Постваготомические расстройства после операций по поводу язвенной болезни

22 Января в 21:57 3180 0


Постваготомические расстройства обусловлены парасимпатической денервацией желудка и нарушениями, связанными с экстрагастральными эффектами поддиафрагмальной ваготомии.

Из расстройств после ваготомии часто встречается диарея, дисфагия, гастростаз и дуоденостаз.

Диарея

Диарея проявляется жидким водянистым стулом более трех раз в день. Она чаще встречается у больных, перенесших СВ и СЖВ в сочетании с операциями на желудке, и наблюдается у 10-40% оперированных. После СПВ без дренирующей желудок операции расстройств не наблюдается (М.И. Кузин, 1987).

Причинами возникновения диареи являются снижение продукции СК, нарушение моторики ЖКТ, снижение функции ПЖ, дисбаланс гастроинтестинальных гормонов, быстрая эвакуация содержимого из желудка и ускоренное прохождение химуса по кишечнику, морфологические изменения СО кишки, нарушения обмена желчных кислот (хологенная диарея), изменения кишечной микрофлоры.
Частота диареи после СПВ — от 3 до 10% (А.И. Нечай и др., 1979; П.Ф. Крышень и др., 1988 и др.).

Механизм постваготомической диареи полностью не изучен (J.M. Магеап et al., 1984). Существуют различные теории относительно ее возникновения. Самой частой причиной диареи считают усиление моторной функции кишечника вследствие резкого уменьшения желудочной секреции и застоя в желудке с гнилостным брожением. Предполагают, что существует прямая связь между дисбактериозом и диареей. К редким причинам развития диареи относят заболевания, обострившиеся после операции, а также неадекватный ГЭА. Для постваготомической диареи характерно внезапное прекращение поноса.

Различают три степени тяжести постваготомической диареи: легкая степень диареи — жидкий стул от 1 раза в месяц до 2 раз в неделю или эпизодически после приема определенных пищевых продуктов; средняя степень диареи — жидкий стул от 2 раз в неделю до 5 раз в сутки; тяжелая степень диареи — водянистый стул более 5 раз в сутки, появляется внезапно, иногда сразу после приема любой пищи, длится 3—5 дней и больше, сопровождается прогрессирующим ухудшением состояния больного (М.И. Кузин, 1987).

Диарею можно успешно ликвидировать консервативными мероприятиями, включающими диетотерапию (из пищи исключают молоко и другие продукты, провоцирующие демпинг-реакцию). Для подавления микрофлоры применяют антибиотики. При выборе лечебных мероприятий учитываются связь диареи с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ с кишечным дисбактериозом, с ДС, который наблюдается после ваготомии с пилоропластикой или антрумэктомией. Показаны антациды (викаир, алъмагель и др.).

Применяют ганглиоблокаторы, антихолинэргические препараты (атропин, метацин, платифилин, реглан, метакопрамид, сульфпирид, церукал, имодиедол, бензогексоний). Используют также средства, абсорбирующие желчные кислоты (холестирамин, бисептол и др.). При неэффективности консервативного лечения производят оперативное вмешательство — инверсию сегмента ТК. При нарушении всасывания белков и углеводов используют высокий сегмент на расстоянии 120 см от дуоденального изгиба, а при нарушении всасывания воды и жиров используют сегмент подвздошной кишки.


Дисфагия

Дисфагия после ваготомии развивается в ранние послеоперационные сроки, обычно протекает в легкой форме и проявляет тенденцию к обратному развитию. Это осложнение обусловлено чрезмерной денервацией дистального отдела пищевода, воспалительным процессом вокруг пищевода, рефлюксом желудочного содержимого в пищевод и послеоперационным эзофагитом, нарушением ваго-вагальных рефлексов и др. Это осложнение обычно наблюдается в ближайшем послеоперационном периоде, не сильно выражено и через некоторое время проходит. При РИ у больных выявляют расширение пищевода и сужение его дистального сегмента, а при эндоскопии — недостаточность кардии и нередко эзофагит.

Гастростаз

Развивается после СВ, довольно часто и особенно у тех больных, у которых дренирующая желудок операция произведена неадекватно. Расширение желудка и замедление эвакуации из него возникают вследствие нарушения моторики желудка. Есть мнение, что желудочный стаз и ахлоргидрия ведут к развитию бактериальной флоры и инфицированию пищевых масс в верхнем отделе ЖКТ; денервация органов брюшной полости приводит к нарушению экзокринной функции печени, ПЖ, изменяет двигательную активность ЖКТ. Тяжелые расстройства после ваготомии наблюдаются редко (1—2%) (Ю.М. Панцырев, 1988).

В результате гастростаза появляются тошнота, срыгивание, рвота, распирающая боль в верхней половине живота. При адекватной дренирующей операции симптомы гастростаза проходят после медикаментозного (церукал, бензогексоний) лечения благодаря восстановлению моторики желудка. После СПВ замедленное опорожнение желудка наблюдается у 3—10% больных (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1980; А.А. Шалимов и др., 1985). При неадекватно выполненной дренирующей операции приходится выполнять повторную операцию в целях коррекции ранее произведенной операции или экономной резекции желудка по методу Бильрот-I.

Необходимость повторного вмешательства для выполнения дренирующей операции возникает после СПВ, когда наступает нарушение опорожнения желудка в результате рубцевания дуоденальной язвы. При задержке эвакуации пиoи из желудка в ранние сроки после СПВ опорожняют содержимое желудка через назогастральный зонд. При постваготомическом стазе опорожнение желудка от твердой пиши, как правило, протекает легко и осуществляется за счет перистальтики антрального jтдела, иннервация которого сохранена.

Дуоденостаз

Дуоденостаз проявляется чувством тяжести и полноты в эпигастральной области, в правом подреберье, горечью во рту, тошнотой, рвотой с примесью желчи. При РИ выявляют значительное расширение ДПК и длительную задержку в ней контрастной взвеси. При нарушении моторики ДПК больных ЯБ ДПК следует производить ваготомию в сочетании с пилороантрумэктомией с У-образным анастомозом по Ру в целях обеспечения отведения желчи от оперированного желудка.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия