Основные черты рака желудка

27 Марта в 14:51 3028 0


Рак (карцинома) желудка — злокачественная опухоль, исходящая из клеток эпителия слизистой оболочки органа. Опухоль может развиваться в любом отделе желудка, но чаще возникает в дистальной его трети. В последнее время на фоне снижения заболеваемости раком антрального отдела частота опухолей верхней трети и тела желудка увеличилась.

Макроскопическая картина 

По макроскопической форме роста выделяют четыре формы рака желудка. 

1. Полипоидный рак, вдающийся в просвет желудка и хорошо отграничен от здоровых тканей.
2. «Рак-язва» — изъязвлённый рак с приподнятыми и чётко очерченными краями.
3. Рак в виде глубокого кратера, с выраженым инфильтративным периферическим ростом без чёткого отграничения от здоровых тканей.
4. Диффузно-инфильтративный рак (скирр), захватывающий значительный участок желудка, отождествляемый с пластическим линитом. 

Последние две формы рака желудка протекают очень агрессивно, рано дают метастазы и имеют чрезвычайно плохой прогноз.

Микроскопическая картина 

Микроскопическая картина рака желудка довольно разнообразна, что зависит от степени дифференцировки желёз, реакции стромы, секреции муцина и направления роста опухоли. Принято разделять карциному желудка на два главных гистологических типа: кишечный и диффузный.
  • Кишечный тип желудочного рака возникает в результате кишечной метаплазии при замещении желудочного эпителия кубическими клетками Панета. При кишечной форме желудочного рака злокачественные клетки имеют хорошо дифференцированную железистую структуру. Её обычно связывают с инфекцией Н. pylori, атрофическим хроническим гастритом, кишечной метаплазией и дисплазией. Эта форма аденокарциномы чаще встречается в регионах с высокой заболеваемостью раком желудка, у мужчин и пациентов старших возрастных групп. Клинические исследования свидетельствуют, что при этом типе чаще развиваются гематогенные метастазы.
  • Диффузный тип не связан с кишечной метаплазией, а происходит из мутаций единственной клетки в пределах нормальных желудочных желёз и поражает верхние отделы желудка. Этот тип карциномы чаще наблюдают у молодых женщин и в регионах с относительно низкой заболеваемостью раком желудка. Диффузный тип рака более агрессивен, быстро распространяется через подслизистое и подсерозное лимфатические сплетения, рано проникает через желудочную стенку и интенсивно распространяется по брюшной полости. При одинаковой стадии заболевания диффузный тип имеет худший прогноз, чем кишечный. 
Международная гистологическая классификация рака желудка выделяет следующие формы: аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, муцинозная, перстневидноклеточная), железисто-плоскоклеточный, плоскоклеточный, недифференцированный и неклассифицируемый рак.

Распространение

Рак желудка — биологически агрессивная опухоль, имеющая большую склонность к раннему распространению как путём прямой инвазии, так и метастазированием. Распространение первичной опухоли происходит следующими путями:
  • рост по стенке желудка с распространением на пищевод и, значительно реже, на двенадцатиперстную кишку;
  • прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы и ткани;
  • лимфогенное метастазирование в регионарные и отдалённы лимфатические узлы;
  • отдалённое гематогенное метастазирование в органы и ткани
  • имплантационное метастазирование по брюшной полости.

Распространение по желудочной стенке 

Возникнув из клеток эпителия, опухоль недолго остаётся в самой слизистой оболочке, а вскоре захватывает все слои стенки желудка. Карцинома желудка растёт по всем направлениям, но всё же в большей степени распространяется вверх по желудочной стенке соответственно преимущественному току лимфы в сторону малой кривизны желудка и желудочно-поджелудочной связки, где расположен главный коллектор оттока лимфы от желудка. При инвазии опухоли в лимфатические сосуды возможно образование отдельных раковых эмболов, которые вызывают появление так называемых внутристеночных «пылевых» метастазов.

Внутристеночное распространение раковой опухоли происходит по типу инфильтрации, главным образом в подслизистом слое. При экзофитной опухоли раковые клетки выявляются на расстоянии 2-3 см от определяемой на глаз границы опухоли. При инфильтративной и смешаной формах рака поражение распространяется на 5—7 см и более и происходит преимущественно в проксимальном направлении. 

Распространение за пределы привратника на двенадцатиперстную кишку происходит чаще по лимфатическим сосудам подслизистого и мышечных слоев и существенно реже — по типу продолжающегося роста. При этом раковая инфильтрация иногда поражает более 2 см проксимальной части кишки. Переход рака верхней трети желудка на пищевод идёт прямым путём, причём пищевод может быть вовлечён в процесс на расстоянии от 2 до 7 см от края пальпируемой опухоли.

Для предупреждения местного рецидива рака эти особенности всегда необходимо учитывать при определении границы резекции во время операции. Единственным способом, позволяющим надёжно контролировать истинные границы опухоли, является срочное гистологическое исследование краёв резекции, что следует проводить при всех хирургических вмешательствах по поводу рака желудка.

Распространение на соседние органы 

Распространение на соседние органы и ткани происходит при прорастании всех слоев стенки желудка. Этому способствует сопутствующий воспалительный процесс, ведущий к укорочению и деформации связочного аппарата желудка и сближению соседних органов. Чаще всего поражаются поджелудочная железа, поперечная ободочная кишка, печень и диафрагма. При этом может появиться симптоматика, связанная с поражённым органом, — боли в спине, картина толстокишечной непроходимости и желтуха.

Метастазирование 

Рак желудка распространяется преимущественно по лимфатическим путям, и метастазы появляются, прежде всего, в регионарных лимфатических узлах. Возможно также гематогенное метастазирование и распространение путём имплантации раковых клеток по брюшине.


Метастазы в регионарные лимфатические узлы появляются рано — уже при прорастании опухоли в подслизистый слой. Учитывая данное обстоятельство, для выбора адекватного объёма лимфодиссекции при раке желудка необходимо знать особенности регионарного лимфообращения и лимфоттока из этого органа.

Наиболее удобной для практики является схема лимфооттока, предложенная Японской ассоциацией по раку желудка (1998). Детально описаны 16 групп лимфатических узлов, воспринимающих лимфу от различных отделов желудка и расположенных по ходу сосудов. Согласно этой схеме выделяют три последовательных этапа метастазирования от различных отделов желудка.
  • Первый этап (N1): перигастральные лимфатические коллекторы, расположенные в связочном аппарате желудка, — правые и левые паракардиальные (№1, 2), лимфатические узлы малой и большой кривизны желудка (№3, 4s, 4d), над- и подпривратниковые лимфатические узлы (№5, 6).
  • Второй этап (N2): забрюшинные лимфатические узлы, расположенные по ходу ветвей чревного ствола, — лимфатические узлы вдоль левой желудочной артерии (№7), общей печёночной артерии (№8а+р), чревного ствола (№9), в воротах селезёнки (№10), вдоль селезёночной артерии (№llp+d).
  • Третий этап (N3): лимфатические узлы гепатодуоденальной связки (№12а+р+Ь), ретропанкреатодуоденальные (№13), лимфатические узлы вдоль верхней брыжеечной артерии (№14a+v), в корне брыжейки поперечной ободочной кишки по ходу средней ободочной артерии (№15), парааортальные лимфатические узлы, расположенные на различном уровне брюшной аорты (№16а1-а2, Ы-Ь2), а также хиатальные и заднемедиастинальные лимфатические коллекторы для рака проксимального отдела желудка с переходом на пищевод.

Отдалённые метастазы 

Вовлечение лимфатических коллекторов N1—N2 рассматривают как регионарное метастазирование, тогда как вовлечение лимфатических узлов N3 — как отдалённое метастазирование.

Метастазирование при раке желудка в отдалённые лимфатические узлы может развиваться как по обычному току лимфы, так и в ретроградном направлении. По току лимфы чаще других поражаются забрюшинные и медиастинальные лимфатические узлы. Типичным для рака желудка является поражение через грудной лимфатический проток лимфатических узлов в левой надключичной области. Ретроградный ток лимфы возникает в случае блокады и закупорки отводящих лимфатических путей метастазами. Классическим примером таких метастазов при раке желудка являются двусторонние метастазы в яичники. Другим примером ретроградных метастазов являются метастазы в пупок, куда раковые клетки проникают по лимфатическим сосудам круглой связки печени. При далеко зашедшей стадии заболевания можно обнаружить метастазы рака в подмышечных, паховых и других отдалённых лимфатических узлах.

Помимо лимфатических узлов, наиболее частыми зонами отдалённого метастазирования при раке желудка являются печень и брюшина. Гораздо реже встречаются метастазы в лёгких, костях, почках, головном мозге, коже и подкожной клетчатке.

Во внутренние органы метастазы рака попадают гематогенным путём при прорастании опухоли в сосуды системы воротной вены или лимфогематогенным путём через грудной лимфатический проток, впадающий в венозное русло.

Имплантационные метастазы 

Имплантапионные метастазы возникают при прорастании опухолью всех слоев стенки желудка и контакте её с соседними органами, а также при свободном перемещении отделившихся от первичной опухоли раковых клеток по брюшной полости. В результате возникают множественные имплантационные метастазы по брюшине в виде мелкобугристых высыпаний — карциноматоз брюшины. Часто эти свободные опухолевые клетки оседают также на поверхности большого сальника или опускаются в малый таз, где образуют метастатические узлы.

Савельев В.С. 
Хирургические болезни
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25619 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22782 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20815 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия