Кровотечения при острых язвах желудка

08 Января в 19:47 2082 0


В отличие от язвенной болезни острые язвы желудка возникают в результате воздействия различных стрессовых ситуаций, применения лекарственных и других ульцерогенных факторов. Их относят к симптоматическим язвам.

Деструкция слизистой оболочки желудка и ДПК довольно часто возникает при таких тяжелых стрессовых ситуациях, как тяжелые травмы, обширные ожоги (язвы Курлинга), поражения ЦНС (язвы Кушинга), в результате приема некоторых лекарств (нестероидные противовоспалительные средства, кортикостероиды и др.), алкоголя, токсических продуктов, у лиц пожилого возраста («старческие язвы»). Острые язвы нередко обнаруживаются у больных с тяжелыми соматическими заболеваниями сопровождающимися шоком, коллапсом, гиповолемией, гипоксемией, почечной и печеночной недостатностью, нарушением свертывающей системы крови и др.

При заболеваниях сердечно-сосудистой ситемы они встречаются в 2025%, дыхательной системы - до 30%, при циррозах печени - в 11-19%, хронических панкреатитах - 8-24%. При заболеваниях почек, сопровождающихся почечной недостаточностью, язвы и эрозии наблюдаются в 53% больных [В.Д. Братусь, 1991; П.Я. Григорьев, А.В. Яковенко, 1998; М.I. Тутченко и др. 2005,L.Saine,C.Brombardier.,C.J.Hawkey,2002]. Они могут возникать в любом месте ЖКТ, но 2/3 из них находят в желудке и ДПК.

Морфологическое отличие острой язвы от хронической язвенной болезни заключается в том, что слизистая оболочка, окружающая острую язву, мало изменена, не подвергается выраженным, воспалительным изменением, а при гистологическом и гистохимическом исследовании в подслизистом слое обнаруживают лейкоцитарную инфильтрацию без нарушения структурной непрерывности, а также дефекты стенок мелких и крупных сосудов.

Поражения слизистой желудка развиваются последовательно как бы проходя 3 следующие стадии: сначала в виде кровоизлияний в слизистую оболочку различных размеров, затем эрозий и язв. Они часто бывают множественными и глубокими (до 3 мм), проникая через все слои желудка, осложняясь кровотечениями у 9-30 % больных. Кровотечения из острых язв бывают упорными, рецидивирующими. Течение кровоточащих язв отмечается тяжестью и высокой летальностью больных [М.I. Тутченко и др. 2005]. Этому способствует отягощающие обстоятельства, связанные с основным заболеванием.

Клиника острых эрозий и язв может иметь разнообразные проявления и обычно маскируется симптомами основного заболевания. Появление у таких пациентов болей в эпигастрии, изжог, тошноты и других диспептических симптомов требует проведения таких диагностических мер как ФЭГДС, особенно у больных с развивающимися гемодинамическими нарушениями (тахикардия, гипотония на фоне анемических проявлений), т.к. явных признаков кровотечения (кровавая рвота) может не быть, а мелена появляется в поздние сроки после начала кровотечения.



Применение в лечении ингибиторов протонной помпы, гемостатических средств в большинстве случаев обеспечивает быструю остановку кровотечения, но нередко встречаются случаи, когда даже применение разнообразных способов эндоскопического гемостаза не дает эффекта. Тогда вынуждены прибегать к хирургическому вмешательству хотя выполнение его значительно ограничивается тяжестью основного заболевания. В индивидуальном порядке определяется объем вмешательства: от прошивания язвы, перевязки кровоточащего сосуда в сочетании со стволовой ваготомией до резекции желудка и гастроектомии.

В  последние годы часто ЖКК возникают в результате широкого применения ацетилсалициловой кислоты (АСК) в качестве антитромботической терапии, как базисного средства лечения и профилактики кардиоваскулярных тромбозов. АСК кроме снижения агрегации тромбоцитов угнетает синтез простогландинов, стимулирующих синтез и секрецию слизи и бикарбоната натрия в слизистой оболочке желудка, а также пролиферацию эндотелия желудка и кишечника.

Это приводит к появлению и углублению симптомов гастро-эзофагального рефлюкса, АСК- индуцированных гастро- и дуоденопатий (гастрит, дуоденит, пептическая язва слизистой оболочки желудка и ДПК) и их геморрагических осложнений, нередко профузного характера. Даже низкие (75325 мг/сутки) дозы АСК увеличивают риск желудочно-кишечных поражений в 2-4 раза [Г.Д. Фадеенко, 2009].

Избежать или предупредить нежелательные побочные эффекты АСК в том числе и ЖКК можно благодаря применению комбинированного препарата Кардиомагнила. Он состоит из ацетилсалициловой кислоты и невсасывающегося антацида (гидрооксид магния). Препарат выпускается в двух дозировках 75/15,2 и 150/30 мг. Благодаря быстроте наступления гастропротекторного эффекта кардиомагнил способен быстро устранить симптомы АСК-индуцированной гастропатии без отмены АСК, если им заменить обычную форму ацетилсалициловой кислоты.

Таким образом Кардиомагнил применяется как для лечения так и для профилактики нежелательных побочных эффектов при необходимости длительного применения АСК как незаменимого средства в проведении антитромбоцитарной терапии.

Кроме того, в качестве профилактики рецидива кровотечения при необходимости продолжения приема пациентом нестероидных противовоспалительных или других ульцерогенных средств применяют постоянно ингибиторы протонной помпы в обычной дозировке или цитопротекторы (мизопростол), восстанавливающие защитные механизмы слизистой оболочки, а также комбинированные препараты типа Кардиомагнил.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия