Показания к антирефлюксной хирургии

09 Октября в 10:47 1289 0


Заболевания, вызванные желудочно-пищеводным рефлюксом и имеющие слабовыраженную симптоматику, лечатся медикаментозно. Применяются антацидные препараты, запрещается прием средств, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера, подбирается диета, не рекомендуется прием пищи в больших количествах и перед сном (спать лучше с приподнятым головным концом кровати), рекомендуются отказ от курения и снижение массы тела.

Более выраженная симптоматика может потребовать использования Н2-блокаторов и более интенсивного медикаментозного лечения. Небольшому числу пациентов, которые не поддаются медикаментозному лечению или приобрели лекарственную зависимость вследствие частых рецидивов заболевания может помочь хирургическая антирефлюксная коррекция. Успех оперативного лечения в значительной степени определяется как подбором пациентов, так и самой методикой операции.

Три фактора определяют возможность заброса кислотного содержимого желудка в нижний отдел пищевода. Первый фактор — полноценность нижнего сфинктера пищевода, в норме препятствующая кислотному рефлюксу, но одновременно, благодаря физиологической релаксации, обеспечивающая пассаж пищи. 

В свою очередь, полноценность сфинктера определяется его тонусом покоя, углом между пищеводом и желудком и фиксацией пищевода в диафрагмальном отверстии, ниже которого действует внутрибрюшное давление. Второй фактор — перистальтика пищевода, которая в норме быстро возвращает кислое содержимое, попавшее в пищевод, обратно в желудок, сводя к минимуму время контакта со слизистой пищевода. Третьим фактором является функциональное состояние желудка (функции опорожнения и выработки кислоты), определяющее внутрижелудочное давление и потенциальные условия для возникновения рефлюкса. 

Более чем у половины пациентов с повышенной предрасположенностью к кислотному рефлюксу имеется нарушение запирательных свойств нижнего пищеводного сфинктера. Приблизительно у трети пациентов наблюдаются замедленное опорожнение желудка или аэрофагия, что способствует поступлению кислого содержимого вверх, даже через нормально функционирующий сфинктер. Механизм опорожнения желудка и механизм рефлюкса диагностируются рентгенологически с использованием бария. Только у небольшого числа пациентов имеется чрезмерно высокая продукция соляной кислоты.

Антирефлюксное хирургическое лечение показано лишь пациентам с доказанной дисфункцией нижнего отдела пищевода. У пациентов с нарушенной моторикой пищевода недостаточно пропульсивной способности для преодоления давления, создаваемого фундопликацией, наложенной на нормальный нижний сфинктер пищевода, что ведет к развитию симптомов непроходимости пищевода. 

Следует дифференцировать первичные нарушения моторной функции пищевода и вторичные, как результат рефлюкса. В случаях аномалий пищеводного сфинктера в сочетании с нарушениями моторики может быть выполнена частичная фундопликация. У пациентов с нарушениями эвакуации желудочного содержимого после операции фундопликации могут развиться симптомы метеоризма; этим пациентам в первую очередь показана коррекция первичной патологии (обычно, сужения привратникового отдела вследствие язвенной болезни). 

Небольшому числу пациентов (5%), у которых одновременно имеются нарушение функции пищеводного сфинктера и гиперацидоз желудочного содержимого, показано комбинированное лечение — фундопликация в сочетании с высокоселективной ваготомией. 

Кислотный рефлюкс, не леченный в течение длительного времени, приводит к развитию эзофагита, сужению просвета, изъязвлениям, кровотечениям и синдрому Беррета. Позднее происходит смещение зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия выше устья пищевода на 2 см и более, что в сочетании с изъязвлением и стенозированием значительно повышает риск возникновения рака. У молодых пациентов с выраженным рефлюксом осложнения развиваются чаще, поэтому решение о хирургической коррекции должно приниматься раньше.


Выгоды для больного от оперативного лечения можно ожидать в следующих случаях: при неэффективности адекватного (8-12 недель) курса интенсивного подавления секреции кислоты; при интенсивном (выше 95%) воздействии кислого желудочного содержимого на пищевод в условиях 24-часового мониторинга pH в пищеводе (снижение pH ниже 4.0 в течение более 4.5 ч или эпизодические снижения длительнее 19.8 минуты); при манометрически измеренном снижении давления пищеводного сфинктера ниже 6 мм Hg. но нормальной моторике пищевода. 

Хирургическое лечение также может быть рекомендовано пациентам, имеющим лекарственную зависимость, соблюдающим строгую диету и ведущим лимитированный образ жизни, имеющих симптомы преимущественно респираторного характера (астма или пневмония вследствие аспирации). Оперативное лечение наиболее эффективно, когда оно производится рано, еще до возникновения осложнений. 

Лапароскопическое хирургическое лечение не рекомендовано при тяжелых общих заболеваниях (хронических обструктивных заболеваниях легких, болезнях крови, портальной гипертензии и т. д.), при предшествующих оперативных вмешательствах на верхнем отделе брюшной полости, а также при укорочении пищевода. На укорочение пищевода указывает грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая сохраняется и в вертикальном положении тела при глотании раствора бария. В клинической практике для выполнения фундопликации достаточный участок пищевода можно мобилизовать почти всегда. При истинном укорочении пищевода края пищеводного отверстия можно подшить по окружности к краю завернутого лоскута, не ухудшив при этом результатов операции. Можно также увеличить длину пищевода путем гастропластики.

Четким показанием к оперативному лечению является грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. У пациентов с данной патологией помимо симптомов, обусловленным самим рефлюксом, могут возникать угрожающие жизни осложнения, такие как ущемление, перекрут, сдавление, перфорация петель кишечника. Хирургические мани¬пуляции с грыжей очень опасны и трудны, вслед¬ствие угрозы ранения пищевода. 

Оперативную коррекцию околопищеводных грыж должны выполнять только опытные хирурги (выполнившие не менее 30 рутинных операций по устранению желудочного рефлюкса). Пластику околопищеводной грыжи всегда следует дополнять антирефлюксной операцией, предупреждающей развитие послеоперационного рефлюкса. Грыжевой мешок надо иссекать, а для профилактики рецидива — выполнять гастропексию (подшивать большую кривизну желудка к задней стенке влагалища прямой мышцы живота).

Задачи фундопликации: 
  • восстановление полноценности нижнего пищеводного сфинктера (увеличение длины участка повышенного давления и повышение самого давления; сохранение без натяжения внутрибрюшного участка пищевода длиной 2 см; восстановление угла между пищеводом и желудком),
  • обеспечение свободного антеградного пассажа пищи.
Для решения последней задачи формируемый оборачивающий лоскут должен быть свободным и узким (2 см). Если у пациента отсутствуют сопутствующие осложнения, то при выполнении лапароскопической фундопликации по методу Nissen, эти задачи успешно решаются, и эффективность лечения достигает 80-90%.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25632 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22804 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20822 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия