Перфоративные гастродуоденалыные язвы

12 Декабря в 18:14 2426 0


Частота заболевания.

Тяжелое, угрожающее жизни осложнение — перфорация — продолжает занимать ведущие позиции в структуре летальности при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Количество операций на протяжении последних десятилетий держится на уровне 7,5—13,0 на 100 000 человек, а летальность, снизившаяся к 50-м годам прошлого века, уже многие годы составляет от 5 до 17,9%.

Современная статистика последнего десятилетия подчеркивает рост этого грозного осложнения. Подобную картину отражает и наш (31-я ГКБ г. Москвы) анализ за последние 12 лет, при сравнении количества оперированных за 1990—1995 и 1996—2001 годы, что соответственно составило — 290 и 419 вмешательств (рост в 1,4 раза), при этом перфорации язв стали встречаться гораздо чаще, чем стеноз, приближаясь к частоте появления кровотечений.

Как правило, осложнение возникает в молодом и зрелом возрасте. В нашем исследовании средний возраст больных составил 44,1 ± 8,2 года. У мужчин оно встречается в 7 раз чаще, чем у женщин.

Классификация (Савельев B.C. и соавт., 1976):


Этиология: язвенные и гормональные.

По локализации: А — язва желудка: малой кривизны, передней стенки, задней стенки; Б — язва двенадцатиперстной кишки: передней стенки, задней стенки.

По течению: А — прободение в свободную брюшную полость; Б — прободение прикрытое; В — прободение атипичное.

Патофизиологические нарушения в организме.

Перитонит присутствует при перфорации, являясь одним из факторов, влияющих как неуказанные нарушения, так и на тактику хирургического лечения. Следует отметить «особенности» перитонита при перфорации.

Как правило, до суток от момента перфорации в брюшной полости имеется прозрачный или мутный экссудат с нитями и хлопьями фибрина, париетальная и висцеральная брюшина ярко гиперемированы.

Паралитическая кишечная непроходимость в большинстве случаев отсутствует. Степень бактериальной контаминации при этом не превышает 103—104 микробных тел в 1 мл экссудата.

Микробный пейзаж в большинстве случаев представлен грамположительными кокками, лактобациллами, грибами рода Candida. Следует отметить, что в 30% случаев в эти сроки бактериальное обсеменение отсутствует. Вышеизложенное позволяет выбрать радикальный способ оперативного вмешательства.

В более поздние сроки от момента перфорации в брюшной полости появляется гноевидный экссудат, фиксированные наложения фибрина, паралитическая кишечная непроходимость с увеличением бактериальной контаминации. Тем самым в этот период следует избрать минимально травматичный способ вмешательства, запланировав один из видов санации брюшной полости.

Краткий исторический очерк.

Первыми была сформулирована концепция консервативной тактики ведения такого рода больных Wangestin (1935), Bedford-Turner (1945) и Taylor (1945), которые использовали постоянную назогастральную аспирацию.

Сегодня очевидно, что этот метод несовершенен и поэтому применяется вынужденно — при агональном состоянии больного либо при отсутствии возможности проведения хирургической операции.

Пионерами хирургического лечения являются Mikulich-Radecki (1892) и Hausner (1892), ушившие перфоративную язву. По сегодняшний день ушивание является одним из наиболее часто используемых видов вмешательств, отличающихся простотой технического исполнения и малой травматичностью.

Особенно привлекательно выполнение такой операции в лапароскопическом варианте (Nathanson и соавт., 1990). В нашей клинике мы применяем лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с санацией брюшной полости с 1996 года (Панцырев Ю.М., Михалев А.И., Федоров Е.Д., Натрошвили И.Г., 2000).

Резекцию желудка при перфоративной язве первым выполнил английский хирург Keetley в 1902 году, что, по сути, явилось открытием радикальных способов лечения. Наиболее яркими пропагандистами применения резекции желудка были С.С. Юдин в России (1929) и Odelberg (1927) в Швеции.

Но, избавляя больных от дальнейшего страдания язвенной болезнью, резекция желудка приводила к появлению целого ряда послеоперационных расстройств, что заставило разрабатывать новые органощадящие, патофизиологически обоснованные операции. Таковыми явились операции с ваготомиеи, сочетающиеся с дренирующими желудок вмешательствами или антрумэктомией.

Мировой коллективный опыт с начала 60-х годов прошлого столетия показывает, что за последние 40 лет операция стволовой ваготомии с пилоропластикой приводит к отличным непосредственным результатам (послеоперационная летальность 0—1%) при низких цифрах рецидива язвенной болезни и незначительном числе послеоперационных функциональных расстройств.

Наша клиника явилась пионером в стране (1969) по применению данного варианта операции при перфоративной язве, а уже к 1979 году наш опыт органосохраняющих операций с ваготомиеи при прободных гастродуоденальных язвах составил 220 операций, произведенных по однотипным показаниям и с соблюдением детально отработанной техники.

Появление малоинвазивных технологий не могло не отразиться и на проведении вышеизложенных вмешательств при перфоративной язве, хотя на сегодняшний день число их не велико.

Учитывая патофизиологические особенности желудочной язвы, радикальной операцией здесь остается антрумэктомия с ваготомиеи или резекция в пределах гемигастрэктомии.

Диагностика.

Симптоматика — перфорация язвы развивается остро, хотя у 20% больных удается выявить продромальный период — за 3—4 дня усиление болей, появление тошноты, рвоты. Перфорация сопровождается классической триадой признаков: кинжальная боль (95%), доскообразное напряжение мышц живота (92%), предшествующий язвенный анамнез (80%).

Данные физикального обследования: резчайшая перкуторная и пальпаторная болезненность живота; напряжение мышц сначала в верхних отделах, а затем и по всему животу.

Положительный симптом Щеткина— Блюмберга. Исчезает или значительно уменьшается печеночная тупость. Появление притупления в правом боковом канале и правой подвздошной ямке (симптом Кервена). Зачастую отмечается положительный френикус-симптом.

В течение заболевания различают три фазы: шока, мнимого улучшения и перитонита. Описанная картина характерна для фазы шока (через 5—6 часов от перфорации). Затем картина шока как бы стирается, наступает мнимое благополучие. Напряжение мышц брюшной стенки уменьшается, при пальпации отмечается умеренная болезненность, выявляются положительные симптомы раздражения брюшины.

Перистальтика ослаблена, печеночная тупость отсутствует. При ректальном исследовании можно обнаружить нависание передней стенки прямой кишки и ее болезненность. Затем, через 6—12 часов от перфорации, состояние больных прогрессивно ухудшается, падает пульсовое давление, возникает вздутие живота, перистальтика отсутствует. Развивается клиническая картина перитонита.

Диагностические методы.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перфорации полого органа позволяет выявить свободный газ под куполом диафрагмы в 76% случаев. В сомнительных случаях следует прибегать к пневмогастрографии, повышающей достоверность метода до 95%.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет уточнить диагноз, дать точную локализацию язвы и ее размеров, обнаружить сочетанные осложнения (стеноз, наличие сочетанной формы язвенной болезни, второй язвы с кровотечением или угрозой его развития).



На нашем материале количество больных с сочетанными осложнениями встретилось в 28,4% (стеноз у 22,4%, язвенное кровотечение у 3% и сочетание стеноза и кровотечения — у 3%). Кроме того, возможно получение материала для морфологической верификации Нр-инфекции. Считаем проведение ЭГДС необходимым при планировании малоинвазивного вмешательства.

Лапароскопия помогает уточнить диагноз и выбрать адекватный план лечения при неясной клинической картине, а в ряде случаев позволяет убедиться е возможности проведения того или иного вида операции. Это особенно касается больных с так называемой прикрытой перфорацией язвы.

Лабораторное исследование крови позволяет констатировать быстро нарастающий лейкоцитоз со сдвигом формулы крови влево. В анализах мочи при перитоните отмечается появление форменных элементов, белка и цилиндров.

Хирургическая тактика.

Считаем необходимым привести соблюдаемую нами концепцию неотложного хирургического лечения перфоративных гастродуоденальных язв с индивидуальным выбором характера операции.

Ушивание желудочной или дуоденальной перфоративной язвы остается спасительным методом лечения, особенно у больных с распространенным «поздним» перитонитом или высокой степенью операционно-анестезиологического риска.

Лапароскопическое ушивание считаем показанным у лиц молодой возрастной группы, когда перфорирует так называемая «немая язва», в анамнезе отмечается невыраженное или благоприятное течение заболевания, а выполненная дооперационная диагностическая программа свидетельствует об отсутствии других сочетанных осложнений язвенной болезни.

Стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой — считаем золотым стандартом при перфоративной дуоденальной язве, позволяющим ликвидировать другие осложнения заболевания, сопутствующие перфорации и создать условия профилактики дальнейших рецидивов (на нашем материале в 55,4% у 364 пациентов).

Более сложную в техническом исполнении ваготомию — СПВ с ушиванием язвы — применяем в небольшом числе случаев.

Лапароскопическую стволовую ваготомию с иссечением язвы и пилоропластикой из минилапаротомного доступа мы выполняем, прежде всего, при диагностированных до операции сочетанных с перфорацией осложнениях (компенсированный стеноз, кровотечение или угроза его развития).

На нашем материале операция выполнена в 11,7% у 46 пациентов. К этой же группе относятся больные с длительным язвенным анамнезом и упорным рецидивирующим течением.

Ваготомию с антрумэктомией используем при перфорации, когда имеют место другие осложнения (поздняя стадия пилородуоденального стеноза), а также при сочетанной форме язвенной болезни.

Резекцию желудка (гемигастрэктомию) проводим при лерфоративной желудочной язве у больных с невысоким операционно-анестезиологическим риском.

Послеоперационный период.

Этой теме посвящены многочисленные статьи и монографии, вышедшие в том числе и из нашей клиники. Считаем целесообразным подчеркнуть особенности ведения больных после ушивания язв и операций с ваготомией в соответствии с требованиями сегодняшнего дня хирургической гастроэнтерологии.

После ушивания перфоративной язвы, операции, не влияющей на патогенез язвообразования, сразу после завершения операции больному назначается курс противоязвенной терапии. Исходя из современных представлений о патогенезе язвенной болезни антисекреторные препараты (последнее поколение Нг-блокаторов либо ингибиторы протонной помпы), а также одну из схем антихеликобактерной терапии.

В последующем больные, перенесшие ушивание перфоративной язвы, передаются под наблюдение терапевта-гастроэнтеролога, который определяет необходимость поддерживающей фармакотерапии язвенной болезни антисекреторными средствами, а также показания к проведению эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Эти мероприятия в состоянии существенно снизить процент рецидивов язвенной болезни у этой группы больных (Ивашкин В.Т.).

После органосохраняющих операций с ваготомией особенностью является профилактика моторно-эвакуаторных расстройств оперированного желудка. С первых суток применяли препараты группы прокинетиков.

При интраоперационной диагностике выраженного стеноза либо технических трудностях выполнения пилоропластики интраоперационно устанавливали зонд за область связки Трейца, используя его в дальнейшем для энтерального питания.

В раннем послеоперационном периоде эти больные также должны решить вопрос с гастроэнтерологом о необходимости поддерживающей антисекреторной терапии, а также о проведении эрадикационной антихеликобактерной терапии.

Полученные результаты.

Нами получены следующие результаты: за 1990— 1995 гг. — 290 операций с летальность 6,7%, за период 1996—2001 гг. — 419 операций с летальностью 5,2%. Общий показатель составил на 709 операций — 42 летальных исхода (5,9%) (табл.1).

Среди погибших больных превалируют пациенты с исходным предельно тяжелым состоянием, обусловленным либо сопутствующей патологией, либо терминальной фазой перитонита. Объем проведенных операций был минимальным — ушивание либо изолированная пилоропластика — 32 случая (72,7%).

Среди хирургических причин летальных исходов наиболее часто отмечается недостаточность культи двенадцатиперстной кишки либо гастроэнтероанастомоза. Такие осложнения послужили причиной летальных исходов у 10 больных (27,3%).

К сожалению, как и другие хирургические операции, малоинвазивные вмешательства не лишены опасности. Так, у нас погиб один больной после лапароскопической ваготомии от массивной тромбоэмболии легочной артерии.

Таблица 1
. Характер оперативных вмешательств, выполненных у больных с перфорацией

41.1.jpg

Одной из задач современной хирургической гастроэнтерологии является не только обеспечение хороших и отличных непосредственных результатов, но и создание условий для быстрейшей реабилитации пациентов в раннем послеоперационном периоде и предотвращение рецидивов язвенной болезни.

Очевидно, что органосохраняющие операции с ваготомией отвечают всем этим требованиям, о чем свидетельствуют следующие результаты, полученные в нашей клинике при наблюдении за пациентами (122 человека) в отдаленные сроки (свыше 5 лет): рецидив язвы 6%, процент редукции кислотопродукции составил — БПК 53,7—5,2% и МПК 60,0—6,0%; результаты по Visick: Visick I — 56%, Visick II — 32%, Visick III — 6%, Visick IV — 6%.

Строгое определение группы больных, которым показано лапароскопическое ушивание с последующей медикаментозной терапией, позволяет достичь отличного и хорошего качества жизни у большинства больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при достаточно низкой частоте возврата язвы (5,9%).

Эти исследования совместно с терапевтами-гастроэнтерологами следует продолжить на большем клиническом материале.

Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, СА. Чернякевич
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия