Острые желудочно-кишечные кровотечения. Клиника и диагностика

19 Января в 21:42 10892 0


Клиника и диагностика. Клиническая картина ОЖКК определяется темпом кровотечения, объемом, этиологией, возрастом больных, наличием сопутствующих, особенно СС, заболеваний, индивидуальной переносимостью кровотечений. На фоне сколько-нибудь продолжающегося «язвенного анамнеза» возникающее кровотечение имеет характерную клиническую картину.

ОЖКК приводит к тяжелому нарушению жизненных функций организма. Опасность для жизни больного определяется величиной кровопотери и, что особенно важно, ее темпом. Повторные, дробные кровотечения, сопровождающиеся развитием значительной анемии, менее опасны, чем острая массивная кровопотеря. Тяжесть расстройства связана с: 1) внезапным падением ОЦК; 2) возникновением ПН вследствие снижения фильтрации и гипоксии почечной паренхимы; 3) кислородной недостаточности сердечной мышцы; 4) ПН. Клиника в самом начале кровотечения проявляется общими признаками анемизации (слабость, головокружение, шум в ушах, сердцебиение, обморок). При переполнении желудка возникает кровавая рвота, через некоторое время (7-8 ч) появляется мелена.

При кровотечении из язвы желудка рвотные массы бывают алого цвета со сгустками темно-вишневого цвета, часто цвета кофейной гущи. При небольшом кровотечении из желудка, когда кровь успевает эвакуироваться из желудка, кровавая рвота может отсутствовать.

Кровавая рвота нередко наблюдается и при локализации источника кровотечения в ДПК вследствие заброса дуоденального содержимого в желудок. При массивном кровотечении отмечается многократная рвота с присоединением впоследствии обильного жидкого дегтеобразного стула. При продолжающемся кровотечении рвота повторяется через короткие промежутки времени. Длительные промежутки между рвотой свидетельствуют о возобновлении кровотечения.

При обильном кровотечении кровь способствует раскрытию привратника, ускорению перистальтики и непроизвольному акту дефекации кровью или каловыми массами с примесью малоизмененной крови. У больных с ЖКК обычно имеется язвенный анамнез различной длительности, однако кровотечение может быть первым признаком заболевания, протекающего бессимптомно или остро возникшего. Перед возникновением кровотечения язвенной этиологии больные обычно отмечают усиление боли в эпигастральной области, а с момента начала кровотечения — уменьшение или исчезновение боли. Кровь уменьшает боль в связи с тем, что, являясь буфером, связывает СК.

При кровотечении больной беспокоен, тревожен. Кожные покровы бледные и цианотичные, влажные, холодные. Пульс учащен. АД может быть нормальным, пониженным, низким. Шоковый индекс (отношение пульса к систолическому АД) больше 0,5 — показатель снижения ОЦК. При дефиците его до 30 % шоковый индекс повышен до I (частота пульса и систолическое АД около 100), шоковый индекс, равный 2,0, соответствует дефициту ОЦК до 70 %. Дыхание учащено. При значительной кровопотере больной испытывает жажду (клеточная дегидратация), отмечается сухость СО полости рта. Напряжение мышц брюшной стенки не характерно для ЖКК. Оно может быть при пенетрации язвы за пределы органа. Отмечается снижение диуреза.

При ЛИ периферической крови отмечается уменьшение числа эритроцитов, снижение процента гемоглобина, падение гематокрита, увеличение числа ретикулоцитов. При ОЖКК отмечается нарушение не только центральной, но и периферической гемодинамики. Показатели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нормы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов и гематокрита. Однако с 3-4-го дня в периферической крови увеличивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза.

Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение 2 нед., а мелена — 3-5 сут. При большой потере крови (25% и более ОЦК в течение от нескольких минут до нескольких часов) или повторной кровопотере появляются симптомы острой постгеморрагической анемии: внезапная слабость, бледность, тошнота, потливость, холодный пот, шум в ушах, «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, головные боли, головокружение, сонливость, обморочное состояние, неутолимая жажда. В отдельных случаях у больного может быть кратковременная потеря сознания.

При объективном исследовании больной бывает бледным, кожные покровы влажными (холодный, липкий пот), пульс учащенным, малым, систолическое АД заметно снижается, резко уменьшается диурез. Появляется осиплость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Дыхание может быть учащено, но довольно быстро нормализуется, раньше, чем АД и ритм пульса. Все это такие признаки, которые только в их динамике позволяют судить о том, приостановилось ли самостоятельно кровотечение из язвы или нет. Следует помнить, что черная окраска кала появляется примерно через 8 ч.

Для решения этого важного вопроса недопустимо ориентироваться на количество эритроцитов и гемоглобина в периферической крови; в разгаре и даже при продолжающемся кровотечении эти показатели редко когда быстро снижаются, наоборот, в последующие за остановкой кровотечения сутки они обязательно будут несколько дней снижаться, дезориентируя врача, так как последний, если он будет руководствоваться только числом эритроцитов и показателем гемоглобина, может подумать, что кровотечение продолжается, тогда как на самом деле оно уже остановилось.

При кровотечении язвенной этиологии больные обычно не ощущают боли. Следует отметить, что перечисленные субъективные и объективные симптомы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопотери, но и от ее скорости. Иногда кровотечение может оказаться хотя первым, но настолько интенсивным, что молниеносно возникает смертельный исход. В таких случаях в кратчайший срок происходит внезапный непроизвольный акт дефекации с выделением жидкого стула, обильно смешанного даже не с черной, а с темноватой кровью.

Под влиянием указанных выше компенсаторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие разжижения крови развивается нормохромная гипорегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Однако в первые часы даже после значительной кровопотери концентрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточными. Их снижение начинается к концу первых суток и особенно быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.).

В результате компенсаторного спазма артериальной системы и повышения периферического сопротивления АД в начале кровотечения может быть нормальным или даже повышенным. В большей степени тяжесть кровопотери отражает диастолическое давление. Спазм артерий вызывает бледность кожных покровов. Уменьшается приток крови к внутренним органам, за счет чего поддерживается достаточный кровоток в сосудах мозга и сердца.

При неадекватности компенсаторных механизмов, несоответствии ОЦК объему сосудистого русла развивается геморрагический шок. Шок может развиться во время или сразу же после большой кровопотери либо через несколько часов после нее. Снижение притока крови к почкам сопровождается олигурией, даже анурией и повышением остаточного азота крови в результате острого тубулярного некроза. Снижение печеночного кровотока отмечается после потери 20% ОЦК. В результате происходит сужение синусоидов, развиваются центродолевые некрозы и, как следствие гипоксии, нарушаются дегоксикационная, синтезирующая и другие функции печени.

Нередко, особенно у больных с патологией печени, всасывание продуктов распада крови в кишечнике приводит к развитию острой недостаточности печени (НП). При продолжающейся кровопотере уменьшается и мозговой кровоток, что сопровождается спутанным сознанием и соответствующими изменениями ЭЭГ. Происходит и нарушение коронарного кровотока, что документируется изменениями ЭКГ, нередко может развиваться инфаркт миокарда, особенно у больных хронической ИБС. Тканевая гипоксия приводит к коллапсу периферического сопротивления, депрессии миокарда, СС и дыхательной недостаточности.

После остановки кровотечения и восстановления ОЦК при адекватных метаболических процессах происходит медленное восстановление глобулярного объема, повышение гемоглобина и гематокрита. В течение длительного времени после кровотечения отмечается повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада крови в кишечнике.

В большинстве случаев первое кровотечение (даже профузное) из язвы желудка или ДПК останавливается самостоятельно. Больной постепенно приходит к исходному состоянию. Кровотечение может не повторяться долгое время, иногда же повторяется крайне часто; оно может повториться через несколько месяцев или лет. Предвидеть его исход невозможно, как невозможно быть уверенным, когда оно повторится и повторится ли вообще.

Язвенное кровотечение в одном случае может оказаться первым и единственным симптомом скрыто существующей язвы; часто возникать в интервале между болевыми обострениями язвы, быть без значительной анемии, проявляться в виде гипохромной анемии, упадка сердечной деятельности, заставляющими думать о кровотечении, сочетаться с перфорацией язвы (встречается сравнительно редко).

После однократного кровотечения анемия достигает максимальной выраженности обычно к концу первых суток, и отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение двух-трех последующих суток свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. На второй день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся после промывания кишечника.

ОЖКК является осложнением около ста заболеваний различной этиологии (А.Н. Горбашко, 1989). Эти кровотечения относят к геморрагии смешанного вида, имеющего скрытый с общими признаками кровотечения и явный периоды. Скрытый период начинается с поступления крови в просвет ЖКТ и проявляется слабостью, головокружением, чувством дурноты, шумом в голове, тошнотой, потливостью и даже обмороком. Этот период может быть кратковременным или продолжаться несколько часов и даже суток. Определить причину случившейся катастрофы в это время необычайно трудно.

Только внимательное изучение начала, анамнеза и клинических признаков позволяет врачу думать о возможности ОЖКК. Второй, явный, период профузной геморрагии начинается с появления кровавой рвоты или мелены, и сам факт кровотечения уже не вызывает сомнений, хотя причина и локализация источника нередко остаются неясными.

Диагностика ОЖКК на догоспитальном этапе основана на клинических данных, позволяющих у 50% больных поставить правильный диагноз.

Если язвенное кровотечение, даже в его «малом» варианте, обычно легко диагностировать, то в некоторых случаях оно представляет серьезные трудности. В подобных случаях возникает необходимость решить вопрос: действительно ли это язвенное кровотечение? Дифференцировать от легочного, носового, внутри-брюшного, кишечного или же неязвенного кровотечения.

Диагностика легочного и носового кровотечения особой трудности не представляет. Относительно трудно бывает дифференцировать язвенное кровотечение желудка от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода, а также от кровотечений неязвенной этиологии.

Даже до появления классических признаков кровотечения (кровяная рвота, мелена) клинические признаки его достаточно ярки. Чаще на фоне относительного благополучия появляются слабость, потливость, головокружение и «мелькание мушек» перед глазами, сердцебиение, тошнота, жажда. Характерен внезапный позыв к стулу. Иногда при тяжелой геморрагии ОЖКК начинается с потери сознания. Чаше обморок развивается в момент или после акта дефекации. У некоторых больных он может наступить через несколько часов, а иногда на 2-3-й день после начала кровотечения. Продолжительность коллапса различна. Локализация источника кровотечения и его интенсивность определяют сроки появления мелены, ее характер и частоту, наличие рвоты алой кровью или сгустками «кофейной гущи».

Для решения вопросов лечебной тактики важно не просто диагностировать ОЖКК. Необходимо ответить, по крайней мере, на три основных вопроса (А.А. Гринберг, 1988): 1) что послужило источником кровотечения; 2) продолжается ли кровотечение, и если да, то каковы темпы кровопотери; 3) какова тяжесть перенесенной кровопотери. Ответить на эти вопросы можно на основании тщательного изучения клинической картины заболевания и оценки результатов дополнительных методов исследования. Следует отметить, что при обильном (профузном) кровотечении не всегда бывает возможным применить рентгеноскопию, эзофагоскопию, гастроскопию. В подобных случаях значительно возрастает значение анамнеза. Подробный анализ анамнеза даст возможность выявить язвенное кровотечение и его осложнение.

В настоящее время в условиях широкого применения гастрофиброскопии в динамике стало возможным не только диагностировать причину кровотечения, его место, но и определить его истинную массивность и решить вопрос о том, остановилось оно или прогрессирует. На основании всего этого выбирают лечебную тактику и применяют гемостатические средства. При подозрении на кровотечение и даже на его высоте ЭИ дает возможность также определить характер и размер кровоточащего сосуда и установить продолжающееся кровотечение в момент осмотра. На основании эндоскопических данных врач может предположить вероятность повторного кровотечения.

Так, тромбированные сосуды и сгустки крови в дефекте СО указывают на возможность повторного кровотечения, и, наоборот, кровотечение становится маловероятным при неглубоких язвах, окруженных небольшим валом гиперемии и расположенных вне проекции крупных сосудов, малопигментированный, невозвышающийся тромб, чистое дно язвы (B.C. Савельев и др., 1977). В большинстве случаев язвенное кровотечение связано с повреждением артериальных сосудов среднего размера (артериол).

Причиной желудочных кровотечений при ЯБ может быть ангиодисплазия. Однако в отдельных случаях эзофагогастродуоденоскопия не позволяет выявить источник кровотечения. В связи с этим прибегают к срочной лапаротомии, иногда се сочетают с эндоскопией (П.Я. Григорьев и др., 1993). Изучение сосудистого рисунка при трансиллюминации дает возможность установить диагноз у большинства больных с кровотечением (Ю.Е. Березов и др., 1976). При комплексном исследовании удается выявить точную локализацию язвы, ее форму, размеры, толщину стенки в области дна и краев, характер изменений серозного покрова и сосудистого рисунка.

АД и пульс не всегда соответствуют степени кровопотери. Клинический анализ крови, сделанный одноразово, также не дает представления ни о степени кровопотери, ни о продолжающемся кровотечении (в первые часы кровотечения), так как содержат» гемоглобина и эритроцитов может оставаться нормальным или слегка повышенным за счет сгущения крови.

Снижение уровня гемоглобина и количества эритроцитов при динамическом исследовании с одновременным нарастанием количества лейкоцитов свидетельствует о наличии кровотечения и о том, что оно продолжается. В неотложных случаях можно определить степень и уровень кровопотери по относительной плотности крови. Это исследование проводят при поступлении больного в стационар и в динамике. Определяют относительную плотность крови и плазмы и по их разнице рассчитывают уровень гемоглобина, гематокритное число, содержание белка. Эти показатели дают определенное представление о кровопотере.

О величине кровопотери можно судить и по гематокритному числу. Однако этот показатель относительно достоверен лишь при остановленном кровотечении и стабилизированной гемодинамике.

Наиболее достоверные данные о величине кровопотери можно получить при определении ОЦК и ее компонентов. В практике определяют ОЦК по разведению индикатора.

В стационаре диагностика ОЖКК начинается с общеклинического обследования больного. Уточняется причина кровотечения. У значительного числа (86 %) больных оно бывает язвенной этиологии. Кровотечение нередко возникает на фоне обострения ЯБ. Характерно при этом исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии в результате ощелачивания кислого желудочного содержимого. Однако даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть всегда уверенным, что источником кровотечения является сама язва.

Хорошо известен факт частого сочетания хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из СО желудка и ДПК при геморрагическом или эрозивном гастродуодените.

Диагноз кровоточащей пептической язвы ставят, предварительно установив характер перенесенного оперативного вмешательства, сроки появления и характер жалоб, типичных для этого заболевания.

Наличие «желудочных» жалоб и похудание часто свидетельствуют о злокачественной опухоли желудка. Однако диагностика кровоточащей, распадающейся опухоли желудка только на основании таких жалоб может быть ошибочной. Нередко, особенно у больных пожилого возраста, в таких случаях в последующем обнаруживают большую каллезную язву, а развившееся кровотечение оказывается первым проявлением ЯБ.

В анамнезе больных с кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение многократность рвоты алой кровью, перенесенная желтуха, другие заболевания гепатобиларной зоны, алкоголизм. Однако наличие ЦП и расширенных вен пищевода не исключает и других причин кровотечения. До 15% больных, страдающих ЦП, имеют также хроническую язву желудка и ДПК. У больных ЦП, особенно в стадии декомпенсации, нередки кровотечения из острых язв. Почти патогномичным симптомом для больных с синдромом Мэллори—Вейса считают кровавую рвоту, появившуюся после многократной рвоты без примеси крови.

В связи с увеличением числа больных с кровотечением, возникающим после приема различных медикаментов (кортикостероидные гормоны, салицилаты, антикоагулянты и т.п.), сведения о сопутствующих заболеваниях и проводимой терапии имеют важное диагностическое значение. Необходимо помнить о возможности развития острых кровоточащих язв у больных инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, а также после ожогов и больших оперативных вмешательств.

Объективное исследование больного имеет важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, так и для распознавания причин ОЖКК, особенно неязвенного генеза. Окраска кожного покрова и видимых СО, иктеричность склер, акроцианоз, телеангиоэктазии и сосудистые звездочки, внутри-кожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения.

Исследование пульса и АД дает основания для предварительной оценки тяжести кровопотери. О тяжести кровопотери позволяет более точно судить простой тест с переводом больного из горизонтального положения в вертикальное. Медленный, в течение 3 мин подъем больного из горизонтального положения на 75° при нарушении компенсаторных механизмов сопровождается учащением пульса, падением АД. Учащение пульса в пределах 25 уд./мин свидетельствует об относительно компенсированной острой кровопотере, о кровотечении средней степени тяжести. При учащении пульса более чем на 30 уд./мин или развитии ортостатического коллапса имеет место тяжелое кровотечение.

Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин ОЖКК. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить опухоль желудка или кишечника, увеличение печени и селезенки, увеличенные лимфоузлы. Ректальное исследование больного с ОЖКК дает возможность судить о характере кровотечения, распознать заболевания ПК, которые могут явиться причиной кровотечения. Важным компонентом диагностики является зондирование желудка и промывание его холодной водой. По характеру аспирируемого желудочного содержимого, промывных вод можно получить общее представление о локализации источника и интенсивности кровотечения. Промывание желудка ледяной водой может способствовать остановке кровотечения.

Лабораторные методы диагностики.
Анализ крови в первые часы после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита остаются в пределах нормы. Через некоторое время в результате восполнения ОЦК за счет межтканевой жидкости эти показатели в течение нескольких дней снижаются, уровень его меняется в зависимости от тяжести кровопотери. В первые дни отмечается гидремия (гематокрит 25-30). В результате кровопотери и действия крови, излившейся в просвет ЖКТ, нередко отмечается относительный лейкоцитоз, особенно при кровотечении язвенной этиологии. Исследование лейкоформулы, количества тромбоцитов позволяет в ряде случаев диагностировать заболевания крови, которые могут быть причиной ЖКК.

Определение ОЦК и его компонентов позволяет наиболее объективно судить о степени кровопотери. Самый простой и доступный метод определения ОЦК — красочный с синим Эванса Т-1824. Больных исследуют сразу после поступления в стационар и в динамике на 3, 5, 7-10-е и т.д. сутки.

Выделяют три периода изменений объемных компонентов крови после кровопотери: первый период — первые двое суток, гиповолемия обусловлена уменьшением ГО и объема плазмы; второй период — 3-5-е сутки, гиповолемия носит олигоцитемический характер, объем плазмы к тому времени обычно полностью восстанавливается; третий период — с шестых суток — характеризуется медленным восстановлением ГО.

Состояние свертывающей системы
определяют по показателям коагулограммы и тромбоэластограммы. Степень нарушения свертываемости крови зависит от тяжести кровопотери и ее продолжительности.

При легкой и средней кровопотере наблюдают нормокоагуляцию или умеренную гиперкоагуляцию с укорочением времени свертывания крови по Ли—Уайту до 3-4 мин, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности. Тяжелая кровопотеря приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, появлению положительной реакции на фибриноген Б, повышению фибринолитической активности.

При тяжелой и длительной кровопотере развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания: время свертывания резко снижено, фибринолитическая активность резко повышена. Возможен острый фибринолиз, при котором кровь не свертывается, уровень протромбина и фибриногена резко снижен, может быть афибриногенемия, фибриноген Б реже положительный, фибринолитическая активность повышена до 100%.

Исследование гемокоагуляции позволяет в ряде случаев выявить причину кровотечения. При гемофилии время свертывания крови удлиняется до 25 мин и более. Время кровотечения при болезни Верльгофа увеличивается до 20 мин, а при гемофилии остается в пределах нормы.

Для построения оптимальной схемы лечения больных с ЖКК необходимо динамическое определение биохимических показателей крови (общий белок и его фракции, остаточный азот, сахар крови, билирубин, холестерин), электролитов и КОС.

Эндоскопическая диагностика. Является основным методом диагностики. Для распознавания ЖКК в настоящее время в клинической практике широко применяется эзофагогастродуоденоскопия. Информативность этого метода значительно превосходит другие диагностические методы. Фиброгастродуоденоскопия позволяет выявить источник и характер кровотечения у 95% больных (М.И. Кузин и др., 1987). Неотложная эзофагогастродуоденоскопия дает возможность помимо источника кровотечения, т.е. диагностирования заболевания, определять его активность и возможную остановку путем воздействия через эндоскоп.



Во время эндоскопии могут проводить местные лечебные мероприятия, направленные на остановку кровотечения (диатермокоагуляция или лазерная коагуляция источника кровотечения, воздействие гемостатическими препаратами, применение пленкообразующих аэрозольных препаратов и биологического клея).

Источники кровотечения, выявляемые во время эндоскопии при пептической язве, различны. Аррозия стенки крупного сосуда на дне язвы не обеспечивает надежного гемостаза. Повторность кровотечения в этих случаях обусловлена тем, что в каллезной язве стенки аррозированного сосуда воспалительно изменены, уплотнены, малоэластичны, окружены рубцовой тканью и поэтому не спадаются (М.Н. Кузин, 1987) и консервативные мероприятия не могут обеспечить стойкий гемостатический эффект.

Кровотечение из поврежденных капилляров и венозных сосудов грануляционной ткани, окружающей язву, редко бывает массивным. Консервативное лечение при этом обычно дает гемостатический эффект. При активном кровотечении абсолютные противопоказания к эндоскопии ограничены — это выраженная СС декомпенсация, инфаркт миокарда и инсульт в острой стадии. Перед ЭИ при ОЖКК проводят подготовку больных. С этой целью промывают желудок холодной водой через толстый зонд.

Эта процедура способствует уменьшению кровотечения, сгустков крови и повышает диагностические возможности эндоскопии. За 20-30 мин до ЭИ больному вводят 1 мл 0,1%-го раствора атропина и 2%-го раствора промедола. Ослабленным и анемизированным больным дозу этих препаратов можно уменьшить или вообще отказаться от их применения. Местную анестезию СО ротовой полости, глотки и входа в пищевод осуществляют, как правило, 1%-м раствором дикаина, аэрозолем ксилокаина.

У тяжелобольных ЭИ осуществляют на фоне переливания крови или кровозаменяющих жидкостей.

Эзофагоскопия — достоверный метод диагностики кровотечений из пищевода. При выраженном расширении вен пищевода при более интенсивном раздувании обнаруживают выступающие в его просвет синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла часто прикрыто сгустком, из-под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При выявлении варикозного расширения вен, особенно при отсутствии активного кровотечения из них, необходимо осмотреть желудок и ДПК для исключения источника кровотечения в них.

Гастроскопия позволяет выявить любой источник кровотечения, расположенный в желудке, обнаружить заброс крови через привратник при кровотечении из язв ДПК. При синдроме Мэллори—Вейса в области кардии и субкардии с переходом в некоторых случаях его в абдоминальный отдел пищевода обнаруживают одиночные и множественные трещины СО, располагающиеся по оси пищевода и желудка.

В ранние сроки с начала заболевания наблюдаются истинные кровотечения вплоть до артериального, при остановившемся кровотечении — сгустки крови на отдельных участках. В более поздние сроки дно дефектов СО покрыто фибрином. Гастроскопия позволяет не только диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную и малигнизированную язву, но и на основании размеров язвы, наличия тромбированных сосудов на ее дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения.

Эндоскопическая диагностика острых язв не представляет трудностей, хотя не всегда возможно четко дифференцировать их от крупных эрозий слизистой.

Дуоденоскопия
позволяет обнаружить кровоточащую язву ДПК или косвенно судить о ней, если язва прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию.

Рентгенологические методы исследования. РИ желудка и ДПК еще недавно считалось основным методом распознавания причины и локализации источника кровотечения из верхнего отдела ЖКТ, давая положительные данные в 80% случаев (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988). РИ позволяет в большинстве случаев диагностировать язвы желудка и ДПК, опухоли желудка, варикозное расширение вен пищевода и грыжу ПОД. РИ требует осторожности.

Считается целесообразным производить его тогда, когда вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решен и требуется уточнить локализацию язвы. В связи с развитием эндоскопии рентгеноскопия желудка как метод экстренной диагностики гастродуоденальных кровотечений отошла на второй план. РИ применяется в основном после остановки кровотечения как наиболее распространенный метод исследования больных заболеваниями ЖКТ.

Селективная ангиография по Сельдингеру с диагностической целью при ЖКК имеет весьма ограниченные показания. Целиако- и мезентерикография целесообразны при продолжающемся кровотечении, а также для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях, когда источник его не удается установить на основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также при подозрении на гемофилию, кровотечении из кишечника (сосудистая дисплазия и т.д.). Ангиография может получить более широкое распространение при дальнейшей разработке селективной эмболизации сосудов как метода остановки кровотечения.

Частота и причины гастродуоденального кровотечения. Кровотечение из верхнего отдела ЖКТ принято разделять на кровотечения язвенной и неязвенной этиологии. Еще недавно кровотечения язвенной этиологии составляли 65—75 % всех ЖКК (Б.С. Розанов, 1950). Более поздние наблюдения свидетельствуют об относительном увеличении числа неязвенного кровотечения. По данным А.И. Горбашко (1974), оно достигает 52,3%. Это обусловлено многими факторами, в том числе успехами консервативного лечения ЯБ, увеличением числа больных с острыми эрозивно-язвенными поражениями СО желудка в результате широкого применения кортикостероидной терапии, других лекарственных препаратов.

Улучшение диагностики привело к распознаванию тех неязвенных кровотечений, которые раньше попадали в графу кровотечений неясной этиологии или условно считались язвенными. В самом деле, диагностика такой патологии, как геморрагический и эрозивный гастродуоденит, острые язвы желудка и ДПК, синдром Мэллори—Вейса, практически невозможна без современной эндоскопии.

Дифференциальная диагностика ОЖКК представляет значительные трудности. Большое значение имеет анамнез, определение локализации язвы, длительности заболевания, начала кровотечения, ранее использованные методы лечения.

Кровотечению иногда предшествует усиление боли и диспепсических явлений, которые исчезают после начала кровотечения (симптом Бергмана).

Некоторое диагностическое значение имеет характер кровавой рвоты. Так, сильная рвота алой кровью со сгустками вообще является признаком кровотечения из пищевода. Рвота «кофейной гущей» со сгустками крови или без них обычно свидетельствует о кровотечении из желудка (образование солянокислого гематина под влиянием ЖС), а наличие крови с примесью большого количества слизи — об эрозивном гастрите. Даже при профузном кровотечении не всегда бывает кровавая рвота. Особенно трудно судить о степени кровопотери, когда кровь выделяется через кишечник с каловыми массами. При продолжающемся кровотечении перистальтика обычно усиливается, что определяется при аускультации. Считают, что при кровоточащей язве желудка чаше наблюдается кровавая рвота, а при язве ДПК — мелена.

При учете данных, получаемых в результате комплексного исследования, следует учитывать, что похожими на язвенное кровотечение могут оказаться кровотечения как из самого язвенного дефекта желудка и ДПК, так и из других источников. Одной из таких причин может быть прежде всего гастрит (дуоденит). Частоту этой причины многие авторы исчисляют по-разному: от 1,8 до 30%. Другой гастродуоденальной (неязвенной) причиной кровотечения нередко оказывается распадающийся РЖ Следует отметить, что злокачественные и доброкачественные опухоли пищевода не дают, как правило, тяжелых кровотечений.

Причиной гастродуоденального кровотечения могут стать грыжи ПОД, пептическая язва пищевода, ПГ с варикозным расширением вен пищевода, узелковый периартериит и другие болезни сосудов, различные гепатопатии с расстройством гемокоагуляции, системные болезни. ЖКК может быть медикаментозного происхождения в результате приема препаратов типа кортикостероидов, бутадиона, аспирина, резерпина, производных гистамина и др.

Варикозное расширение вен пищевода развивается вследствие внутри- или вне-печеночной окклюзии портальной системы. У 9-10% больных кровотечениями из верхнего отдела ЖКТ источником их являются варикозно-расширенные вены пищевода. ЖКК может возникнуть и от других причин: геморрагический гастрит, синдром Мэллори—Вейса, дивертикулы пищевода и других отделов ЖКТ, синдром Золлингера—Эллисона, гемофилия, синдром Рандю—Ослера, лейкозы, болезнь Верльгофа и др.

Кровотечение при распадающемся раке пищевода составляет 10-12% всех ЖКК. Оно редко бывает обильным (профузным). РЖ чаше осложняется кровотечением, обычно в поздней стадии развития этого заболевания, в результате распада опухоли, особенно у лиц пожилого и старческого возраста.

Относительно редко, при первичноязвенной форме рака, кровотечение может быть одним из первых проявлений заболевания. У большинства больных имеет место кровотечение из мелких сосудов распадающейся опухоли, что и определяет обычно легкую или среднюю степень кровопотери. Редко бывают тяжелые кровотечения из аррозированных сосудов перерожденной стенки желудка. В отдельных случаях оно возникает также при исследовании желудка зондом.

Кровотечение при раке редко бывает продолжительным. Рвоты обычно бывают однократными. При повторной рвоте рвотные массы также бывают в виде кофейной гущи. Дегтеобразный стул (мелена) продолжается относительно долго. Это объясняется капиллярным кровотечением при распаде опухоли. После исчезновения дегтеобразного стула длительное время в кале выявляется кровь с помощью реакции Грегерсена. Кровотечение здесь может быть достаточно обильным, если при распаде раковой опухоли поражается относительно большой сосуд.

Характер опухолевого кровотечения диагностируется характерными для РЖ симптомами, как местными, так и общими. Для РЖ характерны следующие признаки: потеря аппетита и веса, нарастающая общая слабость, желудочный дискомфорт, диспепсические явления, связанные с приемом пиши, боли в области живота, усталость. Для диагностики важное значение имеет рентгеноскопия желудка и неотложное ЭИ.

К числу редких заболеваний желудка и ДПК, осложняющихся кровотечением, относятся дивертикулы. Последние осложняются кровотечениями в 13-33% случаев. Это осложнение возникает при застоях кишечного содержимого в дивертикуле, наличии в нем инородных тел и развитии воспалительного процесса. Кровотечение, возникающее из дивертикула, бывает умеренным, сопровождается рвотой и дегтеобразным стулом. Характер такого кровотечения уточняется на основании данных комплексного исследования больных.

ЖКК неязвенной этиологии редко возникает на почве лейомиомы, фибромы, нейриномы, доброкачественных неэпителиальных опухолей (полипы и др.).

Среди неязвенных кровотечений это кровотечение составляет 1,5%. Причиной такого кровотечения часто становятся опухоли, локализовавшиеся в желудке. Для доброкачественных опухолей характерно наличие дефекта наполнения с четкими границами, сохранность эластичности желудочной стенки и сократительных движений в области опухоли. Характерно также наличие пружинящей эластичности (симптом эластичного мяча) в области желудка, выявленной при ЭИ.

ЖКК приходится дифференцировать от кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода. При кровотечении из вен пищевода, в отличие от язвенного кровотечения, кровь бывает мало измененной. Кровь при ЖКК бывает темная, иногда кофейного цвета, с пищевыми остатками, слизью, кровавыми сгустками, рвоте предшествует тошнота, желудочный дискомфорт.
Редкой причиной неязвенного ЖКК является синдром Мэллори—Вейса, описанный в 1929 г. Такое кровотечение отмечается при продольных глубоких, нередко множественных трещинах слизистой и подслизистой оболочки, длиной 4-40 мм, в зоне пищеводно-желудочного соединения.

Кровотечение при трещинах возникает особенно тогда, когда вместе с разрывом СО разрываются сосуды. Такое кровотечение проявляется в разной степени интенсивности в зависимости от вида и диаметра пораженных сосудов. Синдром Мэллори—Вейса встречается у 1-13% больных с кровотечениями из верхних отделов ЖКТ (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987). Этот синдром встречается в основном у мужчин в возрасте 30-50 лет. У 75-80% больных возникновению кровотечения предшествуют сильные рвотные позывы, особенно при закрытом кардиальном отверстии, что часто наблюдается после приема большого количества пиши и алкоголя. У 20-25% больных рвота кровью и мелена являются единственным проявлением заболевания.

К способствующим факторам относят тупую травму живота, сильный кашель, икоту, астматическое состояние. У 30-50% таких больных имеется грыжа ПОД. Чаще всего трещина располагается на правой боковой стенке сразу же за пищеводно-желудочным соединением. Благоприятствующим фактором этому является утончение, истощение желудочной стенки в результате атрофического гастрита и эзофагита. Разрыв СО нередко сопровождается тяжелым кровотечением из артерий подслизистого слоя.

Разрыв происходит в результате резкого повышения внутрижелудочного и внутрибрюшного давления, напряжения и растяжения стенки и нарушения кровообращения, имевших место при чрезмерно сильной (натужной) рвоте. В отдельных случаях причиной этого синдрома могут стать отрыжки, сильный кашель при бронхиальной астме, болезни желудка и сильное физическое напряжение после приема большого количества пищи. Нередко этот синдром сочетается с начальной формой варикозного расширения вен дистального отдела пищевода и верхнего отдела желудка при ЦП.

При отсутствии типичного язвенного анамнеза возникает обильная кровавая рвота, чаще всего после натужной рвоты, связанной с алиментарными нарушениями, лекарственной интоксикацией и др. Кровотечение сопровождается теми же симптомами, что и кровотечение язвенной этиологии. При этом синдроме часто отмечаются боли в эпигастральной области. В диагностике такого кровотечения важное место занимает ЭИ. Благодаря его широкому применению в последние годы такое кровотечение диагностируют значительно чаше. При этом кровотечении также при безуспешности консервативной терапии производят оперативное вмешательство.

При широкой гастростомии выявляется наличие 3-4 глубоких разрывов СО желудка, идущих в радиальном направлении от места впадения пищевода в желудок. При таком кровотечении его останавливают путем прошивания СО желудка и применения гемостатических средств. Массивное ЖКК может быть и при синдроме Золлингера—Эллисона. Этот синдром описали Золлингер и Эллисон в 1955 г. Он обусловлен ульцерогенными аденомами, исходящими из островкового аппарата ПЖ и не содержащими инсулин, продуцирующими В-клетки.

Кровотечение при этом синдроме возникает из язв, локализовавшихся в желудке, верхних отделах кишечника и образовавшихся после резекции желудка в области анастомоза на почве ульцерогенной аденомы ПЖ. Выделяющийся такой аденомой гастрин резко активирует секреторную функцию желудка и повышает активность ЖС.

Для синдрома Золлингера—Эллисона характерна чрезмерная активация секреторной функции (гилерсекреция) и упорное рецидивирование ЯБ. Эти язвы протекают с очень сильными болями и склонны вызывать кровотечение и прободение стенки желудка. При этом синдроме повышенная секреция (кислотность) сохраняется и после резекции желудка, приводящей нередко к кровотечению, и служит одной из причин возникновения язв в культе желудка. При появлении язвы в резецированном желудке можно заподозрить наличие аденомы ПЖ.

Современным и точным методом диагностики этого синдрома является определение количества гастрина в плазме крови радиоиммунологическим методом, а также сканирование ПЖ радиоактивным методом. При оперативном вмешательстве по поводу такого кровотечения рекомендуется производить тотальную гастроэктомию, так как сохранение даже небольшой культи желудка может привести к образованию новых язв.

Причиной ЖКК может стать синдром Рандю—Ослера (геморрагический ангиоматоз). При этом синдроме образуются множественные гемангиоэктазии на СО, из которых возникают периодически повторяющиеся кровотечения. Эта болезнь имеет семейный наследственный характер и передается доминантным типом. Причина заболевания и механизм возникновения пока не выяснены. Желудочное кровотечение при этой болезни может в отдельных случаях быть профузного характера и иметь неблагоприятный исход.

Среди кровотечений неязвенного характера относительно небольшое место занимает желудочное кровотечение на почве лейкоза. Это кровотечение среди неязвенных кровотечений занимает 1 %. Оно обусловлено тем, что при лейкозе клетки сосудистой стенки подвергаются гиперплазии, в результате чего сосуды трансформируются в кроветворные органы. В результате этого нарушается проницаемость СО и развивается геморрагический диатез. В развитии этого синдрома большое место отводят изменению тромбопоэза, подавлению роста тучных клеток, в результате которого заметно уменьшается количество вырабатываемого ими гепарина.

Это приводит к возникновению распространенных кровоизлияний как в ЖКТ, так и в других органах. Кровотечение небольшое здесь может быть и обычно не представляет особой опасности для жизни больного. Для диагностики производится биопсия из пораженных участков, а также гематологическое исследование костного мозга. В отдельных случаях даже на основании данных обычной гемограммы становится возможным предположить, что кровотечение обусловлено лейкозом.

Причиной ЖКК нередко становятся острые или так называемые стрессовые язвы, развивающиеся нередко на фоне СС заболеваний, тяжелых травм и ожогов, интоксикации, длительного применения стероидных гормонов, салицилатов, после больших и травматических вмешательств.

Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдается у 15% больных с ЖКК. В основе его патогенеза лежат те же факторы, которые приводят к развитию хронической дуоденальной или острой язвы желудка и ДПК. При этой патологии, которая рассматривается как стадия развития ЯБ, кровотечение довольно редко имеет профузный характер и обычно легко останавливается под влиянием консервативных мероприятий. Тяжелые и труднокупируемые кровотечения наблюдаются при геморрагическом или эрозивном гастродуодените, развившемся на фоне стероидной терапии, приема салицилатов, у лиц, страдающих алкоголизмом, больных пожилого возраста с тяжелой СС патологией.

В настоящее время эту патологию успешно диагностируют при помощи фиброгастроскопии, в том числе на высоте кровотечения.

ЖКК может наблюдаться у 5-24% больных с гемофилией. В основе этой болезни лежит отсутствие или резкое уменьшение в крови антигемофилического глобулина. Кровотечение возникает, когда количество указанного глобулина снижается до 30% и ниже. Гемофилия, будучи врожденным заболеванием, развивается исключительно у лиц мужского пола. В большинстве случаев болезнь встречается в детском, а более часто в раннем детском возрасте. Она может отмечаться и в более позднем возрасте.

Во всех случаях появившееся в раннем детском возрасте кровотечение из желудка должно служить показателем кровотечения на почве гемофилии. Для диагностики важное значение имеет исследование свертывающей и противосвертывающей системы крови. Для данной болезни характерно удлинение времени свертываемости крови до 10-30 мин. В отдельных случаях кровь вообще не останавливается. Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их увеличение на почве кровотечений.

Окончательный диагноз устанавливают на основании специальных ЛИ свертывающей системы крови (лейкозы, болезнь Шенлейн—Геноха). Болезнь Верльгофа, Шенлейн—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую клиническую картину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловая кислота, резерпин, бутадион и др.).

ЖКК нередко (6-37 % случаев) может наблюдаться при ПГ. Эти кровотечения возникают при ЦП, тромбозе или сужении его вен или же в результате сдавления извне вен, т.е. вследствие внутри- и внепеченочной окклюзии портальной системы, приводящей к внезапному повышению давления в ней. Последнее, в свою очередь, приводит к варикозному расширению вен портальной системы, в том числе и вен желудка и пищевода, повышению давления в них.

Желудочно-пищеводные кровотечения часто возникают внезапно после приема большого количества пищи, а также во время сна, когда давление в портальной системе резко повышается. Характерны для данного кровотечения боли в эпигастральной области, желтушность, кровавая рвота, увеличение печени и селезенки, расширение вен передней брюшной стенки, наличие асцита и др. Это кровотечение зачастую очень трудно диагностировать, потому что после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не пальпируется и кровотечение нередко возникает до появления асцита. Диагностике помогает РИ пищевода и желудка, спленопортография, радиопортография, реогепатография, ЭИ.

Кровотечение может наблюдаться вследствие ущемления диафрагмальной грыжи. Такое кровотечение обычно появляется после физической нагрузки. Ведущим методом в диагностике грыжи ПОД является рентгенологический.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и ЖКК, связанное с заболеваниями СС системы (атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом характерно вназапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с ЦП. Об этом же свидетельствуют асцит, расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке.

Причиной ЖКК может стать болезнь Верльгофа. Такое кровотечение встречается в 0,2% случаев. В отдельных случаях возникающее у больных кровотечение (кровавая рвота и дегтеобразный стул) обусловлено попавшей из верхних отделов кровью. Болезнь проявляется возникновением множественных кровоизлияний в подслизистом пространстве.

Для данной болезни характерно уменьшение количества тромбоцитов, которое в отдельных случаях достигает значительных размеров. Кровотечение при этом бывает длительным и периодически повторяется.

Причиной ЖКК могут стать и другие системные заболевания, геморрагические диатезы, вызываемые различными причинами (нарушение проницаемости сосудов, количественная недостаточность тромбоцитов, нарушения свертываемости).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25771 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22946 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20894 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия