Лечение рака желудка. Часть 2

10 Октября в 1:22 1810 0


ГИПЕРТЕРМИЧЕСКАЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ИНТРАПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ

Последние достижения в хирургическом лечении рака желудка позволили значительно улучшить непосредственные и отдалённые результаты, а также качество жизни пациентов. Хирургический метод лечения не влияет на интраперитонеальную и системную диссеминацию процесса. Расширение границ хирургического вмешательства на путях лимфооттока способствует интраперитонеальной диссеминации опухолевых клеток, особенно при широком лимфогенном метастазировании первичной опухоли. Мировой опыт показывает, что частота интраперитонеальных рецидивов варьирует в пределах 40-60%. Это определяется высокой частотой интраперитонеальной диссеминации опухолевых клеток как исходно, так и после хирургического вмешательства.

Цитологические исследования смывов с брюшины свидетельствуют, что при опухолевом поражении субсерозного слоя желудочной стенки частота обнаружения опухолевых клеток составляет около 10%. В условиях прорастания серозной оболочки она экспоненциально возрастает от 43 до 64%. Опухолевая инвазия серозной оболочки - самостоятельный фактор неблагоприятного прогноза, определяющий возможность диссеминации опухолевых клеток по брюшине с ранним интраперитонеальным рецидивом.

Особенно неблагоприятным прогнозом характеризуются низко- и недифференцированные формы опухоли с колоно- (column) или горообразным (mountain) типами прорастания желудочной стенки и площадью поражения серозной оболочки более 10 см2. В смывах с брюшины у больных с площадью поражения серозной оболочки менее 10 см2 свободные раковые клетки обнаруживают в 17% случаев, тогда как при поражении более 20 см2 - уже в 69% случаев. При площади поражения слизистой оболочки более 10 см2 свободные раковые клетки в брюшной полости обнаруживают очень часто, даже если в смывах их не удаётся выявить цитологически. Наибольшей достоверностью в плане диагностики интраперитонеальной диссеминации опухолевых клеток характеризуется метод обратной ПЦР.

Наличие свободных опухолевых клеток - признак распространённости заболевания, определяющий паллиативный характер лечения, вне зависимости от объёма выполненного вмешательства. При этом наиболее часто свободные клетки обнаруживают в брюшной полости при низко- и недифференцированных формах опухоли, особенно в сочетании с инфильтративным характером роста, а частота внутрибрюшного рецидива в этой группе пациентов составляет от 52 до 65%.

Основные факторы, способствующие развитию интраперитонеального рецидива заболевания после выполнения хирургических вмешательств, сформулированы П.Х. Шугабейкером в гипотезе «ловушек опухолевых клеток» («tumor cells entrapment»).
Согласно этой гипотезе, предрасполагающий механизм интраперитонеального канцерогенеза - совокупность следующих факторов:
• свободные интраперитонеальные опухолевые эмболы как результат прорастания серозной оболочки с отшнуровыванием в свободную брюшную полость;
• распространение опухолевых клеток из пересечённых во время лимфодиссекции лимфатических сосудов;
• диссеминация опухолевых клеток в результате травмы во время мобилизации желудка;
• захват опухолевых клеток в свёртки фибрина и сгустки крови («межуточный матрикс»), остающийся после расширенных операций, особенно в зонах десерозированной поверхности;
• стимулирование опухолевого роста за счёт цитокинов и молекул межклеточного взаимодействия, участвующих в процессах репарации после расширенных вмешательств.

Другую, крайне неблагоприятную в прогностическом отношении группу составляют пациенты с выявленными с помощью предоперационной лапароскопии или во время лапаротомии опухолевыми отсевами на брюшину. Даже при локализованном характере поражения брюшины с возможностью хирургического удаления всех отсевов «на глаз», операции носят сугубо паллиативный характер, и ни один из больных не переживает 2-летнего периода наблюдения. В то же время при выполнении паллиативной операции с оставлением макроскопических отсевов на брюшине ни один из пациентов не переживает даже год.

Методика гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапии основана на сочетании гипертермии, характеризующейся собственным антинеопластическим эффектом с введением фазово-неспецифических химиопрепаратов, потенцирующих повреждающий эффект друг друга. Причём интраперитонеальный путь введения в сочетании с наличием мезотелиально-плазматического барьера обеспечивает длительную высокую концентрацию химиопрепарата в брюшной полости.


Терапию начинают после радикального удаления первичной опухоли и зон регионарного метастазирования или выполнения максимально возможной циторедукции (рис. 61-8).


ris-61-8.jpg

Рис. 61-8. Интраоперационная полостная гипертермия.


Основные преимущества метода:
• выполнение интенсивного интраоперационного лаважа способствует механическому удалению свободных опухолевых клеток;
• гипертермия обладает собственным противоопухолевым эффектом;
• способствует проникновению химиопрепаратов вглубь тканей до 3 мм;
• потенциирует цитотоксический эффект химиопрепаратов;
• интраоперационное введение способствует равномерному распределению температуры и химиопрепаратов в брюшной полости.

При раке желудка гипертермическую хемоперфузию используют в 2 случаях: для профилактики развития интраперитонеального рецидива заболевания и в сочетании с паллиативными циторедуктивными вмешательствами в целях улучшения качества жизни пациентов и удлинения ремиссии. При сочетании паллиативного вмешательства с гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиотерапией необходимо выполнить полную циторедукцию с удалением всех визуально определяемых отсевов на брюшине. С этой целью была разработана операция субтотальной перитонэктомии - вариант центропетальной гастрэктомии с удалением париетальной и висцеральной брюшины.

Операция включает удаление париетальной и висцеральной брюшины 6 зон:
• из верхнего левого квадранта брюшной полости;
• верхнего правого квадранта брюшной полости;
• большого сальника и селезёнки;
• малого сальника, брюшины сальниковой сумки и жёлчного пузыря;
• брюшины малого таза с возможным удалением сигмовидной кишки с брыжейкой и матки с придатками у женщин;
• париетальной брюшины боковых каналов и передней брюшной стенки.

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия более чем в 2 раза увеличивает 5-летнюю выживаемость, а пациенты с резектабельным раком желудка III стадии имеют в 5 раз больше шансов пережить 5 лет, чем пациенты с той же распространённостью заболевания после хирургического лечения. В 3 исследованиях с проведением гипертермической интраперитонеальной химиотерапии отмечены достоверное снижение частоты внутрибрюшного рецидива и улучшение общей выживаемости.

Вышеизложенные факты позволяют рассматривать применение адъювантной гипертермической интраоперационной интраперитонеальной химиоперфузии в целях профилактики и лечения диссеминации ракового процесса по брюшине перспективным направлением комбинированного лечения рака желудка.

ПРОГНОЗ

Прогноз больных с операбельным раком желудка определяется стадией заболевания и объёмом лимфодиссекции, а также (в определённой степени) формой роста и гистологической формой опухоли. Более 80% пациентов без метастазов в регионарные лимфатические узлы выздоравливают после радикальных операций. При метастатическом поражении лимфоузлов излечиваются не более 40-50% больных. Большинство пациентов с неоперабельным раком умирают в течение первого года после установления диагноза.

Локализация опухоли имеет достаточную прогностическую значимость. Наиболее благоприятно протекают опухоли дистального отдела желудка - 5-летняя выживаемость превышает 40%. Промежуточное положение занимают опухоли тела желудка - 5-летняя выживаемость несколько ниже, чем при раке антрального отдела (от 25 до 30%). Хуже всего прогноз при раке проксимального отдела, особенно при распространении инфильтрации на пищевод - 5-летняя выживаемость составляет около 20% и 15% соответственно.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25771 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22946 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20894 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия