Опухоли желудка. Аденокарцинома желудка.

03 Октября в 15:41 13801 0


95% всех злокачественных опухолей желудка составляют аденокарциномы. Именно поэтому, когда клиницисты говорят о «раке желудка», то имеют в виду аденокарциному, а все другие морфологические подтипы указывают отдельно. Это связано с особенностями клинического течения, путями метастазирования, различной тактикой лечения и отдалёнными результатами.

Рак желудка (карцинома, злокачественная опухоль желудка, неоплазма или бластома желудка) характеризуется высоким злокачественным потенциалом. Радикальное лечение этой опухоли и спасение жизни больных невозможно без хирургического вмешательства.

Помимо аденокарциномы в спектре злокачественных заболеваний желудка выделяют: плоскоклеточный рак - 1-2%; аденоакантому - 1%; арциноидные опухоли или эндокриноклеточные раки (карциноид-аденокарцинома) - 1%; различные мезенхимальные опухоли (гастроинтестинальные стромальные опухоли, лейомиосаркомы, нейрогенные опухоли, шванномы) - от 1 до 3%; лимфомы (наиболее часто встречающиеся - экстранодулярные лимфомы желудочно-кишечного тракта).

КОД ПО МКБ-10

С16. Злокачественные новообразования желудка.

АДЕНОКАРЦИНОМА ЖЕЛУДКА


ЭТИОЛОГИЯ


Достоверных данных об этиологии аденокарциномы до сих пор нет. В настоящее время до конца не определено значение наследственных факторов: есть данные как об отсутствии достоверной связи заболевания с генетическими факторами, так и о том, что генетическая предрасположенность увеличивает риск развития рака желудка в 2 раза по сравнению с общепопуляционным.

Наиболее значимый фактор, влияющий на частоту заболеваемости, - фактор окружающей среды. При миграции населения из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низким уровнем, частота развития рака желудка снижается. По данным некоторых авторов, развитие интестинального типа рака желудка - многоэтапный процесс, характеризующийся сочетанием экзогенных и эндогенных факторов.

К экзогенным факторам риска относят:
• высокое содержание соли в продуктах (солёная и вяленая рыба, различные консерванты);
• большое количество нерафинированных жиров в рационе;
• низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;
• курение (в основном для жителей восточных регионов) в сочетании с употреблением алкоголя;
• употребление очень горячей пищи;
• высокое содержание афлотоксина в пище;
• нерегулярное питание.

Важный экзогенный фактор риска - диета. С высоким риском развития рака желудка ассоциированы высококалорийная пища, мясо, копчёности, большое содержание соли. Употребление свежих фруктов, клетчатки и витаминов, наоборот, - защитные факторы (особенно для развития рака желудка интестинального типа). Для профилактики развития рака желудка диффузного типа необходимо высокое содержание в пище витамина С.

Одна из достоверных причин развития рака желудка - N-нитрозоамины, часто эндогенные. Снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом атрофическом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры, - пусковой фактор развития рака. В результате действия этого патологического механизма увеличивается синтез нитросоединений в просвете желудка.

В последние десятилетия вероятную связь Helicobacter pylori с развитием рака желудка рассматривают как наиболее достоверную. Особенно сильно она проявляется при длительном периоде инфицирования в зонах повышенного риска. Наиболее чётко эта зависимость проявляется в старшей возрастной группе и снижается параллельно снижению уровня инфицирования в популяции. Механизм H.pylori-ассоциированного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток. Длительное воспаление сопровождается атрофией и кишечной метаплазией. Именно её следует рассматривать как предраковое изменение с последующим развитием рака желудка кишечного типа. H.pylori обнаруживают в 100% диффузных карцином, но диффузный тип рака желудка не сочетается с кишечной метаплазией. Она не вызывает канцерогенез, а представляет собой суперинфекцию, развивающуюся на фоне угнетения факторов защиты слизистой желудка.

При проведении эффективной эрадикации H.pylori отмечают снижение выраженности атрофического гастрита и пролиферативной активности эпителия. Это тормозит метапластические изменения, которые уже выявлены в слизистой желудка, но не влияет на процессы выраженной дисплазии. В течение длительного латентного периода, проходящего между инфицированием H.pylori и развитием рака желудка, кумулируется действие большого количества факторов, которые могут вызывать канцерогенез. Например, развивается колонизация другими микроорганизмами, в частности анаэробами, вырабатывающими различные проканцерогены in vivo. Сам по себе H.pylori нарушает процессы секреции аскорбиновой кислоты — ингибитора повреждающего действия канцерогенов на слизистую желудка. Таким образом, при выраженной метаплазии H.pylori выполняет функцию кофактора канцерогенных изменений.

ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ


Рак чаще встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые. Это хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка, культя желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия. Связь этих заболеваний с раком желудка проявляется высокой частотой канцерогенеза на их фоне (табл. 61-1).



Таблица 61-1. Частота раннего рака желудка, ассоциированного с фоновыми заболеваниями
Фоновое заболевание Частота развития
рака, %

Частота выявления фонового
заболевания
у пациентов
с ранним раком, %

Хронический атрофический гастрит 0-13 94,8

Пернициозная анемия

0,5-12,3 -

Хроническая язва желудка

1-2 0,7

Гиперпластический полип

1-2 0,5

Плоская аденома

6-21 2,5

Папилловирусная аденома

20-75 -

Болезнь Менетрие

5-10 -
Резекция желудка в анамнезе 0,4-7,8 0,7

Разные типы эпителиальных полипов неодинаково подвержены малигнизации. В частности, воспалительные полипы не имеют никакого злокачественного потенциала. Гиперпластические полипы (регенераторное разрастание слизистой оболочки) малигнизируются с частотой 2%. Также крайне редко отмечают малигнизацию в полипах гамартоматозного либо гетеротопного типов. Наибольшее значение в канцерогенезе имеют неопластические эпителиальные полипы - аденомы слизистой оболочки желудка. Согласно данным популяционного анализа, существует определённая географическая зависимость распределения различных видов неопластических аденом. Плоские аденомы чаще встречаются в Японии, тогда как папиллярные – в западном полушарии. Частота развития рака на фоне неопластичесмких аденом колеблется в широких пределах. Частота малигнизации плоских аденом - 6-21%, тогда как папиллярные аденомы подвержены этому процессу значительно чаще B0-76%). Частота малигнизации прямо пропорциональна степени исходной дисплазии.

Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания - предрасполагающий фактор развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсроченные во времени, до конца неизвестны. Однако наиболее вероятный фактор - удаление основной массы париетальных клеток, ответственных за продукцию соляной кислоты. На фоне повышения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке оставшейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временной интервал, после которого чаще развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет. Риск последующего развития рака при резекции желудка до 45 лет увеличивается (по сравнению с общепопуляционным риском) в 2,5 раза.

Взаимосвязь язвы и рака желудка не очевидна. В начале 50-х годов прошлого века признавали факт сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае изменённых тканей (малигнизация язвы). Скрининговые исследования пациентов с язвенной болезнью желудка и результаты хирургического лечения пациентов этой группы позволили отметить, что лишь 10% злокачественных опухолей желудка сочетались с хронической язвенной болезнью, тогда как в 75% наблюдений это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением. В настоящее время связь язвенной болезни и рака желудка не рассматривают как достоверную.

При длительном наблюдении пациентов, страдавших язвенной болезнью желудка, при больших (до 4 см) размерах изъязвления консервативная терапия не всегда была эффективна: 40% пациентов потребовалось хирургическое лечение. При сроках наблюдения более 10 лет злокачественная трансформация язвы произошла у 9% пациентов. Наиболее важный способ клинического мониторинга и контроля состояния язвы - эндоскопическое исследование.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25653 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22833 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20831 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия