Лечебные мероприятия при острых ЖКК. Хирургическая остановка ЖКК

08 Января в 13:46 1303 0


В арсенале хирургов имеется большое количество хорошо отработанных операций. В то же время, общепринятой хирургической тактики при кровоточащих язвах на сегодняшний день нет. Выбор способа оперативного вмешательства за последние годы не претерпел больших изменений. Основным (17%) остались органосохраняющие операции.

Последнее время имеется тенденция к уменьшению оперативных вмешательств с выполнением пилоропластики и увеличению дуоденопластики, сохраняющей своевременную эвакуацию содержимого желудка [Василюк М.Д., Василюк С.М., Шевчук А.Г. с соавт.2007].

В выборе способа оперативного лечения кровоточащих язв важное значение имеют локализация; размер язвенного дефекта; интенсивность кровотечениях, прогноз возможного рецидива кровотечения на основании данных ЭГДС, показатели гемодинамики, наличие сопутствующей патологии; состояние и возраст больного.

Резекция желудка продолжает оставаться основной операцией в активе хирургических методов лечения язвенной болезни, но выполняется она преимущественно при кровоточащих язвах желудка. В то же время при язве двенадцатиперстной кишки применяется иссечение язвы с пилоропластикой, дополняемой стволовой или селективной проксимальной ваготомией.

При язвенном поражении желудка, осложнившимся кровотечением также применяются органосохраняющие методики, заключающиеся в иссечении в пределах здоровых тканей язвенного субстрата и выполнении одного из видов пилоропластики. Ваготомия этим больным не выполняется т.к. мобилизация малой кривизны желудка является «прототипом» селективной проксимальной ваготомии. При больших язвах интермедиальной зоны с переходом на переднюю и заднюю стенку желудка выполняется «лестничная» резекция желудка по Шмидену или резекция по Риделю.

Технические трудности вызывают кровоточащие язвы кардиального и субкардиального отделов желудка. При них производится локальное иссечение язвы, гастропластика с эзофагофундоплексией и френопексией.

Хирургическое лечение кровоточащих одиночных язв двенадцатиперстной кишки, заключающемся в иссечении язвы и выполнении пилоропластики,  не  вызывает  трудностей.   При  наличии  2-х  язв ДПК выполняется субциркулярное или циркулярное иссечение язв. У больных с большим кратером на задней стенке ДПК выполняется частичное иссечение и частичное выведение дна язвы вне просвета. У пациентов с пенетрацией дна язвы в головку поджелудочной железы, производится эктериолизация язвы с прошиванием кровоточащего сосуда и восстановлением целостности просвета.

Наиболее сложным в техническом плане оперативного лечения являются постбульбарные язвы ДПК, особенно околососочковые. Бойко В.В. с соавт. (2001) призводят иссечение язвы с папилосфинктеротомией. Логическим завершением операции при кровоточащих язвах ДПК является выполнение одного из видов ваготомии.

При невозможности произвести указанные операции особенно при тяжелом состоянии больного, хирурги вынуждены производить ушивание язвы, однако это может в 20-30% случаев привести к рецидиву кровотечения на 2-3 сутки.

Федоров В.Д. (2008) предлогает повторные операции при продолжающихся желудочных кровотечениях заканчивать резекцией желудка без наложения эзофагокишечного анастамомоза. Питание больных проводится через зонд, а наложение анастомозв производится после улучшения общего состояния больного через 2-4 недели. Благодаря такой тактике удалось получить благоприятные результаты лечения у 3 больных из 5, находившихся в безнадежном состоянии.



С целью декомпрессии пилородуоденальной зоны и раннего энтерального питания используется двухканальный назогастральный зонд. Перед окончанием хирургического вмешательства он проводится в тонкую кишку на 20-30 см ниже связки Трейца. Начиная со вторых суток в зонд капельно вводятся белковый гидролизат, мясные отвары, питательные смеси идр.

Утверждение, что осложнения опухоли желудка кровотечением, является признаком запущенности и неоперабильности, в последние годы пересмотрено.

Способы комплексной диагностики с интраоперационными данными позволяют у большей части пациентов успешно выполнять радикальные операции. Однако, операции на высоте кровотечения производят редко, т.к. они приводят к высокой послеоперационной летальности. Поэтому этим больным применяют эндоскопические способы гемостаза, а затем после тщательной подготовки в течение 3-6 дней (нормализация гемодинамических показателей, повышение уровня гемоглобина крови) возможно проведение радикальной операции.

Откладывать выполнение ее на более поздний срок не целесообразно из-за возможности рецидива кровотечения. Такая тактика позволяет проводить радикальное удаление опухоли, применять новые способы субтотальной резекции (субкардиальная резекция), реконструктивные операции, которые улучшают функциональные результаты оперативных вмешательств, а также операции, напрвленные на образование тонкокишечных резервуаров, восстанавливающих функцию потерянного желудка [Братусь В.Д., Фомин П.Д., Шепетько Е.М. с соавт., 2007; Шепетько Е.Н., Фомин П.Д., Бельский А.Б. и др. 2005]. При этом целесообразно использовать расширенные и комбинированные операции большого объема с лимфодисекцией, особенно при синхронных и распространенных новообразованиях.

При острокровоточащих злокачественных опухолях толстой кишки производят экстренную колоноскопию с целью установления локализации первичной опухоли, ее стадии, наличия метастазов. После эндоскопической остановки кровотечения и подготовки больного производится радикальная операция. Внимание хирурга обращено на выполнение функционально выгодной операции, моделирование илеоцекального клапана, восстановление непрерывности тостой кишки.

Кровотечения, источником которых являются полипы, редко сопровождаются тяжелой кровопотерей, редко рецидивируют и склонны к спонтанной остановке. Методом окончательной остановки кровотечения является удаление полипа.

При циррозе печени чаще возникают кровотечения из острых эрозивно-язвенных поражений (в 56,8% случаев), а при хронических язвах в 13,5%. Варикозные вены находят у 68,8%, однако кровотечения из разрывов флебоэктазий возникает лишь у 2,8% от всего числа больных циррозом печени, но эти кровотечения всегда бывают тяжелыми. Это обусловлено еще и тем, что у пациентов, страдающих циррозом печени, значительно повышена кровоточивость из-за нарушения свертываемости крови.

Поэтому оптимальной тактикой лечения больных циррозом печени, осложненного желудочно-кишечным кровотечением, является остановка кровотечения эндоскопическими методами. Только в исключительных случаях прибегают к оперативному лечению, циркулярному прошиванию пищеводно-желудочного перехода.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия