Патоморфологические характеристики рака желудка

04 Октября в 0:14 3268 0


На современном уровне развития медицины простого выделения аденокарциномы желудка недостаточно. Это определяет то большое разнообразие морфологических классификаций, которые существуют в литературе. Наиболее полно отражает морфологические детали строения опухоли классификация Японской ассоциации по раку желудка, опубликованная в 1998 году.
Она предполагает выделение следующих гистологических типов опухолей.

Дифференцированные аденокарциномы:
• папиллярные (рар);
• высокодифференцированные (tub 1);
• умереннодифференцированные (tub 2).


Низкодифференцированные аденокарциномы:
• солидный тип (por 1);
• несолидный тип (por 2);
• перстневидноклетогный рак (sig);
• муцинозные аденокарциномы (muc).


Специальные типы опухолей:
• плоскоклеточный рак;
• железисто-плоскоклеточный (диморфный) рак;
• карциноидные опухоли;
• прочие типы (мезенхимальные опухоли, лимфомы и т.д.)


В Европе многие патологи используют более простую, прогностически ориентированную классификацию типов опухолей, предложенную финским морфологом P. Lauren в 1953 году. Согласно этой классификации выделяют интестинальный, диффузный и смешанный типы аденокарцином желудка. Следует отметить, что интестинальный тип соответствует дифференцированным типам в вышеизложенной классификации, тогда как диффузный тип соответствует низкодефференцированным и недифференцированным типам опухоли. Промежуточное положение в данной классификации занимают аденокарциномы смешанного типа. Согласно данным различных авторов, этот тип, несмотря на черты как дифференцированных, так и низкодиффенцированных опухолей, всё же более соответствует последнему, так как наличие в опухоли низкодифференцированных элементов определяет более плохой прогноз.

Отдельно выделяют диффузно-инфильтративные формы рака желудка, что обусловлено несколькими причинами.
Во-первых, длительное бессимптомное или малосимптомное течение, связанное с отсутствием манифестации различных осложнений течения основного заболевания (дисфагии, стеноза выходного отдела, перфорации) и проявляющееся различными формами диспепсии (то, что раньше рассматривалось как «синдром малых признаков»).
Во-вторых, своеобразие рентгеноэндоскопических данных - диффузное изменение стенки желудка с развитием ригидности, циркулярного сужения (желудок изменен по типу linitis plastica), утолщения стенок и плохого расправления складок на фоне инсуфляции воздуха. Такой форме новообразования соответствует своеобразная морфологическая картина: гнёздное строение опухоли в виде очагов в подслизистом слое стенки желудка с диффузной его инфильтрацией на фоне выраженной стромальной реакции, с развитием интерстициального фиброза. Главное отличие этой формы рака желудка - крайне неблагоприятный прогноз. Абсолютное большинство пациентов поступают в стационар на поздних стадиях заболевания. Истинно радикальные вмешательства удаётся выполнить крайне редко, что отражается на отдалённых результатах (в течение 5 лет выживают не более 5% пациентов). Основной вид прогрессирования после радикального лечения такой опухоли - интраперитонеальный рецидив в виде карциноматоза брюшины.

Морфологические и клинические характеристики рака желудка не исчерпываются только гистологическим типом самой опухоли. Помимо морфологических особенностей большое значение имеют глубина опухолевой инвазии стенки желудка, тип роста опухоли и наиболее важный фактор - распространённость и характеристика лимфогенного метастазирования (рис. 61-1).

ris-61.1.jpg


















Рис. 61-1. Пути распространения рака желудка (схема). Т - инвазия опухолью стенки желудка; N - лимфогенное метастазирование; М - отдалённое органное метастазирование.



По типу роста все опухоли желудка разделяют по Р. Боррманну (1926) следующим образом (рис. 61-2):
• грибовидные, или полиповидные, имеющие экзофитный рост в просвет желудка;
• экзофитные изъязвлённые, характеризующиеся изъязвлением с приподнятыми омозоленными краями, имеющие чёткую границу с окружающей слизистой желудка («блюдцеобразные» раки);
• язвенно-инфильтративные, характеризующиеся изъязвлением без чётких границ с окружающей слизистой желудка и интрамуральной инфильтрацией желудочной стенки;
• диффузно-инфильтративные, характеризующиеся диффузным поражением стенки желудка, часто с минимальными изменениями на уровне слизистой оболочки и диффузным поражением остальных слоев стенки желудка по типу «кожаного сосуда» (linitis plastica).

ris-61.2.jpg
Рис. 61-2. Типы роста распространённого рака желудка по Р. Боррманну (1926).

В классификации Японской ассоциации по раку желудка к этим 4 типам роста добавлен 5-й, неклассифицируемый, сочетающий в себе элементы разных типов роста опухоли.

ОСОБЕННОСТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ОПУХОЛЕВОГО ПРОЦЕССА

Раку желудка свойственны 4 пути распространения:

• Прямое распространение (прорастание опухоли): в малый и большой сальник, печень, диафрагму, поджелудочную железу, селезёнку, печёночно-двенадцатиперстную связку, поперечно-ободочную кишку (рост на протяжении органа с распространением на смежные отделы желудочно-кишечного тракта - пищевод, двенадцатиперстную кишку - не рассматривают как признак прорастания в окружающие структуры).
• Лимфогенные метастазы: в регионарные лимфатические узлы, отдалённые лимфатические узлы, левую надключичную область (вирховская железа), левый подмышечный лимфатический узел (узел Айриша).
• Гематогенные метастазы: в печень, лёгкие, кости, головной мозг.
• Перитонеальная диссеминация: в пупок, тазовую брюшину, метастазы Крукенберга в яичники, в прямокишечно-маточное углубление.

По данным исследований, отдалённые метастазы выявляют в печени в 2 раза чаще, чем в других областях. Также часто поражаются лёгкие, надпочечники и кости. Однако селезёнка вовлекается в процесс достаточно редко - менее 10%. Ворота селезёнки чаще вовлекаются в процесс за счёт метастатического поражения лимфатических узлов (до 15%), что определяет её обязательное удаление при поражении тела и проксимального отдела желудка.

ЧАСТОТА ВОЗНИКНОВЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ ОТДЕЛАХ ЖЕЛУДКА

Наиболее часто встречается рак антрального отдела желудка и пилорического канала - до 50% наблюдений. Далее следуют опухоли тела желудка или антрального отдела с распространением на тело органа - около 30% случаев. Реже всего в клинической практике обнаруживают рак проксимального отдела желудка (часто с распространением инфильтрации на нижнюю треть пищевода) - кардио-эзофагеальные раки. Их частота не превышает 20%. В последние 2 десятилетия отмечают увеличение частоты рака проксимального отдела желудка с распространением на пищевод в сочетании со снижением частоты дистальных раков желудка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Рак желудка составляет 10,5% всех зарегистрированных случаев злокачественных заболеваний и по-прежнему остаётся одной из основных причин смерти от онкопатологии во всём мире. Ежегодно в России раком желудка заболевают более 46 тыс. человек, а ежегодная летальность превышает 60%. Наша страна занимает 7-е место в мире по уровню заболеваемости раком желудка.

ПРОФИЛАКТИКА

Определённое значение в профилактике рака желудка имеет характер питания. Так, положительно сказывается высокое содержание в рационе молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и бобовых. Для предотвращения запущенных форм заболевания необходимо использовать скрининговое эндоскопическое обследование. Только таким путём возможна доклиническая диагностика рака желудка, что существенно улучшает результаты его лечения.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия