Повреждение желудка и двенадцатиперстной кишки

16 Января в 22:59 2016 0


Изолированные повреждения желудка и ДПК при тупой травме живота встречаются редко, соответственно в 2% и 0,1-0,2% случаев, по отношению ко всем повреждениям органов брюшной полости. Причиной разрывов органов является обычно тупая травма, при которой органы сдавливаются между передней брюшной стенкой и позвоночником. Как правило, повреждается желудок, переполненный пищевыми массами и воздухом.

Пустой желудок располагается выше, и большая часть его прикрыта ребрами, благодаря чему он оказывается лучше защищенным от внешних воздействий.

Наиболее часто повреждается фиксирующаяся часть ДПК, располагающаяся в забрюшинном пространстве. При этом забрюшинная клетчатка пропитывается желчью и дуоденальным содержимым с примесью панкреатического сока (ПС). При разрыве ДПК боли иррадиируют в правую поясничную область. Через несколько часов после получения травмы появляется субиктеричная окраска склер. При целости париетальной брюшины симптомы раздражения брюшины выражены не столь резко. Характерных рентгенологических признаков нет.

Точный дооперационный диагноз при этом установить трудно, однако общие признаки повреждения органов живота диктуют необходимость неотложного оперативного вмешательства. Наиболее типичным является поперечный разрыв передней стенки органа. Описаны случаи одновременного разрыва обеих стенок и даже полный отрыв желудка.

Повреждения желудка и ДПК химическими веществами в настоящее время встречается редко. При попадании химических веществ в желудок развивается острый коррозивный гастрит с коагуляционным (при воздействии концентрированных кислот) или коликвационным (едкие щелочи) некрозом СО желудка. К этому присоединяются явления интоксикации вследствие всасывания проглоченного  химического вещества.

Клиника и диагностика. При повреждении желудка и ДПК появляется острая боль в верхней половине живота, пульс становится частым, малого наполнения, падает АД (клиническая картина шока), отмечается резкое напряжение мыши передней брюшной стенки, появляются положительные симптомы раздражения брюшины, отмечается уменьшение или отсутствие печеночной тупости, притупление в отлогих местах живота.

При травме ДПК появляется субиктеричность склер. При повреждении желудка и ДПК химическими веществами отмечается сильная боль в области пищевода и эпигастрия, многократная рвота слизью, кровью, мелена. Может быть шок, иногда асфиксия (отек гортани). В тяжелых случаях, при быстром распространении некроза на всю стенку органа, может развиться клиническая картина острого живота, обусловленная перфорацией желудка и перитонитом. Поздние осложнения — рубцовые стенозы.

Диагностика повреждений желудка и ДПК
трудна. Трудности диагностики нередко становятся причиной запоздалого оперативного вмешательства. Запоздалые оперативные вмешательства проводят в неблагоприятных условиях, зачастую на фоне развивающегося перитонита, постгеморрагической анемии, нарушений гемодинамики, почечной недостаточности (ПН) и т.д., что существенно влияет на течение послеоперационного периода. В других случаях наблюдается гипердиагностика, приводящая к ненужным лапаротомиям, которые усугубляют тяжесть состояния больного и сами по себе могут стать причинами развития послеоперационных осложнений.

Ведущее место в диагностике повреждений желудка и ДПК занимает тщательное клиническое обследование. Оно позволяет оценить состояние больного и определить необходимость и возможность выполнения дополнительных лабораторных, инструментальных методов обследования, таких как обзорная и контрастная рентгенография брюшной полости, ультрасонография, лапароцентез, динамическая лапароскопия, радиоизотопное, иммунологическое исследование и иммуноферментный анализ.

Рентгенологически при разрыве полых органов в брюшной полости (под куполом диафрагмы) определяется свободный газ. РИ с контрастным веществом может выявить затекание его за контур желудка или ДПК, При лабораторных исследованиях (ЛИ) в крови можно обнаружить высокий лейкоцитоз со значительным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Точный диагноз повреждений при закрытой и открытой травмах живота устанавливается во время операции.

Лечение. При повреждениях желудка и ДПК производят экстренное оперативное вмешательство: ушивание разрывов органов, тщательная санация и адекватное дренирование брюшной полости, а при разрывах ДПК и забрюшинной клетчатки.

У больных с повреждениями желудка и ДПК выполняются неотложные, так называемые реанимационные меры, причем чаше всего по поводу продолжающегося кровотечения (П.К. Дьяченко, 1980). В таких ситуациях требуется в первую очередь остановить кровотечение и восстановить целостность поврежденного органа для предупреждения развития перитонита.

Дежурному хирургу иногда приходится принимать решение о лапаротомии при отсутствии точного диагноза, без достаточной подготовки больного, при одновременном проведении противошоковых мероприятий, часто в ночное время. Все это накладывает свой отпечаток на качество хирургического вмешательства, и не удивительно, что при подобной обстановке хирург может допустить ряд погрешностей, в результате которых возникает необходимость в повторном хирургическом вмешательстве.



Для повреждения ДПК характерно наличие незначительного количества кишечного содержимого в брюшной полости и большой забрюшинной гематомы со своеобразным желтовато-зеленым окрашиванием тканей. После рассечения париетальной брюшины дефект в стенке ДПК ушивается в поперечном направлении двухрядным швом. Забрюшинное пространство дренируется, тонкие ниппельные дренажи вводятся в полость брюшины для вливания антибиотиков. Рекомендуется парентеральное введение плазмозамещающих растворов, глюкозы, витаминов и применение антибиотиков широкого спектра действия.

При сочетанном повреждении ДПК и ПЖ назначают ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс). Операция заключается в ушивании отверстий в желудке (в ДПК), остановке кровотечения, промывании брюшной полости растворами антибиотиков и др. В послеоперационном периоде возможны осложнения (забрюшинная флегмона, поддиафрагмальньй абсцесс, эмпиема плевры и др.). Факторов, влияющих на развитие послеоперационных осложнений, много. Основными из них являются тяжесть повреждения, шок, распространенность перитонита, тяжесть кровопотери, объем и характер хирургического вмешательства и т.д.

Причины неудовлетворительных результатов лечения больных с травмой желудка и ДПК обусловлены главным образом трудностью диагностики как самих внутрибрюшных повреждений, так и осложнений, возникающих в раннем послеоперационном периоде (Ф.Н. Ромашков и соавт., 1984; КЛ. Цыбырне и соавт., 1984). Исход травмы желудка и ДПК у большинства оперированных больных во многом зависит от развития послеоперационных осложнений.

Почти половина пострадавших получает травму в состоянии алкогольного опьянения, а это означает позднее обращение, трудности диагностики и нарушение режима в послеоперационном периоде. Чаше всего имеет место прорыв неликвидированной гематомы большого сальника, анастомозит.

Причиной послеоперационных осложнений при травмах желудка и ДПК могут стать такие врачебные ошибки, как недостаточное промывание (санация) и неадекватное дренирование брюшной полости, отказ от декомпрессии ЖКТ. Больше всех ошибок допускается ургентными хирургами в ночное время, причем чаще всего молодыми врачами (МЛ. Юнко и соавт., 1985).
Наиболее частым осложнением является перитонит, развивающийся в результате несостоятельности швов при ушивании ран желудка, ДПК, а также незамеченного повреждения того или иного органа.

Особые затруднения возникают при диагностике повреждений забрюшинных отделов ДПК. В связи с этим следует обратить внимание на студенистый отек тканей в области органа и пропитывание их желтовато-зеленой жидкостью, забрюшинную эмфизему и гематому, спускающиеся книзу. Эти изменения свидетельствуют о нарушении целости кишки. При выявлении хотя бы одного из этих признаков показана мобилизация ДПК по Кохеру с рассечением брюшины вдоль края кишки и ревизия внебрюшинного отдела органа.

Целенаправленное клиническое и лабораторное наблюдение опытным хирургом за оперированным больным дает возможность в ранние сроки выявить признаки грозных осложнений и решиться на релапаротомию (РЛ).

Основными путями снижения числа послеоперационных осложнений и улучшения результатов лечения больных с травмой желудка и ДПК являются ранняя и точная диагностика, на основании которой строится дальнейшая тактика лечения, а также соблюдение тактических и технических правил операции.

Повторные вмешательства при травмах желудка и ДПК должны заканчиваться рациональным дренированием брюшной полости (над- и подпеченочного пространства и таза). Разрез должен быть широкий, срединный, как правило, из прежнего доступа, позволяющий осуществить полноценную ревизию органов брюшной полости. После операции в палате интенсивной терапии должна проводиться антибактериальная, детоксикационная, инфузионная терапия, направленная на адекватную коррекцию гомеостаза с учетом потребностей организма, обменных и гемодинамических нарушений.

В профилактике и лечении гнойно-септических осложнений важное значение имеет выбор адекватной хирургической тактики в зависимости от характера повреждений и времени, прошедшего с момента травмы, тщательная санация и адекватное дренирование зон повреждений, способы герметизации швов, максимальная антибактериальная, детоксикационная терапия, восполнение кровопотери. Наряду с этим в настоящее время все большее значение приобретает терапия, направленная на повышение защитных сил организма (иммунотерапия), применение иммуноактивных плазм, вакцин, анатоксинов и др.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25760 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22936 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20887 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия