Лапароскопическая расширенная высокоселективная ваготомия

09 Октября в 12:34 954 0


Расположение участников операции и установка портов такие же, как и при антирефлюксной операции, но порты устанавливаются немного ниже, так как некоторые этапы операции выполняются каудальнее (рис. 1). Хирург стоит между ног пациента и работает через два порта по краям прямой мышцы живота. Видеокамера устанавливается в центральном подпупочном порту. Ассистент, стоящий слева, работает через порт на левой передне-подмышечной линии, ассистент справа — через порт по правой среднеключичной линии. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Определяется локализация нервных стволов (рис. 2). Париетальные желудочные ветви отходят от переднего ствола под прямым углом. Самая нижняя париетальная ветвь отличается от первой ветви «вороньей лапки» антрального отдела тем, что угол отхождения последней — острый. При помощи зажима и ножниц вскрывается брюшина по обеим сторонам каждого сосудисто-нервного пучка, пучки выделяются и пересекаются (рис. 3). Это выполняется в верхнем направлении, до желудочно-пищеводного угла, где, левее пищевода, пересекается желудочно-диафрагмальная связка. 

Рис. 2.
Рис. 2.

Рис. 3.
Рис. 3. 

Вблизи «вороньей лапки» начинается вскрытие малой сальниковой сумки, которое продолжается кзади, рядом с малой кривизной желудка (рис. 4). Задние париетальные ветви пересекаются таким же образом, поочередно в направлении к пищеводу. 

Рис. 4.
Рис. 4. 

Проводится дальнейшая мобилизация желудочно-печеночного сальника, содержащего оба ствола блуждающего нерва (рис. 5). Тем самым обнажается пищевод. Не следует специально выделять нервные стволы. Это может вызвать нейропраксию. Пищеводно-диафрагмальная связка пересекается по окружности. На участке длиной 6-7 см пищевод полностью освобождается от всех волокон блуждающего нерва.


Рис. 5.
Рис. 5.

Позади пищевода рассекаются ножки пищеводного отверстия диафрагмы. Все пучки тканей, окружающие пищевод, пересекаются в верхнем направлении, в сторону нижнего средостения. Это позволяет прервать все мелкие, идущие независимо, парасимпатические волокна (рис. 6). На этом этапе может случайно обнажиться задний, и реже, передний ствол блуждающего нерва.

Рис. 6.
Рис. 6. 

Желудок отводится вверх и влево. При этом становятся видны все структуры, соединяющие заднюю стенку желудка с диафрагмой и поджелудочной железой (желудочно-поджелудочная складка). Данные структуры, в которых могут проходить парасимпатические волокна, пересекаются (рис. 7). Здесь же можно легко увидеть непостоянную заднюю артерию желудка. При таком способе визуализации можно сместить большую кривизну желудка вправо, под малую кривизну (рис. 8), и пересечь сзади короткие артерии желудка (Dudai). Благодаря широкому раскрытию желудочно-печеночной связки, этот способ обеспечивает более короткий, быстрый и безопасный подход к операционному объекту, чем передний доступ.

Рис. 7.
Рис. 7. 

Рис. 8.
Рис. 8. 

На завершающем этапе рассекаются остающиеся промежуточные нервные волокна, проходящие между основными стволами блуждающего нерва (рис. 9). 

Рис. 9.
Рис. 9.

Винд Г. Дж. Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25760 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22936 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20887 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия