Несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки

22 Января в 15:53 6756 0


Среди осложнений после резекции желудка по поводу ЯБ по Бильрот-II—Гофмейстер—Финстереру наиболее часто наблюдаются несостоятельность швов культи двенадцатиперстной кишки (НШК ДПК). Частота его колеблется от 0,4 до 17% (В.Н. Чернышев и соавт, 1988; В.М. Красильников и соавт, 1992).

Факторами риска этого грозного осложнения являются больные, у которых операции проводятся в стадии обострения ЯБ без предварительной противоязвенной и противовоспалительной терапии, когда формирование культи ДПК идет на измененных тканях. После удаления низкорасположенных и пенетрирующих дуоденальных язв с травматизацией ткани ПЖ, а также когда операция производится с перфорированными и кровоточащими язвами, при которых резекция желудка «на выключение», часто единственный надежный способ — добиваться окончательной остановки кровотечения.

НШК ДПК обычно наблюдается в сроки от 5 до 10 сут. после первой операции. Она занимает первое место среди причин летальных исходов после резекции желудка и гастрэктомии. Не случайно наиболее ответственным моментом при выполнении резекции желудка по способу Бильрот-II является именно ушивание культи ДПК, НШ которой играет существенную роль в послеоперационной летальности. Несмотря на громадное количество (150) способов обработки дуоденальной культи (В.Ф. Саенко и соавт., 1987; А.И. Горбашко, 1995) частота несостоятельности ее швов не имеет тенденции к снижению.

Указывают 10 причин НШК ДПК. В основе развития этого осложнения в каждом конкретном случае лежит совокупность причин, большинство которых в конечном счете приводит к нарушению кровообращения в стенке культи с последующей несостоятельностью ее швов. Несмотря на множество существующих причин, меры профилактики НШК недостаточно разработаны (Н.Г. Поляков, 1984).

Важнейшее значение имеют местные неблагоприятные условия для герметизации культи ДПК — вызванные язвенным процессом, выраженные воспалительные и склеротические изменения стенки ДПК. Особую опасность представляют низко расположенные «циркулярные язвы» ДПК, при которых воспалительные и склеротические изменения происходят не только в задней, но и в передней стенке кишки и невозможно избежать значительного натяжения швов при перитонизации культи. Обычно в этих случаях, особенно при анатомически короткой верхней горизонтальной ветви ДПК, хирург, стремясь побольше мобилизовать кишку, может перевязать важные артерии, обеспечивающие снабжение культи кровью, а именно верхние двенаднатиперстно-поджелудочные, что при определенных условиях приводит к некрозу культи (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1972).

Большинство авторов отмечают, что частота НШК мало зависит от метода его ушивания, главное — опыт и мастерство хирурга. Один из важнейших факторов риска — это повышение давления в культе ДПК. Некоторые хирурги даже придают этому решающее значение. Так, ЯД. Витебский (1984, 1985) считает, что ведущую роль в развитии НШК играет дуоденальный стаз, который сопровождается повышением интрадуоденального давления. Однако, как отмечают А.В. Телиа и A.3. Путелиа (1982), повышение давления в культе ДПК может привести к НШК лишь в тех случаях, когда культя ушита недостаточно надежно.

Следует отметит также, что в первые 3-4 дня послеоперационного периода практически всегда отмечается повышение давления в культе ДПК вследствие угнетения перистальтики кишечника, отека ПЖ и анастомоза, воспаления и т.д. Важную роль в развитии дуоденостаза играет то обстоятельство, что поступление в просвет кишки желчи и панкреатического сока начинается раньше, чем восстанавливается эвакуация культи (Н.Н. Цыганков и соавт., 1980; Р.А. Женговский, 1988).

Реже дуоденостаз после операции вызывают не функциональные нарушения, а механические факторы, такие как перегиб в области дуоденального перехода (Я.Д. Витебский, 1976), спаечный процесс, неправильная фиксация приводящей петли анастомоза и др.

Итак, как показывают наши наблюдения и данные литературы, возникновению НШК в значительной степени способствует затруднение естественного пассажа дуоденального содержимого. Если же это так, то существует прямая зависимость между частотой НШК и способом формирования ГЭА При анастомозах, обеспечивающих наилучший дренаж ДПК, НШК встречается редко (А.Ф. Черноусов и соавт., 1982).

Наиболее опасное и, как правило, смертельное осложнение — это та НШК, которая вызывается на почве некроза головки ПЖ, развивающегося вследствие травмы ПЖ и развития послеоперационной дуоденальной гипертенэии (К.Д. Тоскин, СД. Маркин, 1975).

НШК в 87,5% наблюдений отмечается после резекции желудка, произведенной при низко расположенных, глубокопенетрирующих в соседние органы язвах ДПК (А.В. Телиа и соавт., 1982). Низко расположенная язва ДПК отличается агрессивным течением, возникновением тяжелых осложнений, пенетрации, стеноза, кровотечения (В.Ф. Саенко и соавт, 1987; О.Б. Милонов и соавт, 1990; Р.A. Григорян, Г.С. Тамазян, 1997).

Отсюда вывод: одна из основных причин, ведущих к возникновению НШК, это технические трудности, обусловленные обширными и грубыми рубцово-воспалительными изменениями тканей, не позволяющими надежно герметизировать культю. Указана прямая зависимость частоты НШК от технических трудностей оперирования в Рубцовых и инфильтрированных тканях, а также от тяжести общего состояния больного, обусловленного основным и сопутствующим заболеванием (В.А. Малхасян, 1959).

В каждом конкретном случае в возникновении НШК определенную роль играют повышение давления в просвете ДПК, развитие ОП, нарушение кровоснабжения культи ДПК в результате чрезмерной ее скелетизации или вследствие перевязки верхней педжелудочно-двенадцатиперстной артерии с одновременным тромбозом нижней одноименной артерии, недостаточно тщательное наложение их во время операции. НШК нередко возникает и у больных ЯБ, осложненной массивным кровотечением (М.И. Кузин и соавт, 1976), а также страдающих РЖ III стадии (Lucca, 1978).

Причиной НШК ДПК может стать и аутоагрессивность организма, ряд сопутствующих заболеваний, даже при отсутствии технических трудностей и погрешностей при ее формировании. Причиной этого осложнения может стать и оставление СО пилорического отдела желудка. Выделение ею секрета при этом приводит к НШК.

Помимо местных факторов, важное значение в возникновении НШК ДПК имеют и другие. Это осложнение возникает значительно чаще после экстренных операций, чем после плановых (А.В. Бельский и соавт., 1978). В первую очередь, это больные с кровоточащими язвами и выраженной постгеморрагической анемией. Имеют значение и факторы, способствующие снижению регенераторных возможностей организма (истощение, гипопротеинемия, обусловленные злокачественным новообразованием, декомпенсированный стеноз привратника, а также старческий возраст, ожирение, сахарный диабет и др.).

Клинические проявления НШК ДПК легко обнаруживаются на 3-7-й день, хотя обычно они возникают на 1-10-й день послеоперационного периода, а иногда и позже (Б.С. Добряков, 1981). Клинические проявления главным образом зависят от срока возникновения осложнения, величины дефекта в культе, наличия или отсутствия сращений в зоне культи, реактивности организма и возраста больных. Чем раньше после операции возникает НШК и чем старше больной, тем острее проявляется клиническое течение и тем хуже прогноз из-за возникновения разлитого перитонита.

Раннее распознавание НШК ДПК зависит от опыта хирурга, его психологической настроенности. В этой связи ряд авторов (Л .С. Журавский, 1974; В.Н. Климов, 1980 и др.) высказывает мнение о том, что там, где картина перитонита неясна, а консервативное лечение не оказывает эффекта в течение суток, больному показана РЛ.

Момент НШК ДПК сопровождается местными и общими признаками, характерными для перфорации полого органа в свободную брюшную полость.

При развитии НШК ДПК почти у всех больных отмечаются острые боли, наступающие внезапно в правой подреберной или эпигастральной области, тошнота, рвота, икота. При пальпации отмечается резкая болезненность и напряжение мышц. Иногда икота служит первым признаком НШК, когда местные симптомы еще отсутствуют или выражены слабо. Температура больных повышается, достигая высоких цифр, особенно при распространении дуоденального содержимого по всей брюшной полости. В крови отмечается высокий лейкоцитоз с нейтрофилезом. Пульс учащается (130-140 уд./мин). В зависимости от быстроты распространения процесса ухудшается наполнение пульса, падает АД и учащается дыхание, лицо и тело больного покрываются холодным потом.

К сожалению, весьма часто момент перфорации культи ДПК просматривают, особенно если вначале это небольшой дефект, который в дальнейшем увеличивается. Если НШК возникает в первые дни послеоперационного периода, то клиническая картина часто затушевывается вследствие появления болей операционной травмой и парезом кишечника с явлениями нарушения эвакуации, а также применением наркотиков. В таких случаях НШК ДПК, возникающей на 1-2-й день, диагностируют лишь на 3-4-й день.

Тяжесть клинической картины НШК ДПК в значительной степени обусловлена всасыванием в кровь из брюшной полости активированных энтерокиназ, панкреатических ферментов, в частности трипсина. Последний при инкубации с кровью обусловливает превращение неактивного брадикининогена в активный брадикинин (Ю.М. Дедерер, 1979; Rochal et al., 1969; Forell, 1969), который расширяет мелкие сосуды, резко снижает АД, усиливает проницаемость капилляров (в 30-40 раз), вызывает спазм бронхиол, учащение дыхания, отек кожи и серозных оболочек (Collier et al., 1989).

Развитию перитонита в результате НШК ДПК способствует характерно быстро наступающий глубокий парез кишечника вплоть до полного прекращения перистальтики. Исчезновение перистальтических шумов у больных с восстановившейся после операции перистальтикой кишечника всегда должно настораживать хирурга, так как этот признак — постоянный спутник послеоперационного перитонита.

При возникновении НШК ДПК вследствие ишемического некроза сшитых краев дефект образуется поздно, когда у большинства больных уже развиваются спайки вокруг культи, перитонит чаще носит ограниченный характер (Б.Ф. Бродский и И.Я. Захарчук, 1983). В диагностике этого осложнения после операции по поводу ЯБ особенно важное значение следует придавать ухудшению состояния больного на 3-4-й день после операции: усиление болей в верхней половине живота, вздутие живота, увеличение отделяемого по назогастральному зонду, тахикардия, возникновение коллаптоидного состояния, высокий лейкоцитоз, симптомы интоксикации. Указанные симптомы говорят о необходимости особого наблюдения за состоянием больного и целенаправленном поиске воспалительного осложнения со стороны брюшной полости.

При НШК ДПК от 3 до 6 ч диагноз ставится сравнительно быстро с момента возникновения осложнения.
Различают две формы НШК ДПК — острую и стертую. Острая или перфоративно-перитонеальная форма НШК ДПК наблюдается при быстром опорожнении ее содержимого в свободную брюшную полость с развитием перитонита, что требует экстренной РЛ. Этому способствует наличие большого дефекта в культе или прорыв сформировавшегося гнойника через перфорационное отверстие в свободную брюшную полость, большое давление культи ДПК и отсутствие ограничивающих сращений.

Образованию большого дефекта способствует использование неполноценных тканей, сшитых с большим натяжением, неквалифицированная техника выполнения операции, резкое ослабление регенераторных способностей организма. Повышенное давление в ДПК, как правило, сопровождается парезом культи желудка и кишечника, обильной рвотой, срыгиванием. эвакуацией из желудка до 1,5-2 л содержимого. Отсутствие отграничивающих сращений может быть обусловлено множеством факторов, из которых в первую очередь следует отметить раннюю НШК, пожилой возраст, анемизацию, истощение.

Развивающийся при этом перитонит отличается черезвычайной тяжестью течения. Крайняя агрессивность дуоденального содержимого при этом оказывет раздражающее воздействие на брюшину, токсическое влияние на паренхиму печени. Показано, что по степени агрессивности дуоденальное содержимое не уступает содержимому толстой кишки (В.В. Федоров, 1962). Поэтому операции при острой перфоративной форме НШК ДПК должны выполняться в экстренном порядке. Клиническая симптоматика такой формы НШК характеризуется внезапным возникновением болей в правом подреберье и эпигастральной области. Боли сильные, нередко очень сильные, часто иррадиируют в спину, правую ключицу, плечо.

Иногда такая интенсивность болей может ввести врачей в заблуждение и трактоваться как стенокардия или инфаркт миокарда. Одновременно наблюдаются тревога, беспокойство, холодный пот, тошнота, срыгивание. Пульс учащается до 120-140 уд./мин, АД может снижаться, иногда развивается коллапс. При пальпации живота определяются болезненность и напряжение мышц, а также симптом Блюмберга—Щеткина сначала в правом подреберье и эпигастральной области, а затем в правой подвздошной области и по всему животу. Температура постепенно повышается, лейкоцитоз достигает высоких цифр сдвигом лейкоформулы влево. В сомнительных случаях показана экстренная лапароскопия или лапароцентез. Даже небольшая примесь желчи в перитонеальном экссудате говорит о наличии НШК ДПК.

Стертая форма НШК ДПК наблюдается несколько чаше, чем острая (Л.Г. Завгородный и соавт., 1972). Она возникает в результате небольшого дефекта в культе, не склонного к быстрому прогрессированию, на фоне хороших отграничивающих сращений. При этой форме часто трудно определить момент возникновения НШК. Довольно часто больные с первого дня жалуются на боли в верхнем отделе живота. Наблюдается рвота желудочным содержимым, температура повышена, пульс учащен, лейкоцитоз высокий, со сдвигом влево. Состояние больного неуклонно ухудшается, нарастают явления интоксикации (сухость языка, взгляд тусклый, осунувшееся лицо).

При пальпации живота нередко определяется инфильтрат. Дренаж помогает диагноз устанавливать гораздо раньше, так как по дренажу быстрее изливается дуоденальное содержимое, хотя иногда он может закупориваться. Главный критерий здесь неблагополучное течение послеоперационного периода: вместо улучшения происходит постепенное ухудшение или на фоне некоторого улучшения вдруг вновь наступает ухудшение.

Острая форма НШК ДПК обычно приводит к развитию перитонита, а это тяжелейший вариант течения данного осложнения. В некоторых случаях перитонит ограничивается правой половиной живота, областью малого таза или вообще занимает только подпеченочное и правое, поддиафрагмальное пространство. Более благоприятный вариант течения НШК ДПК — образование изолированного свища. Обычно он наблюдается в тех случаях, когда оставлен дренаж, а также при своевременной и тактически правильно выполненной РЛ с адекватным дренированием. Один из вариантов проявления этого осложнения — образование инфильтрата в верхней половине справа. Иногда инфильтрат под влиянием консервативного лечения рассасывается, однако он часто нагнаивается с образованием гнойников подпеченочного, поддиафрагмального пространства и других мест.

НШК ДПК часто приходится дифференцировать от послеоперационного панкреонекроза, НА, паралитической и ранней спаечной НК. Полезную информацию может дать обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить гидроперитонеум, а также уровни жидкости, обусловленные формированием газового абсцесса.

В дифференциальной диагностике НШК и послеоперационного панкреонекроза недостаточности анастомоза (НА) может помочь и лапароскопия, особенно в сочетании с введением окрашенной жидкости. Информативность лапароскопии не высока при стертых формах несостоятельности, возникающей на фоне обширного спаечного процесса.

При атипичной обработке культи ДПК с целью профилактики ее НШ, а также предотвращения быстрой генерализации перитонита предпринимают различные меры: подводят к ней дренирующую трубку, выводят ее через боковой разрез, производят резекцию желудка «для выключения» (особенно при постбульбарных глубокопенетрирующих в соседние органы язвах), проводят дренирование приводящей петли ТК с помощью зонда, накладывают межкишечные анастомозы по Брауну и Ру, производят дополнительное укрытие линии швов за счет связок «капсулы» ПЖ и ЖП и, как крайняя мера, накладывают дуоденостомию, создают над ушитой культей ДПК своеобразный «капюшон» из лоскута большого сальника на ножке с наружным дренированием образовавшейся под ним полости.

К сожалению, все предложенные меры не всегда предотвращают развитие этого осложнения (И.И. Морозов и соавт., 1980; О.Б. Милонов и соавт., 1990; Р.А. Григорян, ГС. Тамаэян, 1997). Утверждение некоторых авторов о том, что резекция желудка «для выключения» может вести к развитию тяжелых осложнении, малообоснованно и не подтверждается клиническими наблюдениями и литературными данными.

В целях прогнозирования и профилактики НШК ДПК после резекции желудка предложен способ определения жизнеспособности кишки (А.Е. Костин и соавт., 1989), основанный на измерении ее электропроводимости. При снижении последней автор предложил применять гипотермию, трансназальную декомпрессию культи, ингибиторов протеаз, средства, улучшающие реологические свойства крови, и т.д.

При низкорасположенных язвах в условиях наличия локального околоязвенного панкреатита в целях профилактики его обострения и НШК ДПК считают целесообразным применять комплекс интраоперационных приемов (щадящая оперативная техника, минимальная травма ПЖ) и превентивную антиферментную детоксикационную терапию больных. Это позволяет в определенной степени предотвращать возникновение НШК ДПК и улучшать результаты хирургического лечения низкорасположенной язвы ДПК. Для заметного снижения частоты НШК ДПК предлагают применять метод клапанного ГЭА (Я.Д. Витебский, 1984), хотя сообщений в литературе, подтверждающих эффективность этого метода, пока что нет.

В последнее время все больше пишут о том, что лучший метод профилактики НШК ДПК — это переход на органосохраняющие операции (В.Н. Чернышев и соавт., 1988 и др.), которые якобы могут позволить заметно снизить количество осложнений, особенно при низкорасположенных и пенетрируюших язвах ДПК, При этом основным методом лечения ЯБ ДПК считают ваготомию (Т.Д. Вилявин и соавт., 1984). Может быть, это и так, но от резекции желудка отнюдь не отказались большинство авторов и применяют ее при лечении ЯБ и других заболеваний желудка и ДПК, Следовательно, добиться снижения количества осложнений можно путем совершенствования техники операции, отработки отдельных хирургических приемов при резекции желудка.



Основной мерой профилактики НШК считают резекцию «на выключение», хотя эта операция тоже не простая и достаточно опасная. Принимать решение о резекции «на выключение» приходится еще до мобилизации желудка, в связи с чем могут быть допущены ошибки, заключающиеся в преувеличении сложности ушивания культи (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Большинство хирургов, имеющих большой опыт оперативного лечения ЯБ, очень редко производят резекцию «на выключение». В техническом плане при этой операции необходимо тщательно удалить СО оставшейся части желудка, остановить возникающее при этом довольно обильное капиллярное кровотечение и, наконец, ушить культю без натяжения.

Многие авторы считают, что надежность культи в значительной степени зависит от техники ее обработки, предлагая свои варианты. Так, О.Б. Милонов, К.Д. Тоскин и др. (1990) считают, что выбор метода ушивания «трудной» культи ДПК — творческий процесс, требующий индивидуального подхода в каждом конкретном случае, с учетом навыков хирурга и сложившейся ситуации.

В этой связи они рекомендуют следующее:

1. Сшивание тканей производить при наименьшем их натяжении с тщательным освобождением передней стенки ДПК, разделив сращения и рубцово-измененные ткани, с ликвидацией того «чехла», который ее покрывает и мешает мобильности, а в ряде случаев мобилизовать и ДПК по Кохеру.
2. При пересечении ДПК, в зависимости от ситуации, решив, какую стенку оставить с некоторым избытком, чтобы избежать натяжения. При пенетрации язвы в головку ПЖ рассекать заднюю стенку по краю язвы, а переднюю выкраивать с некоторым избытком, величина которой зависит от выбранного метода: при ушивании по Ниссену она должна быть меньше, а способом «улитки» по Юдину или «капюшона» по Кривошееву — больше.
При наличии рубцового стеноза не пересекать кишку ниже места сужения, ибо тогда культя открывается небольшим легко ушиваемым и перитонизируемым отверстием.
3. При мобилизации ДПК соблюдать максимальную осторожность, чтобы не повредить ПЖ.
4. В швы надежно захватывать прочные ткани, монолитную рубцовую ткань. Прочно спаянную заднюю стенку с нижним краем язвы на ПЖ не выделить, а грубо захватывать в шов, зашивая отдельными вворачивающими швами узелками внутрь.
5. Чтобы при перитонизации культи стенки были широкими по протяженности, но умеренными по глубине захвата, чтобы не проникнуть в кишку насквозь и как можно меньше травмировать ткань ПЖ.
6. При сомнительно надежных швах целесообразно выполнять добавочную перитонизацию культи с помощью сальника на ножке, рассечь при этом связку Трейтца.
7. ГЭА накладывать на длинной петле с ЭЭА, хотя по данным ряда авторов [Г.А. Клименко и соавт., 1980; И.И. Бачев, 1982 и др.) частота НШК ДПК примерно одинакова при наложении анастомоза на короткой и длинной петле.
8. Формируя анастомоз по Гофмейстеру—Финстереру, избегать образования «шпоры» у отводящей петли и перегиба подшитой к малой кривизне приводящей петли, которые могут способствовать повышению давления в культе ДПК.
9. Применять метод трансназальной разгрузочной интубации культи ДПК тонким термопластичным зондом с боковыми отверстиями и держать его 6-7 дней.
10. Заканчивать операцию дренированием подпеченочного пространства с выведением дренажа через контрапертуру в правом подреберье, по возможности ниже.

Авторы считают, что, когда опасность возникновения НШК очень велика, для предотвращения распространения перитонита следует сразу отграничить верхний этаж брюшной полости путем подшивания большого сальника.

Ряд авторов (Н.Н. Цыганков и соавт, 1970 и др.) для профилактики развития перитонита рекомендует в трудных случаях сразу производить дуоденостомию на протяжении и ввести в нее трубку через культю (А.В. Мельников, 1954) или через прокол в боковой стенке (Y.W. Yingrich, 1959) и укрепить кисетным швом. Однако описаны и тяжелые осложнения, возникающие после этой операции, связанные с подтеканием дуоденального содержимого, помимо дренажа в брюшную полость (Г.А. Клименко и соавт., 1980). Авторы считают целесообразным применять этот дренаж по особым показаниям, прежде всего при тяжелом сопутствующем поражении дыхательных путей, заключив его в трубку, сформированную из большого сальника на ножке или тоннелизированной круглой связки печени. Такой свищ, сфункционировав от 2 до 3 нед., обычно самостоятельно закрывается.

Лечение НШК ДПК включает проведение мероприятий по борьбе с перитонитом и по формированию и быстрейшему заживлению свища. Эту задачу приходится решать в зависимости от конкретных особенностей развития осложнения. В настоящее время применяются следующие методы лечения НШК ДПК: повторное ушивание культи, вскрытие и дренирование гнойника, освобождение от экссудата и дренирование, подведение к месту НШК отграничивающего тампона. Даже трансназальная декомпрессия ДПК, дренирование брюшной полости, боковая дуоденостомия и другие мероприятия также несколько улучшают результаты, но не играют ведущей роли в благоприятном исходе. Сразу после распознавания осложнения следует начинать интенсивную терапию, направленную на лечение и профилактику инфекционно-токсического и болевого шока, перитонита, коррекцию нарушений метаболизма, гемодинамики и дыхания, что и может считаться предоперационной подготовкой.

Эти мероприятия проводятся на протяжении 1,5-2 ч. Присоединяющийся острый воспалительный отек и выраженная инфильтрация тканей делают бесперспективной попытку герметизировать культю при РЛ (Б.С. Добряков и соавт., 1980 и др.). После этого они грозят образованием в культе кишки новых очагов некроза и еще большим разрушением ее. В связи с этим в отдельных случаях следует воздержаться от ушивания культи кишки. В случае маленького отверстия (не превышающего 5 мм) рекомендуется дренировать культю ДПК, т.е. оставлять дренаж под печенью, выводя его через разрез в правом подреберье, операционную рану зашивают наглухо.

Тем не менее имеются сообщения, хотя и единичные, говорящие о многом в пользу повторного зашивания культи (А.В. Вельский, 1976; А.З. Магомедов, А.Д. Дибиров, 1980) в тех случаях, когда имеются достаточные технические возможности для повторного ушивания культи, т.е., как это можно понимать, сохранилась пластичность тканей, позволяющая без особого натяжения наложить швы, и отсутствует гипертензия в культе, обусловленная механическими факторами, а также когда проводится разгрузка культи путем длительного трансназального дренирования.

При этом осложнении отказаться от РЛ можно только при наличии четко отграниченного инфильтрата, когда перитонеальные явления в остальных отделах брюшной полости отсутствуют, а также при хорошем оттоке дуоденального содержимого по оставленному во время операции дренажу, если при этом полностью отсутствуют признаки перитонита, состояние больного остается вполне удовлетворительным и наблюдается положительная динамика послеоперационного периода.

При РЛ по поводу НШК ДПК в тех случаях, когда имеются основания предполагать, что дуоденальное содержимое вышло за пределы подпеченочного пространства, наиболее обоснованным является повторное использование срединного доступа, позволяющего произвести тщательную ревизию и санацию всех отделов брюшной полости. Затем временно, прижав тампоном дефект в культе (если обнаружен), осуществляют ревизию и санацию брюшной полости с помощью электроотсоса и хорошего лаважа антисептическими растворами.

Следующая задача — создание условий, позволяющих предотвратить подтекание дуоденального содержимого в нижележащие этажи брюшной полости в послеоперационном периоде. В этих целях большинство авторов вводят отграничивающий тампон, хотя это не всегда дает удовлетворительные результаты. Причина в том, что при значительном снижении реактивности и пластических свойств брюшины у многих больных не удается создавать тампонами достаточно прочный отграничивающий барьер.

Кроме того, дуоденальное содержимое может подтекать через левое подпеченочное пространство и левый латеральный канал, поэтому все надежды возлагаются на обеспечение адекватной эвакуации дуоденального содержимого, что не всегда удается делать. Для отграничения верхнего этажа брюшной полости при наличии там источника перитонита производят подшивание большого сальника на расстоянии 2-3 см от поперечной ОК в поперечном направлении, что препятствует распространению перитонита (О.Б. Милонов и соавт., 1990).

Успех лечения перитонита при неустраненном источнике определяется эффективностью дренирования. Принципы дренирования широко известны, но способы, применяемые при перитоните, довольно-таки разнообразны. Брюшная полость представляет сложную систему щелей с перегородками из органов, брыжеек и связок. От особенностей брыжеечно-связочного аппарата, степени фиксации брюшных органов зависит большее или меньшее постоянство их синтопии и направления межорганных щелей.
При некоторых условиях межорганные щели становятся основными путями распространения перитонита. В их пределах развиваются и процессы его ограничения НШК ДПК.

Дуоденальное содержимое при НШК ДПК быстрее всего накапливается в глубине подпеченочной щели, превращая ее в полость. Раннее дренирование может предупредить распространение перитонита. С учетом этих моментов задача дренирования при НШК ДПК заключается в непрерывном удалении дуоденального содержимого, предупреждении его затекания и накопления в подпеченочной щели.

Отграничивающие тампоны и обычные трубчатые дренажи, выводимые через срединную рану, широко применяются при НШК ДПК. В таком варианте условия для дренирования неблагоприятны. Согласно исследованиям В.И. Каца и А.К. Сафронова (1971), расстояние от поверхности гепатодуоденальной связки до поверхности кожи передней брюшной стенки на уровне мечевидного отростка равно половине расстояния от кожи спины до кожи передней брюшной стенки на том же уровне (14±4 см). Углубление подпеченочной щели расположено на 1-2 см дорзальнее гепатодуоденальной связки.

Следовательно, в обычном положении больного на спине выделение экссудата из лапаротомной раны становится возможным лишь тогда, когда его гидростатическое давление в месте первоначального скопления превысит величину, составляющую в среднем 10-12 см вод. ст. Это неизбежно сопровождается превращением подпеченочной щели в более или менее объемную полость. Внутрибрюшное давление в норме не превышает 3 см вод. ст. (Ф.А. Михаилов, 1966). Отсюда очевидно, что при непрочном ограничении подпеченочного скопления рыхлым фибрином, по крайней мере в ближайшие часы после дренирования, возможно распространение экссудата в брюшной полости по путям, преодолимым легче, чем вверх по тампонам или дренажной трубке.

Соединение простых дренажных трубок с вакуум-системой не гарантирует непрерывного отсасывания экссудата из-за того, что, как только вся жидкость аспирируется из полости, она спадается, подвижные ткани (брыжейка, сальник) присасываются к отверстиям трубки, и, таким образом, она изолируется от источника экссудата. Однако несмотря на это применение дренажа с непрерывным отсасыванием останавливает прогрессирование перитонита и способствует быстрому формированию и заживанию свищей.

Следовательно, задача обеспечения адекватного дренирования становится очень важной. Как показывает практика, с помощью простой тампонады и пассивного дренирования подпеченочного пространства решить эту задачу нельзя. Дуоденальное содержимое изливается мимо дренажа, препятствуя адекватному освобождению подпеченочного пространства, вызывая сильную мацерацию окружающей кожи, которая доставляет немалые страдания больному и ликвидировать которую очень трудно. Это может препятствовать и заживлению дуоденального свища.

Для того чтобы предотвратить развитие этих осложнений, способствовать формированию дуоденального свища, необходимо провести активную аспирацию. Дренаж выводят через контрапертуру в правом подреберье, срединную рану зашивают.

Многие авторы считают наиболее эффективным дренирование непосредственно самой культи через перфоративное отверстие. А.А. Шалимов и В.Ф. Саенко (1972) при наличии свища рекомендуют применять метод Вельха: в культю ДПК через перфоративное отверстие вводят трубчатый дренаж такого же диаметра, окутанный сальником, и герметично фиксируют к культе. Дренаж выводят через контрапертуру в правом подреберье. Подпеченочное пространство дополнительно дренируют трубчато-перчаточным дренажем. Осуществляют активную аспирацию.

В ряде случаев при РЛ, выполняемой по поводу НШК ДПК, свищ из-за его небольших размеров или спадения стенок обнаружить не удается. В таких случаях для обнаружения места дефекта в культю через анастомоз вводят окрашенную жидкость. Нередко заживление дуоденального свища задерживается. Одна из причин плохого заживления дуоденального свища — нарушение пассажа кишечного содержимого. Поэтому для максимальной разгрузки ДПК, сокращения дебита свища при РЛ применяются декомпрессивные операции в сочетании с наложением еюностомы. ДПК дренируется через гастро- или еюностому. Двухпросветный аспирационный зонд устанавливается у дуоденальной культи, постепенно отсасывается дуоденальное содержимое.

В целях осуществления вспомогательного энтерального питания и реинфузии дуоденального перфузата на дистальные отделы тощей кишки накладывается еюностома. Все это позволяет быстрее нормализовать обменные процессы, предупредить истощение и создать благоприятные условия для заживления свища. Кроме того, для более полного дренирования дуоденальной культи больным с НШК, а также всем перенесшим резекцию желудка по Бильрот-II с профилактической целью придается положение тела на левом боку с приподнятым головным концом, т.е. проводится лечение с помощью постурального дренажа. В такой позиции дуоденальная культя занимает самое высокое положение и создаются наилучшие условия для оттока дуоденального содержимого естественным путем.

Сказанное свидетельствует о том, что использование при НШК ДПК комплекса лечебных мер, включающего диетотерапию, поступальный, перфузионно-аспирационные дренажи, декомпрессию ДПК, дополнительное питание через энтеростому, позволяет уменьшить дебит свища, задержать развитие гипотрофии и добиться заживления фистулы у большей части больных НШК ДПК в относительно ранние сроки. Профилактическое применение постурального дренажа у больных после резекции желудка по Бильрот-II также способствует предупреждению НШК ДПК.

При НШК ДПК, когда дуоденальное содержимое затекает под левую долю печени, не всегда распознается до операции. Поэтому считается целесообразным при подозрении на такое распространение процесса раскрыть лапаротомную рану в верхнем ее отделе и удалить содержимое с последующим дренированием полости через дополнительный разрез сбоку. Для ослабления агрессивного воздействия дуоденального содержимого на ткани брюшной стенки следует инактивировать панкретические ферменты (тампонаду свищевого хода рубленым мясом, а также марлевыми тампонами, пропитанными ингибиторами ферментов: трасилол, тцалол или гордокс). В качестве ингибирующего перфузата используется также 5%-й раствор эпсилонаминокапроновой кислоты.

Слабокислая среда, образующаяся в зоне культи, способствует устранению раздражающего воздействия протеолитических ферментов на ткани. Постоянная аспирация свищевого отделяемого позволяет поддерживать повязки в сухом состоянии, обеспечивая уход за больными, а также резко ограничивает мацерацию кожи. Собранный перфузат можно использовать для реинфузии в кишечник. Для уменьшения дебита дуоденального свища больным назначают инъекции атропина, эфедрина, обеспечивают диету с ограничением продуктов, стимулирующих внешнесекреторную функцию и желчеотделение. Ингибиторы вводятся также в/в, применяя постоянный перфузионно-аспирационный дренаж с помощью двухпросветного зонда, подводимого к дуоденальной культе через контрапертуру в правом подреберье. Для отграничения зоны культи от свободной брюшной полости зонд окутывают широкой полоской из перчаточной резины.

Для предупреждения и лечения экзематозных изменений кожи вокруг свища наилучшей профилактической мерой является рациональное дренирование культи ДПК, так как только этим путем можно предохранить кожу от разъедающего действия дуоденального содержимого. Смазывание кожи цинковой пастой или присыпка гипсом не предотвращает дерматита.

Очень важная задача — послеоперационная интенсивная терапия, направленная на восстановление нарушенного обмена веществ соответствующими кровезаменителями. Рекомендуется с помощью назогастрального зонда вводить в желудок собранное в стерильной посуде и профильтрованное дуоденальное содержимое (250—300 мл 2 раза в день). Помимо поддерживания энергетического баланса, а также коррекции белкового и электролитного обмена, ликвидации анемии важной задачей является торможение внешнесекреторной функции ПЖ. Обязательна комбинированная антибактериальная терапия, показано назначение анаболических гормонов. Введение жидкости через рот следует ограничивать до тех пор, пока значительно не уменьшится количество отделяемого через дренаж. В большинстве случаев после нормализации давления в приводящей петле изолированные дуоденальные свищи закрываются самостоятельно.

Оперативное закрытие свища производят при стойком повышении давления в культе ДПК, которое обычно обусловлено механическим препятствием. При внутрибрюшинном способе закрытия свища после вскрытия брюшной полости, разделения сращений необходимо ликвидировать возможные механические препятствия, рассечь связку Трейтца. Далее выделяют свищ на всем протяжении и закрывают его.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25619 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22782 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20815 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия