Острое нарушение желудочной эвакуации

22 Января в 16:36 2523 0


После резекции желудка это осложнение, названное анастомозитом, развивается на почве органических изменений, полной или частичной анатомической непроходимости анастомоза и возникает вследствие развития воспалительного отека в зоне анастомоза. Такой отек возникает всегда, но он не достигает такой выраженности, чтобы стать препятствием для эвакуации содержимого культи желудка.

Истинная механическая непроходимость ГЭА после резекции желудка относительно часто возникает в результате сдавления анастомоза и отводящей петли извне воспалительным инфильтратом, развивающимся в области анастомоза и отводящей петли. В развитии анастомозита определенную роль играют различные технические погрешности, допущенные во время операции (А.Х Земляной, 1973; О.Б. Милонов и соавт., 1990).

К ним, например, относятся: грубое и неправильное наложение швов (захват большого участка стенки кишки и желудка), грубый захват в линию анастомоза стенок органов при выполнении анастомоза, сшивание раздавленных зажимом тканей, сквозные проколы органа при наложении ряда перитонизирующих швов, наложение редких интермитирующих швов, а также выбор неадекватного шовного материала, оставление инородного тела в брюшной полости и др.

Возникновению анастомозита способствует оставление очень небольшого просвета соустья, погружение серозно-мышечными швами вновь сформированной малой кривизны желудка или ее перитонизации, отсутствие интраоперационного контроля за проходимостью анастомоза во время операции, неиспользование таких технических приемов, как дилатация области анастомоза. Нарушения эвакуаторной функции желудка отмечаются также при органосохраняющих операциях. Эти нарушения обусловлены нерациональным выбором дренирующей операции, дуоденостазом, атонией желудка после ваготомии, деформацией желудка после выполнения фундопликации.

Во время резекции желудка по методу Бильрот-I подобная ситуация возникает при слишком малом диаметре просвета культи ДПК: менее 2-2,5 см. Нарушения эвакуации из желудка возникают также при чрезмерном повороте анастомозированной петли вокруг продольной оси в модификации резекции желудка по Гофмейстеру— Финстереру (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Одна из частых причин нарушения эвакуации из желудка после ваготомии с дренирующими операциями перекрут мобилизованной по Кохеру ДПК при наложении ГДА (И.С. Белый и Р.Ш. Вахтангашвили, 1984).

Нарушения желудочной эвакуации, обусловленные деформацией органа и образованием перетяжки по типу «песочных часов», возникают также и при резекции малой кривизны желудка. Технические ошибки наблюдаются и во время формирования малой кривизны культи желудка. Иногда больших размеров ввернутый киль перекрывает просвет анастомоза, приводя к непроходимости (Н.П. Чернобровый и соавт., 1979).

После резекции желудка наблюдаются также нарушения дуоденальной эвакуации (В.Н. Чернышев и соавт., 1988). Этому осложнению способствует хроническая дуоденальная непроходимость, связанная с высоким расположением дуоденального угла связкой Трейтца, аортомезентериальным сдавлением и др.
Это осложнение проявляется достаточно характерной клинической картиной. У больного возникают: чувство тяжести в подложечной области, тошнота, срыгивание, рвота, обильное истечение застойного желудочного содержимого по зонду, вздутие живота.

При аускультации отмечается шум плеска в надчревье. Рвотные массы коричневого или светло-зеленого цвета, иногда темные (при кровотечении). При анастомозитах нередко бывает светлый промежуток в 1-3 дня, после чего начинают проявляться (с 5-7-го дня после операции) характерные расстройства. Поздно возникающие нарушения эвакуации клинически обычно проявляются тяжелее. В начале развития осложнения больные чувствуют себя удовлетворительно, особенно после очередного промывания желудка, а также при введении постоянного назогастралъного зонда.

При этом осложнении весьма затруднена и сложна дифференциальная диагностика, установление показаний к РЛ. Показаниями к проведению интенсивных диагностических и лечебных мероприятий, направленных на устранение причины нарушения эвакуации и коррекции нарушений во внутренней среде организма, служат не появление перистальтических шумов на 2-4-с сутки, не восстановление адекватного пассажа пищи по пищеварительному каналу, а стойкий желудочный стаз в течение 4-5 сут. При тяжелой степени расстройства эвакуации из желудка осложнение затягивается, состояние больных начинает прогрессивно ухудшаться, развивается обезвоживание, гипопротеинемия, анемия, уменьшается масса тела, прогрессирует общая слабость, гиподинамия, больные становятся беспокойными, раздражительными.

Во время обследования больных, у которых возникли эвакуаторные расстройства, важно определить характер нарушения проходимости, а также непосредственную причину, так как это помогает выработать план лечения. Наиболее информативные методы исследования это контрастная рентгеноскопия и перитонеография, а также фиброгастроскопия, хотя и они не всегда позволяют установить истинную причину осложнения. РИ желудка производят с использованием 50-80 мл верографина или триотраста с последующим контролем каждые 24-48 ч.



Немаловажное значение имеют клинические (анализ мочи, крови, определение диуреза) и биохимические (протеинограмма, количество билирубина, сахара крови), а также другие лабораторные показатели, определяемые в динамике, которые помимо диагностического значения позволяют установить эффективность проводимого консервативного лечения.

Лечение. В большинстве случаев удается активными лечебными мероприятиями добиться хороших непосредственных результатов. В легких случаях обычно достаточно проводить постоянную эвакуацию из желудка (культи) с помощью назогастрального зонда, на фоне обычного ведения послеоперационного периода.

Если же осложнение затягивается, необходимо предпринять более активные консервативные меры. Производится промывание культи желудка противоотечными смесями (спирт глицериновый в соотношении 1:1, 20-30 мл), спазмолитическими средствами, небольшими дозами стероидных гормонов (гидрокортизон), физиотерапевтическими средствами (УВЧ, парафин, диатермия), интенсивная противовоспалительная терапия (антибиотики, антисептические препараты, хлористый кальций, реопирин, вольтарен). Больного переводят на полноценное парентеральное питание, назначают общеукрепляющее лечение.

При более длительном течении осложнения лечение дополняют глубокой рентгенотерапией в противовоспалительных дозах. Проводят эндоскопическую интубацию ТК для энтерального питания (Ю.М. Панцырев, Ю.И. Галингер, 1984), направленного на устранение его причины. Необходимость обеспечить максимально возможную коррекцию обменных нарушений и восполнить энергетический баланс организма.

Комплекс консервативных мероприятий включает перевод больного на полное парентеральное питание в режиме гипералиментации, постоянную аспирацию желудочного содержимого при помощи зонда с определением его рН, контроль и коррекцию уровня электролитов плазмы крови, медикаментозную стимуляцию, противовоспалительные средства: глюкокортикоидные гормоны, неспецифические противовоспалительные препараты, препараты аспириноподобного ряда (волттарен, реопирин).

Эффективное средство — противовоспалительная рентгенотерапия, которая, при своевременном применении, в большинстве случаев быстро приводит к восстановлению проходимости анастомоза. В литературе имеются сообщения об успешном лечении анастомозита с помощью бужирования анастомоза под контролем фиброгастроскопа (И.Г. Митасов, 1982; H.J. Mauer et al., 1977).

Кроме мероприятий, направленных на лечение самого анастомозита, немаловажное значение имеет общая корригирующая терапия. От ее эффективности зависит продолжительность консервативного лечения, а выигрыш времени подчас имеет решающее значение. Наиболее эффективным считается в/в введение белковых препаратов и жировых эмульсий типа интралипида, липофундина, липомайса, аминокислотных смесей (аминосол, аминокровин). Перечисленные препараты поддерживают на максимальном уровне энергетический баланс и белковый обмен, препятствуют обезвоживанию, развитию гипопротеинемии. Следует вводить и витамины, 20-40%-е растворы глюкозы с инсулином, достаточное количество жидкости и др.

Если описанная выше консервативная терапия не дает необходимого эффекта, а корригирующая терапия не обеспечивает адекватной компенсации, медлить с решением вопроса о РЛ рискованно (А.Г. Земляной, 1973). Если после этих мероприятий в течение двух недель даже при появлении кишечных шумов, отхождении газа, эвакуации желудка не удастся добиться хотя бы частичной проходимости анастомоза, то это может явиться диагностическим критерием, и в таких случаях следует ставить вопрос о РЛ. Наиболее распространенным и достаточно эффективным оперативным вмешательством является передний ГЭА на длинной петле с дополнительным межкишечным соустьем по Брауну. Промедление с повторной операцией в течение двух недель считается опасным ввиду нарастания и декомпенсации метаболических нарушений (B.C. Земсков, 1989).

При создании впередиободочного ГЭА межкишечное соустье по Брауну должно располагаться на достаточном расстоянии от основного анастомоза, ибо в противном случае может наступить сдавление поперечно-ободочной кишки межкишечным соустьем, что приведет к НК.

Некоторые авторы предлагают накладывать временную еюностому для кормления больного (ИЛ. Прудников и соавт., 1977). Однако следует иметь в виду, что эта операция таит в себе опасность развития тяжелых осложнений вследствие НА. Для профилактики эвакуаторных нарушений из ДПК после операции, особенно при наличии признаков хронической дуоденальной непроходимости, рекомендуется произвести рассечение связки Трейтца и низведение дистального отдела ДПК из аортомезентериального угла. При такой тактике количество этого осложнения значительно уменьшается (В.Н. Чернышев и соавт., 1988).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25670 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22847 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20840 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия