Лечебные мероприятия при острых ЖКК. Терапевтический гемостаз

08 Января в 13:14 1378 0


Однако, у большинства больных (65-80%) остановка кровотечения достигается при помощи неспецифической («эмпирической») терапии [Н.М. Крылов, 2001; Lichtenstein D.R., Berman M.D., Walfe M.M., 1997] путем создания условий для улучшения тромбообразования. Поэтому дальнейшее развитие лекарственных методов гемостаза является актуальной проблемой, требующей определенного внимания.

В первую очередь больному необходимо уменьшить двигательную активность, перевести на постельный режим, транспортировать его на носилках, одновременно проводить терапевтические мероприятия усиливающие тромбообразование в поврежденном сосуде.

Медикаментозные гемостатические средства применяются с учетом тяжести и интенсивности ЖКК. При легкой кровопотере, когда дефицит ОЦК не превышает 10%, достаточно использовать препараты блокирующие фиброкиназу (табл.23) и таким образом предупреждать разрушение тромба. Широко применяется аминокапроновая кислота, которая вводится в/вено в виде 1-5% раствора с расчета 100 мг/кг массы тела. Повторяются такие инфузии через каждые 4 часа, но вводится не более 15,0 г препарата в сутки.

Табл. 23 Средства гемостатической терапии
Средства гемостатической терапии

Возможно использование трансамчевой кислоты (трансамча, циклокапрон, экзацил) с расчета 15 мг/кг на изотоническом растворе Nacl. Повторное введение возможно через 8 часов при условии сохранения диуреза. Используется также парааминометилбензойная кислота (памба, гумбикс) в дозе 50-100 мг/кг в/в или 100 мг в/м. При малых кровотечениях применим 12,5% раствор этамзилата (дицинон) в дозе 125-250 мг в/вено и в таблетках трижды в сутки.

Возможно дополнительное применение поливательного ингибитора протеиназ плазмы - апротинина (трасилол, контрикал, гордокс), которые вводятся в/венно капельно по 150-300 тыс. ЕД с повторным применением через 8 часов. Ингибирование таким образом плазмина предупреждает фибринолиз, что способствует гемостазу при коагулопатиях.

Использование витамина К (викасол, мендион) способствует, образованию протромбина (в/м 1,0 мл). В/венное введение кальция глюконата или хлористого  кальция  (1%-200,0  или   10%-10,0  мл)  также улучшает свертываемость крови и уменьшает проницаемость сосудов. Значительно усиливает естественный процесс коагуляции эптаког альфа (Новосевен), который является рекомбинантным человеческим фактором коагуляции VIIа.

Связываясь с тканевым фактором он переводит IX и Х факторы в активную форму IХа и Ха, которые в свою очередь превращают небольшое количество протромбина в тромбин. Последний в месте повреждения кровеносного сосуда активируют тромбоциты, V и VIII факторы, вызывая превращение фибриногена в фибрин и образование таким образом гемостатического сгустка.

Применяют Новосевен сразу же при установлении диагноза ЖКК. Вначале болюсно вводится в/вено 90 мкг (4,5 КМЕ) на кг массы пациента. При достижении гемостаза препарат повторно вводится через 2-3 часа, а затем для поддержания эффекта гемостаза - через 4, 6, 8 или 12 часов в течении 2-3 суток. Осторожно применяется при цереброваскулярных нарушениях, в случаях инфаркта кишечника.

Использование вышеизложенных гемостатических средств становится недостаточным при массивной кровопотере превышающей 1,5 л, которая сопровождается коагулопатией потребления, вызывая дефицит в крови всех свертывающих факторов. Незаменимым и наиболее эффективным средством в таких случаях является свежезамороженная плазма крови (криоплазма), содержащая полный спектр всех 13 факторов гемостаза [З.С. Бакарган, 2005].

Препарат вводится после прогревания до 37 С в/венно струйно в количестве от 200,0 до 1200 мл. При развитии ДВС - синдрома, проявляющего высокой кровоточивостью слизистой различных органов, инфузия ее может превышать 2000,0 мл. Первоначально вводится в дозе 600,0-800,0 мл, повторные введения повторяются через каждые 6-8 часов в объеме по 300-400 мл. Такими же свойствами обладает Криопреципитат, который вводится также в/венно по 3-4 дозы на 0,9%     растворе NaCl.  Он также  содержит полный комплекс свертывающих факторов. Как показали исследования последних лет, этот препарат преимуществ перед плазмой не имеет.

При отсутствии криоплазмы можно использовать нативную плазму. Менее эффективным гемостатическими свойствами обладает свежецитратная кровь. Прямое переливание крови от донора в последние годы не рекомендуется из-за возможности осложнений в первую очередь, обусловленных вирусной инфекцией. В отдельных случаях возможно применение донорской крови со сроком хранения до 3 суток в количестве не превышающем 500,0 мл.

Использование крови с более поздними сроками хранения не целесообразно из-за наличия микро-сгустков, что может спровоцировать возникновение ДВС-синдрома. Кроме того консервированная кровь ацидотична и гиперкалиемична [J.A. Collins, 1980; З.С. Баркаган, 2001].

В обеспечении гемостаза определенное значение имеют и другие медикаментозные средства. При язвенно-эрозивных поражениях желудка и ДПК имеет значение подавление секреции НО. Известно, что кислотнопептический фактор неблагоприятно воздействует на коагуляцию крови и агрегацию тромбоцитов, а также способствует разрушению кровяного сгустка, усиливая фибринолиз. Применение средств повышающих рН до 4,0 лишает пепсин активности и таким образом устраняет риск лизиса тромба [В.1. Нпсппев, Лемко, 2007; Л.И. Секачева, 2004; Ю.В. Яковлева, Н.В. Войташевская, Н.В. Симдоренко, А.В. Бутров, 2005; A.N. Bardon, J.M. Marshall, 1999; J.S. Hiramoto, 2003].

С целью селективного блокирования секреции НCI в основном применяются 2 группы препаратов:
1. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов (квамател)
2. Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, пантопразол, рабепразол, эромепразол)

Антисекреторная фармакотерапия при ЖКК из верхних отделов ЖКТ при помощи блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов проводится путем болюсного в/венного введения 40 мг кваматела с повторным введением его в дозе 20 мг через каждые 12 часов в течении 72 часов.

Метанализ проведенный J.A. Collins и Langman (1985) показал (табл.24), что применение блокаторов Н2-блокаторов снижает частоту рецидивов хирургических вмешательств и летальности на 10%, 20% и 30% соответственно.

Табл.24 Метаанализ антисекреторной терапии желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ (международные клинические рекомендации, 2007)
Метаанализ антисекреторной терапии желудочно-кишечных кровотечений из верхних отделов ЖКТ (международные клинические рекомендации, 2007)

Однако, метанализ Selby с соавт. (2000) с участием 3566 пациентов дал менее эффективные результаты (7,2, 6,7 и 3,2% соответственно), а более массивный метанализ, проведенный позже Bardon с соавт. (2003), привел к выводу, что применение Н2-блокаторов не является самым эффективным методом в лечении ЖКК. Согласно «Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов ЖКТ» (2007) применение Н2-блокаторов гистаминовых рецепторов не рекомендуется при желудочно-кишечных кровотечениях из верхних отделов ЖКТ. Это объясняется недостаточным уровнем снижения желудочной секреции до рН-3,0, продолжительность которого составляет от 8 до 12 часов.

В противоположность Н2-блокаторам более эффективным антисекреторным средством являются фармпрепараты ингибиторов протонной помпы (Н + К / + - АТ фазы), назначение которых повышает рН до 6,0-7,0 длительностью более 24 часов, а продолжительность действия пантопразола (контролок) достигает 46 часов. Пациентам с высоким риском рецидива кровотечения (Форест 1а, 1в, 2а, 2в) контролок вводится капельно в/венно в дозе 80 мг в течении 30 мин., а затем в виде инфузии 8 мг/час на протяжении 72 часов. После завершения внутривенной терапии, препараты ИНН пациенты продолжают принимать в дозе 40 мг перорально 1 -2 раза в сутки на протяжении не менее 20 дней. Больные с низким риском крповотечения (F 2с, 3) изначально достаточно назначить контролок перорально. Согласно с



Международными клиническими рекомендациями (2007) применение ингибиторов протонной помпы ни в коем случае не может заменить экстренную диагностическую эндоскопию и эндоскопическую остановку кровотечения.

В 4 рандомизированных исследованиях доказано, что внутривенное введение высоких доз ИНН после эндоскопической остановки кровотечения показало лучшие результаты в профилактике повторных кровотечений по сравнению с введением Н2-блокаторов и плацебо, а также, позволило сократить частоту хирургического гемостаза [Яковлева с соавт. 2005; J.J. Sung, с соавт, 2009].

В исследовании Sung с соавт. (2005), включавшем 156 больных с низким риском повторного кровотечения (некровоточащий сосуд на дне язвы или плотный сформированный сгусток), было установлено, что лучшие результаты дает сочетание в/венного введение ИНН с эндоскопическими методами профилактики. Лемко (2007) в своем исследовании показали, что применение ИНН снижало частоту рецидивов кровотечения после эндоскопической остановки кровотечения в 2,5-3,1 раза. Leontiadis Y.F., Sharma V.K., Howden C.W. (2005) проводившие систематический обзор и мета-анализ подтвердили, что лечение ингибиторами протонной помпы при язвенных кровотечениях снижает потребность в трансфузиях и в продолжительности госпитализации.

Следует также учитывать, что контролок как оригинальный препарат ИНН обладает высоким профилем безопасности благодаря селективности воздействия на секреторные париетальные клетки, что предупреждает нежелательные побочные эффекты. К тому же кроме снижения продукции соляной кислоты, препарат способствует повышению резистентности слизистого барьера гастродуоденальной зоны путем усиления продукции протективных простогландинов, увеличения доступности радикалов сульфингидрила и сокращения длительности антиоксидантного стресса на уровне слизистой.

Т.о. контролок предупреждает некротическое поражение слизистой оболочки за счет усиления ее защитных свойств [Aubert R.E., Epstein R.S., Geagarden J.B. et al. 2008; Скрипник I.M., Маслова Г.С., Кудрявцев в.Д. та шпи, 2010].

Как вспомогательное средство при кровотечении из верхних отделов ЖКТ, особенно в тех случаях, когда невозможно провести эндоскопию, ряд авторов рекомендуют использовать соматостатин (сандостатин, стиламин, октреотид) - длительно действующий аналог соматостатина, ингибитора гормона роста. Соматостатин вызывает сужение артерий брюшной полости и уменьшает возврат крови в портальную систему, снижает давление в воротной вене. Кроме того он снижает секреторную функцию желудка, поджелудочной железы и кишечника, а также оказывает суживающее действие на артерии брюшной полости.

Больным с ЖКК, не связанным с варикозным расширением вен пищевода Н. Lin с соавт. (1995) вводили октреотид в/венно капельно в дозе 100 мкг, а затем по 25 мкг/час в течении в среднем 1,4±0,6 дня. Кровотечение было остановлено у 83,3% больных, что было значительно выше, чем у больных получавших ранитидин в/венно капельно по 100 мг каждые 12 часов (54,8%). Imperiale G., Birigisson S. (1997) в рандомизированном клиническом исследовании (n =1829), отметили, что риск продолжения и повторного кровотечения снизился на 47%, а у больных язвенной болезнью - на 52%.

По мнению S. Jenkins с соавт. (1998) соматостатин можно использовать как вспомогательное средство при кровотечениях из верхних отделов ЖКТ, особенно в тех случаях, когда невозможно провести эндоскопию.

Более эффективно применение соматостатина при купировании кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода (ВРВП), что обусловлено влиянием его на снижение давления в ВРВН и приводит к их спадению. В острую фазу сандостатин целесообразно вводить внутривенно капельно в ударной дозе в количестве 3,5 мкг/кг массы больного на 500,0 мл 0,9 р-ра NaCl, а затем в поддержиавющей дозе, составляющей 100 мкг через каждые 8 часов в течении 48 часов. Нреимущество такой терапии перед эндоскопическими и оперативными методами в том, что ее можно начинать немедленно, без предварительной подготовки и наличия специального оборудования и навыков.

Соматостатин не уступает по эффективности другим вазоактивным средставм и склеротерапии, применяемых у больных с кровотечением из варикозно расширяемых вен пищевода [Abgerinos A., 1998]. Мультицентровые рандомизированные исследования по сравнению лечения сандостатином со склеротерапией показали [Jenkins S et al 1997], что и фармакологические и эндоскопические методы позволяют в большинстве случаев остановить кровотечение из ВРВН, но однако треть больных умирает в течении 6 недель от повторного кровотечения.

Снизить летальность, частоту повторных кровотечений, уменьшить потребность в гемотрансфузиях и длительность госпитализации позволяет совместное применение сандостатина со склеротерапией и лечением в-адреноблокаторами [D'Amico G., Politi F., Morabito A., et al., 1998; Sadowski D., 1997]. Таким образом имеющиеся данные позволяют заключить, что сандостатин и его аналоги могут быть использованы не только для остановки кровотечения, но и для его профилактики.

При остановке кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода вместо препарата сандостатина можно использовать введение 20 МЕ питуитрина на 200,0 мл 5% раствора глюкозы. Его действие пролонгируется дополнительным введением питуитрина в дозе 5-10 МЕ/час. При отсутствии этих средств назначают препараты нитратов, блокаторы Са каналов.

В единичных публикациях сообщается о благоприятных результатах применения сандостатина или его аналогов у больных с нелокализованным ЖКК, обусловленным ангиоэктазиями и голубым пузырчатым невусом [Blich M., Fruchter O., Edelstein S. et al., 2003; Gonzalez D., Elizondo B.J., Haslag S. et al. 2001].

Дискуссионным остается вопрос о влиянии эрадикации Helicobacter pylori на остановку кровотечения и профилактику его рецидива у больных с острыми кровотечениями из эрозивно-язвенных поражений желудка. Крылов Н.Н. (2001), Lichtenstein D.R., Berman МХ)., Walfe M.M. (1997) считают, что медикаментозная терапия кровоточащей пептической язвы должна обязательно включать схему эрадикационной терапии Helicobacter pylori на основе блокаторов протонного насоса и антибиотиков, т.к. по мнению этих авторов сохранение геликобактериоза или монотерапии омепрозолом вызывает рецидив язвы и повторное кровотечение в течении года у 46 и 30% больных соответственно.

Дальнейшие исследования [Schilling D., Demel A., Nusse J. с соавт., 2003; Udd M., Miettinen P., Palma A. c соавт., 2003] показали, что инфекция Helicobacter pylori не вызывает раннего рецидива кровотечения у больных с успешным эндоскопическим гемостазом кровоточащей язвы. Согласно «Международным клиническим рекомендациям по ведению пациентов с неварикозными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта» (2007) смысла в эрадикационной терапии нет.

Оптимальным подходом после лабораторного подтверждения об инфицированности Helicobacter pylori будет пероральный прием препаратов после проведения неотложных мероприятий по остановке кровотечения и восстановления показателей гемодинамики. Эрадикация Helicobacter pylori, как показано в серии метаанализов и ряде рандомизированных исследований достоверно снижает риск повторного образования язв и рецидива ЖКК как осложнения язвенной болезни. Эффективность лечения необходимо контролировать на наличие Helicobacter pylori. В связи с тем, что тесты могут быть ложноотрицательными, тестирование должно проводиться несколькими разными методиками.

Таким образом, вышеизложенные терапевтические мероприятия способствуют стойкой остановке ЖКК у 85-90% больных. У остальных 10-15% несмотря на проводимую лекарственную терапию кровотечение продолжается или рецидивирует. Эти больные дают высокую летальность и нуждаются в срочной инструментальной или хирургической остановке кровотечения.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25771 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22946 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20894 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия