Полипы и полипоз желудка

22 Января в 15:12 14531 0


Полип желудка (ПЖ) является доброкачественной фиброэпителиальной опухолью. Среди предраковых заболеваний желудка полипы занимают одно из важных мест. Они составляют 5—10% всех опухолей желудка. Чаще встречаются у людей в возрасте 40-50 лет, причем у мужчин в 2-4 раза чаще, чем у женщин.

В настоящее время считается доказанной способность полипов озлокачествляться (В.И. Юхтин, 1978). Чаще малигнизируются железистые полипы кардиального отдела желудка, несколько реже — антрального и привратникового отделов и редко — малой кривизны (Ю.Е. Березов, 1976).

Существует ряд теорий, объясняющих возникновение ПЖ: воспалительная, эмбриональной дистопии, дисрегенераторная, лимфатическая, паразитарная, наследственная, дисгормональная, вирусная и др. Наибольшее распространение получили воспалительная теория, теория эмбриональной дистопии и диерегенераторная теория (нарушение течения регенераторных процессов в СО, ее гиперплазия).

Классификация. Существует несколько классификаций ПЖ. Основной классификацией ПЖ является их деление на доброкачественные и злокачественные. Частота малигнизации полипов, по данным различных авторов, колеблется в широких пределах — от 2,8 до 60%.

В настоящее время распространена классификация Ямала, характеризующая форму полипов и имеющая значение при определении показаний к эндоскопической полипэктомии.

Различают 4 типа полипов: при полипах 1-го типа обнаруживаются небольших размеров плоские бляшковидные возвышения; полипы 2-го типа выглядят как полусферы без ножки; полипы 3-го типа имеют округлую или овальную форму, очень короткую ножку, поэтому полип как бы «сидит» на СО желудка; при полипах 4-го типа ножка хорошо сформирована, иногда ее длина достигает нескольких сантиметров.

Различают также полипы, возникающие в результате воспалительно-реактивной гиперплазии (ложные полипы), и полипы опухолевой природы. Грань между этими видами трудно определить из-за частых воспалительных изменений в СО, сопровождающих фиброаденомы.

I. По патологоанатомическим изменениям различают:
1) полипозный гастрит;
2) одиночные и множественные полипы: а) доброкачественные; б) малигнизированные; в) рак из полипов;
3) сочетание поражения желудка полипами и раком;
4) множественные полипы пищеварительного тракта.

II. По характеру клинического течения:
1) бессимптомная форма;
2) гастритная форма;
3) анемическая форма;
4) кровоточащие полипы;
5) полипы, выпадающие в ДПК;
6) одновременное поражение желудка полипами и раком.
Различают железистые, или аденоматозные, полипы (аденомы), гиперпластические, или гиперрегенераторные, полипы и воспалительный фиброзный (эозинофильный) полип.

Выделяют также следующие группы полипов: 1) полипозный антральный гастрит, а также одиночные или множественные полипы антральной части желудка диаметром менее 1 см; 2) одиночные или множественные полипы (полипоз) антральной части желудка диаметром от 1 до 2 см; 3) одиночные или множественные полипы кардиальной части желудка независимо от их размеров, а также крупные полипы антральной части желудка диаметром более 2 см; 4) полипоз всего желудка (А.В. Нарычев и К.К Нарычева, 1962).

Патологическая анатомия. ПЖ часто (в 80%) локализуются в антральном отделе. Их размеры и внешний вид разнообразны. Микроскопически полипы состоят из соединительнотканной стромы и гипертрофированной или атрофированной СО с разрастанием желез и покровного эпителия. В зависимости от преобладания в массе опухоли желез, кровеносных сосудов, грануляционной ткани различают соответственно железистые (аденоматозные), ангиоматозные и гранулематозные полипы.

Гистологические формы аденоматозных полипов: папиллярная (виллозная), тубулярная, папилло-тубулярная.

Полипы желудка локализуются преимущественно в привратниковой части (70-85%), затем в теле желудка (17-25%) и кардиальной части (2,5-3%). Различают одиночный полип, множественные полипы и полипоз (аденоматоз) желудка.

Одиночные полипы встречаются у 45-50% больных, множественные — у 50%, диффузный полипоэ — приблизительно у 10% (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1967). Размеры полипов составляют от 0,5 до 10 см. По форме полипы могут быть шаровидными, овальными, реже сосочкообразными, грибовидными, в виде цветной капусты.

Различают полипы на ножке, свисающие в просвет желудка, и на широком основании на стенке желудка. В образовании полипов принимает участие только СО.

Гистологически полипы состоят из паренхимы и стромы. Полипы богаты кровеносными сосудами, что обусловливает их частую кровоточивость. В СО желудка развиваются также атрофические и гиперпластические процессы, микро-полипы. По внешнему виду очень трудно отличить доброкачественные полипы от злокачественных. Диагностическими признаками малигнизирования полипов являются повышенная кровоточивость, легкая ранимость, большая плотность. При малигнизации полипа и инфильтрации его основания на серозной оболочке появляется воронкообразное втяжение (Б.В. Петровский, 1959).

Клиника и диагностика. Клиническое течение ПЖ зависит от функционального состояния СО желудка, числа и локализации полипов, давности заболевания. ПЖ у части больных протекают бессимптомно или проявляются празнаками атрофического гастрита, нередко они обнаруживаются случайно во время рентгенологического или эндоскопического исследования желудка.

Основными симптомами ПЖ являются боль в надчревной области, чувство тяжести и распирания в эпигастральной области. Обычно боль тупая, ноющая, связана с приемом грубой пищи. Болевой синдром, встречающийся при ПЖ, в значительной степени обусловлен сопутствующими гастритическими изменениями СО. В большинстве случаев боль локализуется в эпигастрии. Если вначале она возникает после еды, то в будущем постепенно связь ее с приемом пищи теряется.



При выпадении (пролабировании) и ущемлении полипа в ДПК боль носит острый, схваткообразный характер, появляется тошнота и рвота желудочным содержимым без примеси желчи. Боль продолжается иногда 2-3 ч, а затем стихает. При локализации полипа в антральном отделе вблизи от выходного отдела желудка могут отмечаться клинические явления непроходимости привратника или острого живота.

У 50—60% больных отмечаются диспепсические явления (тошнота, рвота, отрыжка, ощущение тяжести и переполнения желудка после еды). Эти явления обусловлены сопутствующим хроническим гастритом. Отмечаются также потеря аппетита и потеря веса, слабость, головокружение. ПЖ нередко осложняется кровотечением. Последнее обычно скрытое, связанное с легкой ранимостью слизистой, при изъязвлении иногда выраженное в виде дегтеобразного стула или кровавой рвоты.

При инфицировании полипа в результате некроза и изъязвления отмечается повышение температуры тела.

При объективном исследовании отмечается чувствительность при пальпации в надчревной области. Иногда при наличии больших и множественных полипов определяется подвижное образование с нечеткими краями.

Малигнизация полипов не имеет каких-либо клинически достоверных признаков. Отмечается ахлоргидрия (у 75% больных), повышенное содержание слизи. Наблюдается гипохромная анемия.

В диагностике ПЖ основное место принадлежит рентгенологическому и эндоскопическому исследованию. Основным рентгенологическим симптомом является «дефект наполнения» типичной, овальной или округлой формы, конфигурацией выбитого пробойником отверстия на фоне заполненного контрастным веществом желудка. Контуры «дефекта наполнения» четкие, ровные, располагающиеся на фоне неизмененной СО. При полипах на ножке дефект наполнения смещается.

При ворсинчатом (виллозном) полипе «дефект наполнения» имеет изъеденные расплывчатые контуры вследствие проникновения контрастной массы между ворсинками полости.

При малигнизации контуры полипа становятся неровными, нечеткими, зазубренными, изъеденными. Отмечается выпадение перистальтики на уровне полипа вследствие инфильтрации стенки желудка.

При полипах дефект наполнения располагается центрально, реже — по кривизнам желудка, в отличие от ракового поражения желудка, которое чаще локализуется по той или иной кривизне желудка. Перистальтика желудочной стенки при полипе сохранена. Смещаемость, подвижность полипа говорят о том, что он расположен на довольно длинной ножке. При диффузном полипозе дефект наполнения соответствует полипам, расположенным кучно, между ними не прослеживаются складки СО.

Важное значение для диагностики имеет фиброгастроскопия. Этот метод исследования дает наибольшую информацию для диагностики полипов. Она позволяет визуально оценить состояние опухоли и СО и произвести направленную биопсию с последующим ГИ. При ЭИ полипы обычно имеют гладкую, блестящую поверхность, реже могут быть зернистыми, дольчатыми или состоять из множеств ворсинчатых образований. Полипы имеют более интенсивную окраску, чем окружающая их СО. При изъязвлении полипа его СО приобретает пятнистый вид, а цвет варьирует от светло-розового до темно-коричневого. Гастроскопия применяется в сочетании с РИ, значительно улучшает диагностику (А.В. Григорян и соавт., 1976).

Лечение. В связи с возможностью ракового перерождения (у 21 % больных) основным методом лечения считается хирургический. Внедрение в клиническую практику фиброскопов с биопсийным каналом и разработкой специального вспомогательного инструментария дало возможность применять эндоскопическую полипэктомию без широкого оперативного вмешательства и внести существенные коррективы в подходы к лечению ПЖ.

При мелких и больших доброкачественных железистых полипах на ножке методом выбора считают эндоскопическую полипэктомию (электроэксцизию) с обязательной биопсией и последующим систематическим контролем через 3—6 мес. Эндоскопическая полипэктомия, с одной стороны, является диагностическим мероприятием, так как ГИ всей массы полипа позволяет получить представление о его характере, а с другой — служит лечебным вмешательством, поскольку удаление полипа является профилактикой развития рака на основе полипа.

Абсолютными показаниями к проведению эндоскопической полипэктомии считают:
а) полипы, подозрительные на малигнизацию;
б) изъязвленные полипы, осложнившиеся кровотечением;
в) одиночные и множественные полипы с выраженной клинической картиной;
г) одиночные и множественные быстрорастущие полипы.

Малигнизированные полипы с инвазивным распространением злокачественного процесса следует рассматривать как РЖ. В таких случаях возникает необходимость выполнить резекцию желудка с соблюдением онкологических принципов. Резекция желудка показана и при больших полипах на широком основании с признаками малигнизации, кровотечения, а также при рецидивах, возникающих после полипэктомии. Объем резекции определяется локализацией полипов и общим состоянием больного. У пожилых и ослабленных больных, а также при локализации одиночного полипа в кардиальной части желудка возможно его иссечение со срочным ГИ. При полипах дистального отдела желудка выполняют резекцию с сохранением привратника (А.А. Шалимов, 1964).

При диффузном полилозе показана резекция желудка. При тотальном полипозе методом выбора считают тотальную гастрэктомию. Больные с неудаленными полипами, доброкачественная природа которых подтверждена гастробиопсией, а также больные, перенесшие операцию по поводу полипов желудка, подлежат диспансерному наблюдению и динамическому контролю 1-2 раза в год.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25785 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22970 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20901 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия