Оперативные методы лечения ожирения. Бандажирование желудка

18 Декабря в 16:50 1722 0


Операция бандажирования желудка известна более 20 лет и по мере освоения лапароскопической хирургии в начале 1990-х годов стала наиболее популярной в Европе операцией при ожирении.

При нерегулируемом бандажировании в области субкардии с помощью синтетической ленты выделяют малую часть желудка, наполнение которой во время еды способствует уменьшению количества потребляемой пищи и возникновению раннего насыщения. Первоначально объём верхней (малой) части желудка составлял 50-100 мл, что со временем приводило к её дилатации и развитию относительного стеноза соустья между частями желудка, явлениям рефлюкс-эзофагита, частым рвотам и необходимости выполнения восстановительных операций. Позднее была предложена регулируемая модель бандажа для «открытых» операций, что давало возможность варьировать диаметр соустья между частями желудка.

Лапароскопическое регулируемое бандажирование желудка - безопасная, физиологичная, легко переносимая и обратимая операция. Она позволяет в среднем на 50-60% снизить дооперационный избыток массы тела и удерживать результат на протяжении многих лет у большинства оперированных пациентов. Операция не требует длительного пребывания в стационаре, способствует быстрому восстановлению трудоспособности и может применяться в любом возрасте. Современные модификации такого вмешательства предусматривают формирование малой части желудка объёмом не более 15 мл (рис. 70-2).

ris-70-2.jpg

Рис. 70-2. Регулируемое бандажирование желудка: а - схема операции; б - рентгенограмма после вмешательства.

Регулируемые системы для бандажирования желудка изготавливают из биологически инертного силикона, адаптированы к лапароскопической технике выполнения и изначально рассчитаны на пожизненное применение. Внутренняя часть силиконового кольца снабжена мембраной, наполнение которой вызывает уменьшение диаметра канала между частями желудка. Манжета соединена с помощью тонкой трубки с портом - устройством наружного доступа, которое размещается под кожей и через которое манжета с помощью подкожной инъекции наполняется жидкостью (рис. 70-3).

ris-70-3.jpg

Рис. 70-3. Регулируемая система для бандажирования желудка.

Выполнение операции требует практических эндохирургических навыков и знания специфики работы с больными ожирением, поэтому выполнять её должен специально подготовленный персонал.

Технические особенности выполнения бандажирования желудка.
Пациент располагается на операционном столе в позиции с возвышенным головным концом под максимально возможным углом наклона операционного стола. Операцию выполняют через 4-5 троакарных проколов, обеспечивающих доступ к верхней части желудка. Перед операцией в желудок устанавливают специальный калибровочный зонд с баллоном, наполнение которого жидкостью в количестве не более 15 мл определяет объём сформированной малой части желудка.

На небольшом участке производят рассечение брюшины в области угла Гиса, а затем в лишённом жира и сосудов участке печёночно-желудочной связки, расположенном ниже квадратной доли печени. Формирование позадижелудочного тоннеля осуществляют тупым путём с применением диссектора или специально разработанного для этой цели инструмента Голдфингер (Goldfinger) (рис. 70-4).

ris-70-4.jpg

Рис. 70-4. Формирование позадижелудочного тоннеля с помощью инструмента Goldfinger.

После непротяжённой диссекции брюшины вдоль медиального края правой ножки диафрагмы инструмент практически бескровно проводят позади кардиального отдела желудка по направлению к углу Гиса. Регулируемую систему проводят с помощью инструмента через сформированный тоннель и закрывают над нижней частью наполненного до 10-15 мл и подтянутого к кардии калибровочного зонда. После закрытия бандажа верхнюю (малую) и нижнюю (большую часть желудка) обычно сшивают между собой 2-4 нерассасывающимися швами. Соединительную трубку выводят на переднюю брюшную стенку через один из троакарных проколов, а затем проводят подкожно и соединяют с портом, который можно располагать в области мечевидного отростка грудины или в области левой прямой мышцы живота. Порт помещают в области другого (по отношению к соединительной трубке) троакарного прокола и фиксируют к подлежащей фасции 3-4 нерассасывающимися швами.



Такой способ формирования позадижелудочного тоннеля оптимален и рекомендован к применению. При этом доступе манжету проводят выше сальниковой сумки, и желудочно-поджелудочная связка препятствует смещению задней стенки желудка. В некоторых ситуациях (например, при расположении в зоне манжеты крупных сосудов, а также при резко выраженном ожирении печёночно-желудочной связки) может быть использован перигастральный доступ, при котором формирование тоннеля по направлению к углу Гиса осуществляют через небольшое отверстие, созданное непосредственно вдоль малой кривизны желудка. В случае проведения манжеты через сальниковую сумку необходимо накладывать 2-3 серо-серозных шва на заднюю стенку желудка.

Послеоперационный период.
При неосложнённом течении пациенты находятся в стационаре в течение 1-2 дней. На второй день после операции разрешён дробный приём жидкости; в течение всей первой недели пациенты получают питание в жидком виде. В течение последующих 2-3 нед рекомендована пища в виде жидкого пюре (йогурты, супы, детское питание). С 3-4 нед пациенты постепенно переходят на приём обычной пищи при условии её тщательного пережёвывания.

После рестриктивных операций необходимо формировать у пациентов привычку соблюдения основных правил питания:
  • есть в медленном темпе, растягивая приём пищи на 30-40 мин;
  • тщательно пережёвывать пищу, совершая до 30-35 жевательных движений, прежде чем пища будет проглочена;
  • при появлении ощущения наполнения желудка прекращать приём пищи;
  • не допускать появления рвоты во время еды;
  • избегать приёма грубоволокнистой пищи (жёсткое мясо, зелень в неизмельчённом виде, инжир, хурма), а также лекарств в виде крупных таблеток и капсул;
  • не принимать жидкость одновременно с приёмом пищи (пить за 30-40 мин до еды или через 30-40 мин после неё);
  • ограничить приём высококалорийной пищи в жидком виде (мороженое, сметана, шоколад, алкоголь), а также контролировать общее количество принимаемой жидкости.
При операции система бандажа должна оставаться незаполненной. Регулирование системы можно начинать с 6-8-й нед после имплантации, причём первое наполнение бандажа целесособразно проводить под рентгенологическим контролем. Пациенты должны быть проинструктированы в отношении режима питания после данной операции, а также о симптомах недостаточного либо избыточного заполнения системы. Отсутствие проходимости жидкой пищи служит основанием для срочного обращения и частичного или полного удаления наполнителя. Заполнение системы или, наоборот, эвакуация жидкости из неё осуществляют в зависимости от динамики снижения массы тела и степени комфорта питания.

Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью позволяет получить объективную информацию об объёме малой части желудка, расположении бандажа, состоянии пищевода, диаметре выходного соустья и скорости эвакуации из малой части желудка. При подозрении на нарушение герметичности системы показана фистулография с введением в систему через порт иглой Хубера, специально предназначенной для регулирования системы бандажа, водорастворимого контрастного вещества.

Существенное завышение объёма формируемой малой части желудка может способствовать развитию поздних послеоперационных осложнений, в числе которых дилатация малой части желудка, слиппадж-синдром (синдром «соскальзывания» бандажа), миграция бандажа в просвет желудка. К поздним осложнениям относят нарушение целостности системы (разрыв манжеты, повреждение и инфицирование порта, отсоединение, перегибы и повреждения соединительной трубки).

Операция малоэффективна примерно у 15-20% больных, поэтому следует иметь в виду возможность повторных оперативных вмешательств в отдалённые сроки после регулируемого бандажирования желудка (по разным данным, от 7 до 15% случаев), включая удаление бандажа и проведение дополнительных манипуляций с регулируемой системой, а также конверсию в другие операции.

Пациенты, перенёсшие операции с использованием регулируемых систем, должны иметь возможность периодически обращаться по месту проведения операции для регулирования соустья между частями желудка, а при невозможности адекватного приёма жидкости - в неотложном порядке. Это затрудняет проведение регулируемого бандажирования желудка у лиц, проживающих в отдалённых регионах. Недостаточное заполнение системы может негативно сказаться на потере массы тела, её переполнение способно вызвать значительное расширение пищевода, заброс содержимого пищевода в дыхательные пути с астмоидными приступами, симптомы алиментарной недостаточности и обезвоживания.

Ю.И. Яшков
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25760 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22936 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20887 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия