Лечебные мероприятия при острых ЖКК. Эндоваскулярный гемостаз

08 Января в 13:41 1719 0


Ангиографические методы остановки кровотечения обычно применяются при остром ЖКК, выявыленном при диагностической ангиографии. Она позволяет определить локализацию кровоточащего сосуда, когда кровопотеря осуществляется в дозе не менее 0,5 мл/мин. Чем выше скорость, тем более четко определяется очаг кровотечения. Для остановки кровотечения вначале применяли внутриатриальное селективное введение вазопрессина. В настоящее время остановку кровотечения осуществляют с помощью эмболизации кровоточащего сосуда микроспиралями (балонная тампонада), в том числе в сочетании с введеним фрагментов желатиновой губки или шариков из поливинилового спирта.

Также для временной остановки кровотечения применяют гелевую пену и селективную инфузию вазопрессина [D'Othel B.J., Surapaneni P., Rabkin et al., 2006; Ljungdahl M., Eriksson L.G., Nyman R., Gustavsson S., 2002].  применяется лишь в самую последнюю очередь, когда не получено эффекта от эндоскопических методов остановки кровотечения. Главное достоинство успешной эмболизации - немедленная остановка кровотечения.

Методика ангиографической эмболизации на западе благодаря ее суперселективности и наличию разнообразнейших материалов для эмболизации сосудов с минимальным диаметром (например « minicoins» - микроспирали) стала рутинной и является промежуточным звеном между эндоскопическим и окончательным хирургическим гемостазом [А.А. Анапко, 2008; Silver A., Bendick P., Wasvary H. 2005; Keeling W.B., Armstrong P.A., Stone P.A. et al., 2006; Ljungdahl M Eriksson L.G., Nyman R., et al., 2002]. Эффективность ангиографической остановки кровотечения достигает 80%-98% [Carreira J.M., Reyes R., Pulido-Duque J.M., et al. 1999; Defreyne L., Vanlangenhove P., De VosM., et al. 2001; D'Othel B.J., Surapaneni P., Rabkin et al., 2006], что имеет существенное значение в остановке массивного кровотечения из желудочной и дуоденальной язв.

Karanicolas H.J. с соавт. (2008) проводивший мезентериальную ангиографию с целью выявления локализации и лечения кровотечений из нижних отделов ЖКТ в 50% случаев выявлял источник кровотечения, но у 5% после эмболизации кровоточащих сосудов кровотечение продолжилось. Tan K.K., Wong D.,Sim R. (2008) применившие суперселективную эмболизацию при кровотечениях из нижних отделов ЖКТ, отмечают окончательную остановку кровотечения у 63% пациентов, у остальных 34% остановка кровотечения была временной и у 3% отмечены осложнения в виде постэмболической ишемии окружающих тканей.

При кровотечениях из варикозного расширенных вен пищевода и желудка, отмечающихся высокой летальностью (30% при первичном кровотечении и 70% - при повторном) прибегают к более сложной внутрисосудистой интервенции. В случаях замедления кровотока по селезеночной и воротной вене и выявлении гипердинамического характера кровотока по селезеночной артерии с целью снижения давления в воротной вене выполняется редукция селезеночного кровотока при помощи спиралей Гиантурко диаметром от 6 до 12 мм в количестве от 1 до 3.

Редукция осуществляется до появления рефлюкса контрастного вещества в чревный ствол, что обеспечивает снижение внутрипортального давления на 60-110 мм вод. ст. от исходного давления в воротной вене. При выявлении во время эндоскопии кровотечения из варикозно расширенных вен кардиального отдела желудка, и при диагностической ангиографии ретроградного контрастирования левой желудочной вены из воротной вены, а также для уменьшения развития коллатеральных путей к селезенке в послеоперационном периоде редукцию селезеночного кровотока дополняют эмболизацией левой желудочной артерии.

Это обеспечивает снижение портального давления до 140-160 мм вод.ст. от исходного. При отсутствии у больных стойкого гемостаза редукцию селезеночного кровотока и эмболию левой желудочной артерии дополняют внутриартериальной гемостатической терапией. Такими внутрисосудистыми вмешательствами стойкий гемостаз достигается в 64-81%, а летальность снижается с 71,6% до 23-31% [Бойко В.В., Сушков С.В., Авдосьев Ю.В. с соавт., 2007; Русин В.1., Русин А.В., Болд1жар О.О. с соавт., 2007].

Внутрисосудистое пломбирование варикозно расширенных вен пищевода и желудка Герасимов Д.В. (2001) проводит эндоскопически. Фибриновый клей, который состоит из 2-х компонентов, вводится через специальную двухствольную иголку таким образом, что смешивание его компонентов (апротинина и тромбина с хлористым кальцием) происходит непосредственно в просвете сосуда с быстрым образованием белой элластичной фибриновой массы. Этот процесс воспроизводит основные этапы свертывания крови и приводит к тромбированию просвета вен с выраженным гемостатическим эффектом, не вызывая побочных проявлений, характерних для введения традиционных склерозантов.



Обычно вводится 1-2 мл двухкомпонентной субстанции у основания варикозного ствола. Такое пломбирование повторяется через 1-2 суток при наличии признаков продолжающегося кровотечения. После остановки кровотечения сеансы эндоскопического пломбирования повторяються с интервалами в одну неделю до достижения облитерации варикозних стволов в нижней трети пищевода.

Однако, это мероприятие дает временный эффект т.к. сохраняется высокое давление в портальной системе. Поэтому в предупреждении рецидивов кровотечения имеет значение хирургическое налаживание портокавального шунтирования.

В настоящее время методика упрощена, выполняется в виде стентирования - налаживания трансъюгулярного внутрипеченочного шунта под рентгенангиографическим контролем. Это позволяет остановить тяжелейшее варикозное ЖКК и с другой стороны снизить риск его рецидива.

Существование различных эндоскопических методов гемостаза (термический, инъекционный, механический, апликационный), каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, позволяет комбинировать их, что часто используют в повседневной клинической практике. Наиболее частым их сочетанием при первичном эндоскопическом вмешательстве является последовательное применение одного из инъекционных методов в сочетании с одним из термических методов. Дополняя друг друга они проявляют свои положительные стороны, одновременно нивелируя недостатки, присущие каждому из них и таким образом обеспечивают более надежный гемостаз.

Комбинирование методов может быть осуществлено при первичном эндоскопическом вмешательстве, но чаще использование их проводится последовательно через несколько часов или через 1 -2 дня, если кровотечение рецидивирует или остается его угроза. Комбинация эндоскопических методов с ранней и полноценной терапией селективними блокаторами желудочной секреции обеспечивает заживление большинства кровоточащих язв и уменьшает необходимость плановых операций и снижает риск рецидива кровотечения, что уменьшает число ранних оперативных вмешательств и позволяет выиграть время для подготовки больного к операции.

Если рассматривать с точки зрения использования различных средств инъекционного метода гемостаза, то ни один из них (адреналин, этанол, полидеканол, цианокрилат, тромбин и др.) не имеет существенных преимуществ (табл.25).

Кроме того ни один из методов термокоагуляции также не имеет преимуществ перед другими методами обеспечения гемостаза. Однако, последние исследования свидетельствуют, что при применении аргоноплазменной коагуляции гемостаз наступает быстрее, является более безопасным, эффективным и простым [В.И.Никишаев, А.И.Задорожный, 2007, Ю.Г.Старков с соавт.2008].

В.Н. Никишаев (2001) в эксперименте доказал, что эндоскопическая инъекционная терапия наиболее эффективна при кровоточащем сосуде, диаметр которого не превышает 0,5 мм, тепловые методы дают лучший результат на сосудах до 2 мм и только механический метод применим при кровотечении из сосуда более 2 мм а диаметре.

Международные клинические рекомендации по ведению пациентов с неварикозным кровотечением из верхних отделов ЖКТ (2008) рекомендуют в случае рецидива кровотечения повторить попытку эндоскопического гемостаза, а при его неудаче необходимо решать вопрос об операции.

Таким образом, приведенные выше данные о значительном прогрессе консервативных методов гемостаза при ЖКК, многократно расширивших возможности гастроэнтерологов, в первую очередь за счет малоинвазивных эндоскопических вмешательств и ангиографии значительно сузили применение хирургических вмешательств. Но задачи хирурга от этого не стали проще, так как только трезвая оценка факторов риска ЖКК, многолетний клинический опыт позволяют хирургу определить адекватные показания и произвести оптимальный хирургический гемостаз, являющийся не редко единственным шансом на выживание.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25670 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22847 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20840 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия