Прободение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Лечение

19 Января в 23:57 4229 0


Лечение ПЯ — весьма сложная и трудная задача. При ПЯ в свободную брюшную полость абсолютно показана неотложная лапаротомия. Чем раньше установлен диагноз и производится операция, тем больше шансов на выздоровление больного. Срочная операция является единственным успешным мероприятием. Единственным противопоказанием к ней может быть лишь агональное состояние больного. Помимо операции главное внимание при этом следует уделять борьбе с последующим прогрессированием перитонита внутрибрюшным введением и заранее в/в введением антибиотиков.

В исключительных условиях — в обстановке, не позволяющей производить экстренное оперативное вмешательство, а также при категорическом отказе больного от операции — следует использовать консервативный метод лечения (Вангенстин—Тейлор, 1935, 1946). Для этого в желудок вводят зонд для постоянной активной аспирации содержимого (водоструйный насос, вакуумная установка, а при отсутствии таковых — шприц Жане), назначают холод на живот, анальгетики, антибиотики широкого спектра действия.

Данный способ лечения ПЯ ни в коей мере не конкурирует с оперативным и может быть отнесен к категории «методов отчаяния» (Ю.М. Панцырев и В. Сидоренко, 1988). До установления диагноза применение наркотиков категорически запрещается. В настоящее время существуют широкие возможности выбора оперативных методов лечения этого осложнения. Известно более 30 способов лечения ПЯ (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987; А.А Курыгин и соавт., 1999). Среди них ушивание отверстия ПЯ двухрядными швами в направлении поперечника оси желудка или ДПК с пластикой сальника, ушивание ПЯ с ГЭА или тампонадой сальником по Оппелью—Поликарпову, первичная резекция желудка, ваготомия с иссечением ПЯ и пилоропластикой и, наконец, СПВ с ушиванием перфорационного отверстия.

Следует отметить, что каждая операция имеет как показания, так и противопоказания. При равных условиях оперативное вмешательство зависит от возможностей оперирующего хирурга и поставленных перед ним основных задач. При возникновении после ушивания прободного отверстия сужения до полного закрытия просвета и невозможности произвести резекцию (как крайней меры) операцию заканчивают наложением ГЭА. Преобладающее большинство авторов предпочитает ушивание перфоративного отверстия с тщательной санацией антисептиками брюшной полости, что предупреждает возможность развития абсцессов брюшной полости.

В последнее время отмечается тенденция применять первичную резекцию желудка, а также ваготомию с пилоропластикой. Выбор метода операции при ПЯ зависит от времени, прошедшего с момента перфорации, распространенности перитонита, тяжести состояния больного, наличия или отсутствия сопутствующих заболеваний, возраста и степени оперативного риска (Г.Л. Александров и др., 1983; А.А. Шалимов и др., 1983; В.И. Юхтин и др., 1983 и др.).

Основная цель хирургического лечения ПЯ — спасение жизни больного. Если в одних случаях цель оперативного вмешательства заключается в спасении жизни больного, устранении последствий перфорации, то в других требуется произвести радикальное вмешательство, цель которого — не только ликвидировать перфоративное отверстие, но и окончательно вылечить больного и освободить его от ЯБ.

Оперативное вмешательство, произведенное в целях ликвидации лишь перфорации, — ушивание перфорации — осуществляется разными способами. После ушивания ПЯ желудка, выполненного как вынужденное вмешательство, должны быть получены доказательства ее доброкачественной природы и решен вопрос о показаниях к радикальному оперативному вмешательству.

В прошлом являющиеся основными методы лечения ПЯ — ушивание перфоративного отверстия с применением ткани сальника или без него, только ушивание перфоративного отверстия в сочетании с ГЭА — в последующие годы были пересмотрены. В настоящее время ГЭА накладывается лишь в тех случаях, когда после ушивания ПЯ возникает сужение этой части и затрудняется деятельность желудка и эвакуация его содержимого в ДПК. При ПЯ один-единственный способ радикальной операции — резекция желудка. Последняя применяется при наличии соответствующих условий.

abd65.jpg
Иссечение перфоративной язвы ДПК (схема)

Операция ушивания ПЯ желудка и ДПК остается спасительным методом лечения. Она показана больным с распространенным перитонитом и при высокой степени операционного риска, обусловленной тяжелыми сопутствующими заболеваниями, преклонным возрастом больного. Она также оправдана при так называемых юношеских дуоденальных «свежих» язвах, без морфологических признаков хронического процесса, когда отсутствует язвенный анамнез. Ушивание ПЯ выполняется и при стрессовых и лекарственных язвах.

Операция иссечения ПЯ в сочетании с СВ, иссечение язвы с пилоропластикой показаны при дуоденальной локализации на передней стенке луковицы ДПК и пилорического отдела желудка, не сопровождающихся большим инфильтратом, резкой рубцовой деформацией выходного отдела желудка (М.И. Кузин, 1987). Применяют два основных метода пилоропластики — метод Гейнеке—Микулича и метод Финнея.

Пилороантрумэктомия с ваготомией может быть выполнена у больных без выраженной степени операционного риска при наличии признаков дуоденостаза или при сочетанной форме ЯБ, когда обнаруживают ПЯ ДПК и хроническую язву желудка.

Экономная резекция желудка показана при прободении язвы желудка у больных молодого и среднего возраста без тяжелых сопутствующих заболеваний, доставленных в стационар через несколько часов после перфорации, до развития распространенного перитонита.

Операцию резекции желудка при ПЯ проводят по строгим показаниям больным с малой степенью оперативного риска, при отсутствии бактериального перитонита (давность перфорации не более 6 ч): наличие сопутствующих условий, упорное течение ЯБ, состояние больного, позволяющее проводить более продолжительные операции, чем ушивание язвы, достаточная квалификация хирурга, наличие необходимых условий, перенесенные кровотечения, повторная перфорация в анамнезе, сочетанная форма ЯБ, относительно удовлетворительное состояние больного. При перфорации дуоденальной язвы производят ваготомию с иссечением ПЯ и пилоропластикой, пилороантрумэктомию с ваготомией (экономная резекция).

Классическая резекция 2/3-3/4 желудка не имеет каких-либо преимуществ, так как весьма травматична и часто обусловливает пострезекционные нарушения. При решении вопроса резекции желудка учитывается общее состояние больного, его возраст, время, прошедшее с момента перфорации до операции, выявленной в брюшной полости, характер и количество воспалительной жидкости. Очень важны здесь также опыт хирурга и наличие требуемых для предстоящей операции условий (помощники, инструменты и т.д.).

Как бы ни велико было желание произвести радикальную операцию, всегда необходимо прежде всего руководствоваться правилами, обеспечивающими безопасность жизни больного. При подобной постановке вопроса пожилой возраст больного, тяжелое состояние, наличие поражений жизненно важных органов и систем, произведенная в поздних сроках операция, развившийся перитонит, а также отсутствие опыта у хирурга и дефицит соответствующих инструментов требуют лишь ушивания ПЯ.

Ушивание ПЯ дает (по данным сводных статистик) 30% хороших результатов, 30% удовлетворительных и 40% неудовлетворительных (рецидивы язвы, сужение выходного отдела желудка, кровотечение). Этих больных приходится повторно оперировать в плановом порядке, так как при первой операции во всех этих случаях стоит вопрос о необходимости спасения жизни больного. Что касается задачи окончательного излечения, то это остается решить в будущем, в более благоприятные годы.

Перед операцией необходимо подготовить больного. Назначают сердечные средства, принимают меры против шока в целях детоксикации организма, нормализации функции жизненно важных органов и систем, коррекции водно-электролитного, углеводного и витаминного баланса. Лишь после постановки диагноза необходимо ввести наркотики, болеутоляющие средства, опорожнить желудок зондом. Операцию производят под эндотрахеальным наркозом с применением мышечных релаксантов. Если из-за отсутствия специальных инструментов и персонала бывает невозможно применять указанный метод обезболивания, можно произвести операцию под в/в наркозом или под местным обезболиванием, умелая организация которых также может дать достаточный эффект.

При операции по поводу ПЯ наиболее целесообразной считается верхнесрединная (от мечевидного отростка до пупка) лапаротомия. При необходимости этот разрез, который дает возможность лучше произвести ревизию как правой, так и левой половины живота, можно продолжить книзу. Если диагностика проводится между острым аппендицитом и ПЯ, то считается целесообразным вначале произвести применяемый для аппендэктомии параректальный разрез и при необходимости продолжить его кверху.

Если после вскрытия брюшной полости выявляется жидкость, ее удаляют электроотсосом. Затем последовательно проверяется желудок, начиная с его выходного отдела, отыскивая перфорационное отверстие, которое чаше всего локализуется на передней поверхности ДПК и привратника. С этой целью специальными ранорасширителями печень отодвигается кверху, а желудок книзу налево, после чего проверяется малая кривизна желудка до кардиального отдела. Для этого необходимо поднять левую долю печени. При ПЯ, локализованной на задней стенке желудка, бывает необходимым также вскрыть сумку малого сальника.

При вскрытии малого сальника или желудочно-ободочной связки следует помнить о возможной перфорации одновременно двух язв задней стенки. Такие перфорации встречаются в 0,5% случаев (Д.П. Чухриенко, 1968). О ПЯ задней стенки свидетельствует вытекание желудочного содержимого из сальникового отверстия, а также наличие пузырьков в полости малого сальника.



После выявления места перфорации соответствующая часть желудка выводится в операционное поле. При невозможности выполнения его швы накладываются на месте (in situ) в поперечном направлении. Перед наложением швов области ПЯ отграничиваются салфетками, чтобы его содержимое не попало в свободную брюшную полость. После выяснения величины перфорационного отверстия язвы, ее локализации, а также состояния краев, ушивается отверстие.

Для избежания сужения выходного отдела желудка и просвета ДПК швы нагадывают в пределах здоровых тканей, вне зоны инфильтрации, на таком расстоянии перфоративного отверстия, чтобы инфильтрированная вокруг нее часть была вовлечена в швы. Чтобы швы не проникли в полость желудка, их накладывают в пределах серозно-мышечного слоя. После наложения трех-четырех швов ПЯ обычно закрывается. Первый ряд серозно-мышечных швов закрывает перфорационное отверстие. Накладывают и второй ряд серо-серозных швов (И.М. Стельмашонок, 1961).

При ушивании подобным способом к области швов пришивается конец сальника или его свободный кусок. Этому следует промывание брюшной полости и осушение ее от введенных туда веществ и других воспалительных жидкостей, производимые с определенной последовательностью и достаточно тщательно. Вначале очищают поддиафрагмальное пространство перфоративной стороны, боковой абдоминальный канал до полости малого таза, а потом с такой же последовательностью очищают противоположную сторону живота. После ушивания ПЯ брюшную полость, особенно при наличии перитонита, дренируют вне раны дополнительными боковыми разрезами. В отдельных случаях можно также зашивать брюшную полость наглухо. ГЭА накладывается только в тех случаях, когда возникает сужение просвета желудка и ДПК и опасность развития непроходимости.

В крайних случаях, когда бывает невозможно ушить отверстие ПЯ или же произвести резекцию желудка, считается допустимым дренировать перфоративное отверстие и наложить гастростому с передней брюшной стенкой. Резиновую трубку вводят в полость желудка через перфоративное отверстие. Операция завершается орошением брюшной полости антисептическими растворами, растворами антибиотиков и антибактериальных препаратов.

Как показала практика, у 50-70 % оперированных ушивание перфорационного отверстия не приводит к заживанию язвы и требуется повторное радикальное вмешательство. Поэтому еще в 1923 г. С.С. Юдин при ПЯ применил первичную резекцию. При правильных показаниях непосредственные результаты после резекции желудка были у него лучше, чем при ушивании язвы.

С 1960 г. при ПЯ ДПК применяют ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы. Обычно иссекают язву, иссекают или рассекают привратник и края раны сшивают в продольном или поперечном направлении, т.е. выполняют пилоропластику. Johnston и соавт. (1970) выполняли СПВ в сочетании с ушиванием перфорационного отверстия. А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко (1987) придерживаются следующей тактики. Если больной поступил до 6 ч с момента перфорации и у него отсутствуют выраженные явления перитонита, они ушивают перфорационное отверстие и производят СПВ.

При стенозе выхода из желудка язву иссекают и, если возможно, выполняют пилоропластику и СПВ. Резекцию желудка применяют только при ПЯ желудка. Если больной поступает позже б ч с момента перфорации с разлитым перитонитом, ограничиваются ушиванием отверстия и дренированием брюшной полости.

Важным моментом при выполнении операций по поводу ПЯ является тщательный туалет брюшной полости. Считается необходимым удалить весь экссудат независимо от его локализации. При небольшом количестве экссудата брюшную полость зашивают и оставляют в ней хлорвиниловую трубку для введения антибиотиков. При наличии большого количества гнойного экссудата проводят лечение гнойного перитонита.

Лечебная тактика при прикрытой ПЯ различна. Она зависит от времени, прошедшего с момента прикрытия, состояния больного. При поступлении больного в стационар в первые двое суток с момента после прикрытия ПЯ показана срочная операция независимо от состояния больного и выраженности клинических проявлений.

Если после двух суток с момента прикрытия язвы состояние больного удовлетворительное и местные явления идут на убыль, то можно думать о надежном ограничении места перфорации от свободной брюшной полости. В таких случаях можно воздержаться от оперативного вмешательства и продолжать лечить больного консервативно. При производстве в этот период операции в гастродуоденальной области обнаруживается плотный обширный инфильтрат. Во время операции возможно кровотечение при разделении сращений, повреждение органов, вовлеченных в инфильтрат. Консервативное лечение проводят в крайних случаях, когда невозможно выполнить операцию.

Следует отметить, что при использовании метода Тейлора может развиться тяжелый перитонит, так как не во всех случаях происходит прикрытие перфорационного отверстия сальником или соседним органом. Поэтому этот метод не получил распространения. Единственным показанием к его применению может быть перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (глубокие распространенные ожоги, инфаркт миокарда и т.д.), когда из-за тяжести состояния больного лапаротомия противопоказана (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Большие трудности представляет лечение больных пожилого и старческого возраста, во-первых, потому, что они значительно чаще оперируются с опозданием, во-вторых, потому, что перитонит, вне всякого сомнения, усугубляет течение сопутствующих заболеваний и чаще появляются их осложнения, а лечение осложнений сопутствующих заболеваний в условиях перитонита — задача еще, по существу, неразрешенная, в-третьих, потому, что сам перитонит при наличии сопутствующих заболеваний хуже поддается лечению.

Здесь действует закон взаимного отягощения основного и сопутствующих заболеваний. Ослабить его пагубное действие в настоящее время можно только одним способом: раньше диагностировать, раньше и лучше оперировать. Этот вывод существует, по-видимому, столько же, сколько и хирургия ПЯ. Современные способы диагностики и лечения позволяют претворять его в жизнь в целом неплохо, но не всегда эти возможности используются.

До последнего времени большинство хирургов отмечали, что основной причиной смерти у таких больных является прогрессирующий перитонит, как результат ПЯ. Что же касается других причин, то они имеют меньший удельный вес. В то же время остальные авторы считают, что большинство больных погибает не от продолжающегося перитонита, возникающего в результате ПЯ желудка и ДПК, а от других тяжелых осложнений, связанных с оставлением самой язвы и ее появлением в раннем послеоперационном периоде, тяжелой сопутствующей патологией жизненно важных органов.

Не случайно высокая летальность отмечается именно у больных пожилого и старческого возраста, у которых сопутствующие заболевания одновременно являются фоном, на котором возникают ПЯ и тяжелые послеоперационные осложнения, которые с большой частотой развиваются именно при наличии сопутствующих заболеваний. На результатах лечения серьезно отражаются и сроки операции. В этом плане следует отметить три понятия: задержка с доставкой больного в стационар, задержка с операцией в отделении и поздняя операция при ПЯ. Эти понятия не всеми хирургами трактуются одинаково. В этой связи следует отметить, что запоздалой операцией считается такая, которая производится позднее б ч с момента перфорации.

Реактивная фаза перитонита к этому времени заканчивается. В дальнейшем в развитии этого осложнения начинает преобладать бактериально-токсический компонент. В этой связи вероятность успешного лечения значительно уменьшается. Исходя из сказанного, следует считать, что к поздней доставке больного в стационар нужно относить такую, которая происходит спустя 4 ч с момента перфорации, а о задержке с операцией в стационаре необходимо говорить тогда, когда она проводится более чем через 2 ч после доставки пациента (Б.И. Мирошников и соавт., 1986).

Послеоперационный период ведется дифференцированно, исходя из общих принципов, применяемых при операции, степени патологических изменений брюшной полости и функционального состояния жизненно важных органов и систем. В большинстве случаев назначают сердечные препараты, антибиотики широкого спектра действия, детоксикационные, регулирующие кровообращение, стимулирующие функцию почек, восполняющие белковый, витаминный, солевой и углеводный дефицит организма препараты. Серьезное внимание следует уделять профилактике осложнений со стороны легких и восстановлению нарушенной двигательной функции кишечника.

В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: прогрессирование перитонита, формирование поддиафрагмального абсцесса, легочно-плевральные осложнения, нагноение раны. К более поздним осложнениям относятся: рецидивы язвы (после ушивания), рубцовое сужение выходного отдела желудка или его деформация. В этих случаях производится оперативное вмешательство в плановом порядке после тщательного клинического обследования. Летальность после ПЯ в настоящее время — около 2-4%. При позднем обращении или позднем распознавании летальность значительно возрастает.

По статистическим данным, при ПЯ резекция желудка дает лучшие отдаленные результаты, чем ушивание язвы. Однако необходимо подчеркнуть, что, являясь более легкой и относительно простой операцией, ушивание перфоративного отверстия в преобладающем большинстве случаев спасает жизнь больного. Пожалуй, это и является главной причиной того, что в условиях неотложной хирургии резекция желудка применяется относительно редко.

В современных условиях подавляющее большинство этих больных поступает в хирургический стационар в первой стадии болезни, что способствует оказанию своевременной помощи и предопределяет высокую эффективность лечения.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия