похудание, предшествующий ахилический гастрит. Клинические проявления перфорации опухоли аналогичны симптомам ПЯ. Предположение о перфорации опухоли подтверждается, если у больного пальпируется опухоль в эпигастральной области.

Печеночная колика.
Чаще наблюдается у тучных больных, среди которых преобладают женщины. Боль острая, схваткообразная в эпигастральной области или в правом подреберье, быстро купируется спазмолитическими препаратами. Не сопровождается повышением температуры тела. При обследовании живота не выявляют признаков острого воспаления.

Тромбоз сосудов брыжейки
— осложнение СС заболеваний. Контингент больных — преимущественно люди пожилого возраста. Характерно внезапное возникновение сильной боли в животе без определенной локализации. Больной беспокоен, мечется в постели, часто меняет положение. При обследовании выявляют заболевания сердца. Пульс частый, быстро развивается коллапс. Температура тела понижена. Рвота наблюдается редко, чаще жидкий стул с примесью крови. Живот вздут, мягкий. Перистальтика отсутствует, могут прослушиваться единичные перистальтические шумы. При ректальном исследовании может быть обнаружена кровь в ПК В крови выявляется высокий лейкоцитоз. В отличие от других острых хирургических заболеваний органов брюшной полости при тромбозе брыжеечных сосудов АД высокое в начальном периоде заболевания.

Расслаивающая аневризма аорты встречается у людей пожилого возраста. При этом заболевании боль возникает внезапно, бывает очень сильной и локализуется в верхней половине живота. При обследовании выявляют в животе неподвижное болезненное пульсирующее образование, над которым можно выслушать грубый систолический шум. Выражено напряжение мышц брюшной стенки. Пульс частый, АД снижено. Пульсация подвздошных и бедренных артерий ослаблена.

Почечная колика. При почечной колике острые боли в правой или левой поясничной области возникают внезапно, иррадиируют в паховую область, половые органы и сопровождаются дизурическими явлениями. Больной беспокоен, мечется в постели, кричит от боли, живот несколько вздут и напряжен, «печеночная тупость» сохранена, нет свободной жидкости в брюшной полости, перистальтические шумы хорошо выслушиваются. В моче обнаруживают неизмененные эритроциты. При РИ можно выявить тени камней в проекции почек и мочеточников. На урограмме видны патологические изменения со стороны чашечно-лаханочного сегмента в мочеточнике. При хромоцистоскопии диагноз мочекаменной болезни, почечной колики подтверждает задержка выделения метиленового синего из устья мочеточника.

Инфаркт миокарда.
Клиническое проявление ПЯ имеет определенное сходство с гастралгической формой инфаркта миокарда. Инфаркт миокарда характеризуется возникновением острой боли в эпигастральной области, которая иррадиирует в область сердца, между лопатками. Состояние больного тяжелое, он старается сохранить неподвижное положение, чаще в полусидячем положении. Пульс частый, аритмичный, АД снижено. Границы сердца расширены, тоны глухие. На ЭКГ обнаруживают свежие очаговые нарушения коронарного кровообращения. Язык влажный. Живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. «Печеночная тупость» и перистальтические шумы сохранены.

Инфаркт миокарда чаще возникает у людей пожилого возраста, отмечавших в анамнезе приступы стенокардии. С целью дифференциальной диагностики инфаркта миокарда и ПЯ всем больным показана ЭКГ. Для своевременного установления диагноза ПЯ, помимо обзорной рентгенографии брюшной полости, следует проводить пневмогастрографию, эндоскопию, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию, лапароцентез.

Базальная пневмония и плеврит.
При этих заболеваниях боль возникает в верхней половине живота остро и усиливается при дыхании, кашле. Дыхание поверхностное. При аускультации в нижних отделах грудной клетки выявляется шум трения плевры и хрипы. Температура тела повышается до 38-40 °С. Пульс частый. Язык влажный. Живот может быть умеренно напряжен в эпигастральной области. «Печеночная тупость» и перистальтические шумы сохранены. Определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. При РИ легких подтверждается диагноз пневмонии.

Спонтанный пневмоторакс. Для этого осложнения буллозной эмфиземы легких характерно внезапное возникновение острой боли в правой или левой половине грудной клетки с иррадиацией в эпигастральную область. Дыхание не выслушивается в соответствующем легком. При РИ выявляется воздух в плевральной полости и коллабированное легкое.

Пожалуй, мы остановились на опорных пунктах дифференциальной диагностики ПЯ и часто встречающихся острых хирургических болезнях органов брюшной полости. При обдуманной и всесторонней интерпретации всех симптомов и проявлений становится возможным в большинстве случаев правильно диагностировать болезнь. Диагностические ошибки в основном возникают во второй, так называемой стадии «мнимого улучшения» состояния больного или в поздней стадии разлитого гнойного перитонита.

Диагностические ошибки чаше возникают в результате недостаточного обследования и неправильной интерпретации имеющихся симптомов. В отдельных случаях ошибка возникает при наличии таких заболеваний (воспаление легких, почечная колика), которые вызывают ложную картину (маску).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25619 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22782 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20815 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия