Кровотечение после операций на желудке и двенадцатиперстной кишке

22 Января в 17:24 5811 0


Является одним из серьезных и опасных осложнений. Частота этого осложнения составляет 0,14-0,57% (Н.П. Батян, 1982; И.Т. Лищенко и соавт, 1987; Edelman et al., 1964). Послеоперационное кровотечение относится к категории критических состояний, требующих от врача быстрых, хладнокровных, решительных и осмысленных действий по неотложной диагностике и лечению. Наиболее точно эта ситуация характеризуется словами швейцарского хирурга Де Кервена: «Если при кровотечении хирург теряет голову, то больной теряет жизнь».

Драматизм положения объясняется быстротой и выраженностью наступающих в организме патологических изменений, сопровождающих острую массивную кровопотерю, которые в течение короткого времени могут привести пациента к смерти. Исход любого кровотечения непредсказуем, а повторное оперативное вмешательство, выполняемое для его остановки, нередко является «операцией отчаяния».

Кровотечения возникают преимущественно в ближайшие часы и в первые-вторые сутки послеоперационного периода и часто приводят к повторным оперативным вмешательствам. Частота кровотечений, возникающих после хирургических вмешательств на желудке, колеблется от 0,4 до 3,4% (H.K. Матвеев и соавт, 1981; К.И. Мишкин и соавт., 1983; Petrassiet al., 1979 и др.). Кровотечения могут быть в свободную брюшную полость и в просвет пищеварительного тракта.

Внутрибрюшное кровотечение (ВК) — наиболее грозное осложнение в абдоминальной хирургии, представляющее большую опасность для больного. Оно развивается в самом раннем послеоперационном периоде, порой даже до того, как больного берут с операционного стола. К великому сожалению, распознавание этого осложнения не всегда бывает своевременным. Среди внутрибрюшных осложнений ВК по частоте занимает третье место после перитонита и острой спаечной НК (В.М. Буянов, С.Л. Кошев, 1983).

Частота ВК среди РЛ составляет от 0,03 до 0,4% (А.А. Реут, Г.Н. Васильев, 1978; Б.А. Ахунджанов и соавт., 1981 и др.). Следует отметить, что некоторую часть кровотечений в литературе не учитывают, а именно небольшие кровотечения, по поводу которых не производят РЛ, особенно при опорожнении гематомы через дренаж с последующей самопроизвольной остановкой кровотечения, а также часть кровотечений, вызвавших образование гнойника или перитонит.

Среди ранних РЛ частота повторных вмешательств по поводу ВК составляет 3,5-11,9% (А.А. Реут, Г.М. Васильева, 1978; А.А Шалимов и соавт., 1984).

Частые причины (в 70-80% случаев) послеоперационных ВК — погрешности техники и тактики, допущенные хирургами при выполнении первых оперативных вмешательств (соскальзывание лигатур, погрешности гемостатического шва под-слизистого слоя и т.д.). К ошибкам тактического характера относится недостаточно  тщательный гемостаз, особенно при пользовании сшивающими аппаратами.
Кровотечение может быть из места отсеченной, пенетрирующей в головку ПЖ язвы желудка, из брюшной стенки, при сочетании двух и более хирургических заболеваний (холемия, фибринолиз, гемофилия, передозировка антикоагулянтов и др.). Иногда же источник кровотечения остается невыясненным (В.Ф. Цхай, 1985; К.И. Мышкин, 1985; Д.И. Кривицкий и соавт., 1990).

Причиной могут быть новые болезненные состояния. Ни одно другое осложнение в такой мере не связано с неправильными решениями и действиями хирурга, как ВК, и в то же время оно часто является для хирурга совершенно неожиданным (О.Б. Миловов и соавт., 1990).

После операций на желудке кровотечение главным образом возникает после соскальзывания лигатуры с левых и правых желудочных и желудочно-сальниковых сосудов, коротких сосудов желудка или их ветвей. Кровотечения чаще наблюдаются у тучных и с атеросклеротическим поражением сосудов людей, поэтому необходима особенно тщательная и поэтапная мобилизация желудка небольшими прядями не слишком толстым лигатурным материалом. Все участки, на которых имеются крупные сосуды, следует перевязывать после предварительного прошивания.

При высоких резекциях желудка и гастрэктомии ВК чаше возникает из коротких артерий желудка и сосудов желудочно-диафрагмальной связки. Одна из причин — относительная техническая сложность мобилизации верхней трети желудка, а также хрупкость этих сосудов. В таких случаях, несмотря на казалось бы полную остановку кровотечения, небольшое капиллярное кровотечение все же иногда продолжается, что может привести впоследствии к формированию поддиафрагмального абсцесса. В связи с этим желательно дренировать поддиафрагмальное пространство через контрапертуру полихлорвиниловым дренажем достаточного диаметра в течение 2-3 дней (О.Б. Милонов и соавт., 1990).

Одна из причин возникновения ВК после операций на желудке — незамеченный разрыв селезенки (Я.Л. Ульманис, 1975), который происходит при потягивании за желудок, спаянный с селезенкой. Для профилактики этого осложнения при ваготомиях, субтотальной резекции желудка, гастрэктомии перед мобилизацией необходимо установить связь желудка и его связочного аппарата с селезенкой и осторожно отделить сращения. Тракцию за желудок нужно осуществлять по его продольной оси.

Перед окончанием операции при скоплении крови в левом поддиафрагмальном пространстве следует осмотреть селезенку и, если обнаружится ее разрыв, либо ушить, либо же удалить. Небольшое кровотечение и субсерозные гематомы могут наблюдаться при случайных проколах сосудов, при наложении анастомозов, что может привести к образованию инфильтратов и поддиафрагмальному абсцессу, развитию анастомозита, даже к НША. При случайном проколе сосуда необходимо срочно туго завязать лигатуру и, если этого окажется недостаточно, дополнительно прошить сосуд в поперечном направлении на некотором расстоянии от линии анастомоза.

Клиническая симптоматика ВК зависит от анатомических особенностей зоны расположения источника кровотечения, его формы и вида, объема (силы) и темпа (скорости) кровопотери, от компенсаторных сил организма, а также от тяжести и длительности предшествующего вмешательства. Чем быстрее происходит кровопотеря, тем раньше проявляются признаки кровотечения. Далее при значительной, но медленной, постепенной кровопотере первые симптомы проявляются относительно поздно.

Некоторые авторы указывают на то, что картина перитонита на 4-8-й день после операции может быть первым проявлением ВК. Это подтверждается и нашими клиническими наблюдениями. Однако независимо от форм и видов клиническая картина ВК имеет общие черты и определяется одними патофизиологическими механизмами, степень выраженности которых зависит от объема и его темпов.

Выявление симптомов ВК в послеоперационном периоде затрудняется тяжестью состояния больного, расстройствами гемодинамики вследствие операционной травмы, изменениями, вызванными первичным заболеванием или наличием других осложнений, нейрогуморальными сдвигами в организме после предшествующей операции, применением наркотиков и других лекарственных препаратов в послеоперационном периоде. Указанные факторы накладывают отпечаток на всю клиническую картину ВК, делают ее во многом отличной от клиники кровотечения, не связанной с операцией.

Ряд авторов (И.П. Матяшин и соавт., 1980 и др.) считает целесообразным выделять два вида послеоперационных ВК: профузное и капиллярное, которые и обусловливают два варианта клинического течения. Первый вид характеризуется быстро нарастающей постгеморрагической анемией, второй протекает более скрытно, проявляясь поздними симптомами перитонита, гнойника или спаечной НК.

При легкой степени ВК гемодинамические нарушения носят невыраженный характер, поэтому без затруднений компенсируются учащением сердечных сокращений и умеренным увеличением АД. Гиповолемия средней степени вызывает тахикардию до 100 уд./мин, снижение систолического и повышение диастолического (за счет сосудистого сопротивления) давления. При тяжелых ВК наблюдаются более выраженные изменения (частота пульса свыше 100 уд./мин), значительное снижение АД (уменьшение ЦВД до 30-60 мм вод. ст. и выявление ЭКГ признаков гипоксии миокарда).

Наиболее достоверным показателем степени ВК следует считать ГО, характеризующий содержание форменных элементов крови.

Сильные ВК, к счастью, наблюдаются редко, являясь следствием соскальзывания лигатуры с культи крупной артерии. Они отличаются катастрофически быстрым падением показателей гемодинамики, что характеризуют как геморрагический коллапс. Кровотечения средней силы возникают из более мелких артерий и вен, а также при повреждении паренхиматозных органов. Для них характерно более медленное изменение гемодинамических показателей 9И.М. Матяшин и соавт, 1980; А.М. Семко, 1982 и др.).

Кровотечение в свободную брюшную полость часто носит массивный (тяжелый) характер, потому что нет условий для самопроизвольной остановки: просветы кровоточащих сосудов не сдавливаются, большой объем брюшной полости не способствует повышению внутрибрюшного давления, а изливающаяся кровь вследствие контакта с брюшиной дефибринизируется, теряя способность к свертыванию. Величина кровопотери достигает нескольких литров, клинические симптомы быстро нарастают, сопровождаясь прогрессирующим снижением АД, тахикардией, нитевидным пульсом, признаками выраженной анемии, бледностью, потливостью, нарастающей слабостью, потерей сознания. Развивается олигурия, отмечаются признаки ПН.

В результате резорбции брюшиной излившейся крови у больных появляются иктеричность склер и кожного покрова, субфебрилитет в сочетании с олигурией. Быстрые по времении и массивные по объему ВК способны вызвать состояние геморрагического шока, характеризующееся значительным снижением (не менее 30%) ОЦК, уменьшением сердечного выброса, микроциркуляторными нарушениями, развитием декомпенсации защитных реакций.

ВК проявляется обильным пропитыванием повязки кровью в области контрапертуры. Абсолютным диагностическим признаком ВК следует считать нарастающее отделение жидкой крови из брюшной полости по дренажам в послеоперационном периоде; наличие этого симптома в комплексе с другими признаками достоверно подтверждает диагноз ВК. Наличие такого симптомокомплекса определяет тактику хирурга.

Нередко ВК осумковывается в виде внутрибрюшных гематом. Последние возникают в послеоперационном периоде в зонах, ограниченных анатомическими образованиями под куполом диафрагмы, в правой подвздошной ямке, малом тазу, сальниковой сумке. Наличие определенного пространства, в котором скапливается истекающая кровь, способствует самопроизвольной остановке кровотечения. Интенсивность ВК в большинстве случаев не бывает большой, особенно из мелких сосудов, поэтому они не имеют выраженных клинических признаков. Медленные кровотечения длительное время не диагностируются, хотя могут достичь значительных размеров.

При интенсивной кровопотере больные обычно предъявляют жалобы на умеренные боли в животе, отмечается повышение температуры, иногда озноб, незначительная общая слабость. При осмотре определяется умеренная тахикардия, болезненность и напряжение мышц в области операции и близлежащих отделах живота. АД сохраняется в нормальных пределах. Лабораторные показатели анализа крови характеризуются умеренным лейкоцитозом, нейтрофилезом со сдвигом влево. Показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов остаются в пределах нормы.

Зачастую внутрибрюшная гематома проявляется признаками, характерными для воспалительного инфильтрата. При внезапном повышении внутрибрюшного давления осумкованная гематома может опорожниться в свободную брюшную полость, что сопровождается симптомами перфоративного перитонита. При нагноении внутрибрюшной гематомы самочувствие больного резко ухудшается. Появляются признаки гнойной интоксикации и местные симптомы абсцесса. Такая картина проявляется обычно на 5-6-е сут. явлениями воспалительных инфильтратов. Изменения со стороны крови в таких случаях выявляются поздно, диагностика строится в основном на основе клинических данных. Такое кровотечение приводит к формированию внутрибрюшных гематом, а в последующем и к абсцессам.

Оно чаще всего протекает как ограниченный гнойный процесс брюшной полости или же как вялотекущий перитонит. При повторном чревосечении в брюшной полости определяются сгустки инфицированной крови. Кровотечение к моменту повторной операции не определяется, об источнике его можно судить только предположительно.

При более или менее выраженных ВК клиническая картина выражена достаточно четко. Отмечается типичная симптоматика даже на фоне постоянно проводимой инфузионной терапии, поэтому повторное чревосечение у таких больных выполняется в первые часы после появления симптоматики кровотечения. При таком кровотечении субъективно больные отмечают головокружение, тошноту, боли в поясничной области, расстройство зрения (диплопия, мелькание «мушек»), иногда звон в ушах.

В результате развивается ишемия головного мозга, сердца, нарастающая гипоксия, появляются головные и сердечные боли, учащение дыхания, зевота. Нарушение микроциркуляторного звена кровообращения ведет к понижению кожной температуры. Уменьшение церебрального кровоснабжения вызывает изменения психического статуса больных: они становятся возбужденными, несколько эйфоричными. Тревожный сигнал, указывающий на выраженную гипоксию мозга, — потеря сознания.

Выраженное ВК объективно проявляется прогрессирующим ухудшением состояния больного, резкой слабостью, вплоть до коллапса, нарастающей бледностью кожных покровов и видимых СО, появлением умеренных болей в животе, незначительным его вздутием. При осмотре определяется тахикардия, снижение АД. Отмечается лабильная, с тенденцией к гипотонии гемодинамика, болезненность живота.

Перкуторно определяется свободная жидкость в брюшной полости — притупление звука в отлогих местах живота, изменяющегося при перемене положения тела. Определяются симптомы Куленкамфа — сильная болезненность при перкуссии, при мягкой брюшной стенке, «ваньки-встаньки» — в положении лежа сильные боли в надключичной области из-за раздражения излившейся кровью диафрагмальных нервов, в положении сидя боли уменьшаются. ЛИ показывает снижение количества гемоглобина и эритроцитов, показателя гематокрита. В таких случаях диагноз ВК не вызывает сомнения.

Ряд авторов (Б.А. Сотниченко и соавт., 1994; Ph. Monod-Brola, 1967) считает ранним признаком остронаступившей кровопотери высокий лейкоцитоз, упорный парез кишечника с признаками анемии (бледность кожи, учащенное дыхание, тахикардия). Медленно наступающие ВК (600-1000 мл) иногда проходят незамеченными в первые сутки. АД у таких больных не снижается, а в последующем наступает типичная картина гемоперитонеума (признаки анемии, парез кишечника, болезненность живота, положительный симптом Блюмберга—Щеткина при мягком животе, высокая температура тела). В таких случаях стимуляция кишечной перистальтики, назогастральное дренирование бывают неэффективными.

Эти больные обычно оперируются на 3-8-е сут. (Л.И. Роман и соавт., 1982; Б.А. Сотниченко и соавт., 1994). При кровопотере 300-600 мл клиника гемоперитонеума может быть без признаков анемии. При ограниченных гематомах брюшной полости отмечаются признаки пареза кишечника, высокая температура, пальпаторно расплывчатый и умеренно болезненный инфильтрат в брюшной полости. Следует помнить, что иногда дренажи могут не функционировать, можно не наблюдать истечения крови по дренажам, несмотря на массивную кровопотерю.

На практике у части этих больных ставится предварительный диагноз: перитонит. Однако, как показывают данные литературы и наши наблюдения, признаки кровотечения (падение количества эритроцитов, гемоглобина, снижение АД, учащение пульса) появляются значительно раньше перитонеальных симптомов. Следовательно, учащение пульса, снижение АД, падение гемоглобина, уменьшение количества эритроцитов в сочетании с общим тяжелым состоянием больного, когда их нельзя объяснить другими причинами, — достаточное основание для диагностики ВК.

Диагностика послеоперационных ВК довольно трудна, тем более если они не очень интенсивны. Трудности своевременного их распознавания связаны со многими факторами. Не всегда легко ориентироваться в условиях тяжелого послеоперационного периода, когда гемодинамические расстройства могут быть объяснены операционной травмой, а снижение гемодинамических показателей может зависеть как от неучтенной операционной кровопотери, так и от гемодилюции, связанной с послеоперационной терапией.

При ВК умеренной силы клинические проявления осложнений могут возникнуть не сразу, а на 2-3-е и даже 4-5-е сут., в то время как при РЛ в животе обнаруживается 600-1200 мл крови. Несомненно, определенные трудности в диагностике объясняются тем, что это осложнение встречается относительно редко, поэтому врачи недостаточно насторожены. По данным большинства авторов, наиболее часто наблюдаются симптомы нарушения гемодинамики, вызванные достаточно большой кровопотерей. Однако в литературе имеются сведения о том, что эти характерные симптомы ВК, а также уменьшение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, ОЦК и глобулярного объема встречаются далеко не всегда, даже при значительных кровопотерях.

Величина АД, частота пульса имеют относительное значение в диагностике ВК в связи со спазмами периферических артерий, эвакуацией крови из депо, переходом межклеточной жидкости в сосудистое русло, увеличением сердечного выброса. Но это так лишь для тех случаев, когда темпы ВК относительно невысоки или прошло очень мало времени от начала кровотечения. Клинически такие кровотечения проявляются тупыми болями и умеренным, но упорным парезом кишечника на фоне анемии легкой степени.

При гладком течении послеоперационного периода подобные боли к концу первых суток исчезают, остаются лишь боли в области раны, особенно сильные при движениях. Отмечаются необъяснимая слабость, стойкая субфебрильная температура (М.Н. Кириченко и соавт, 1981). При сильных ВК расстройства гемодинамики нарастают катастрофически быстро, поэтому диагноз обычно не вызывает никаких сомнений. Когда кровотечение средней силы, как правило, также достаточно данных, чтобы своевременно установить диагноз осложнения.

На фоне наличия характерных признаков внутреннего кровотечения при исследовании крови в динамике уже через несколько часов отмечается уменьшение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита. Весьма ценным подспорьем диагностики является опеределение ОЦК, объема плазмы, ГО, что помогает довольно точно определить величину кровопотери. Во время ВК, если дефицит ОЦК составляет 300-500 мл и больше, показана РЛ (К.И. Мышкин, 1985). Наблюдаются также другие симптомы: сухость во рту, сухой язык, нелокализованные боли в животе, иногда отдающие в грудь, положительный симптом Блюмберга—Щеткина при мягком или относительно мягком животе (И.М. Матяшин и соавт., 1980).

Серьезное значение имеет симптом притупления перкуторного звука в отлогих местах живота. Довольно ранними симптомами служат мягкоэластическое нависание передней стенки ПК и ее болезненность при пальцевом исследовании (А.М. Семко, 1982; П.И. Зюбрицкий и AM. Семко, 1986). К концу первых суток начала кровотечения уже отмечается угнетение перистальтики кишечника. В крови увеличивается количество непрямого билирубина, появляется субиктеричность склер и кожи, повышается температура тела (Д.А Дрогань и соавт., 1982). В последнее время для окончательного установления диагноза все чаще производят экстренную лапароскопию (В.М. Буянов, 1983; А.Л. Шалимов и соавт., 1984 и др.), лапароцентез с введением «шарящего» катетера (Д.А. Дрогань и соавт., 1982; А.А Шалимов и соавт., 1984).

Для установления диагноза ВК наряду с клиническим приходится использовать дополнительные методы (рентгенологические, эндоскопические и лабораторные).

РИ позволяют выявлять косвенные признаки ВК и осумкованные внутри-брюшные и внутриорганные гематомы.

Большие объемы излившейся крови заполняют все отлогие места брюшной полости, правый и левый фланги, подвздошные ямки, малый таз. Скопление крови между петлями кишечника определяется как разнообразные по форме тени. При повороте больного на бок петли кишечника всплывают, а свободная кровь, стекающая вниз, просматривается в виде интенсивного затемнения. Меньшие объемы крови выявляются в виде узких теневых образований, смазывающих структуру брюшной стенки и внутренних органов (Д.А. Дрогань и соавт., 1982; А.Я. Гавура и соавт., 1989 и др.).

Внутрибрюшные гематомы рентгенологически выявляют как гомогенные тени, располагающиеся в наиболее типичных зонах локализации осумкованных скоплений крови — поддиафрагмальных пространствах, подвздошных ямках, боковых каналах брюшной полости, малом тазу, сальниковой сумке. В центре локального затемнения отмечается образование горизонтального уровня жидкости, что говорит о нагноении гематомы, являющейся сигналом к срочной РЛ. Чтобы выяснить локализацию источника при продолжающемся кровотечении в комплексе с другими методами, проводят рентгеноангиоконтрастные исследования — селективную целиакографию и сегментарную аортографию.

Из других методов диагностики ВК заслуживает внимания радиоизотопное исследование, основанное на внешней регистрации радиоактивности после введения в циркулирующую кровь радиоактивного индикатора (С.Х. Авдалбекян и соавт., 1977; А.И. Горбашко, 1982).

Широко распространенное УЗИ также не всегда дает достаточно объективную информацию.

Сложную задачу представляет своевременная диагностика слабых, по терминологии ряда авторов «капиллярных» кровотечений. Нарушений гемодинамики и анемизации в этих случаях практически не наблюдается, а установить причины некоторых отклонений от нормального течения послеоперационного периода, как правило, трудно. Практически в первые сутки диагноз такого кровотечения может быть установлен лишь при выделении крови через дренаж, оставленный в брюшной полости.

Однако, к большому сожалению, даже наличие дренажа далеко не всегда позволяет своевременно диагностировать слабое кровотечение, так как из-за невысоких темпов кровотечения кровь в дренаже свертывается и происходит его тромбирование (Д.А. Дрогань и соавт, 1982; О.Б. Милонов и соавт, 1990). При выделении из дренажа крови в течение первых суток нельзя успокаивать себя тем, что оно прекратилось. Необходимо промыть дренаж раствором новокаина или антисептиками. Вероятно, у многих больных «капиллярные» ВК проходят бесследно или же вызывают спаечный процесс.

У других возникают инфильтраты, постепенно рассасывающиеся под влиянием консервативной терапии. Часто наблюдаются явления начинающегося и медленно прогрессирующего перитонита: парез кишечника, боли и болезненность при пальпации, симптом раздражения брюшины. Отмечается нарастающий лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Появляется сухость во рту, хотя язык может долго оставаться влажным, особенно при проведении инфузионной терапии.

У некоторых больных при отграничении скапливающейся крови сращениями и образовании гематомы нередко после некоторого временного улучшения их состояния на 2-3 сут. вновь наступает ухудшение, обусловленное инфицированием гематомы. Повышается температура тела, достигая высоких цифр, иногда приобретая гектический характер. Появляются озноб, потливость. Быстро нарастает лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, наблюдаются анизо- и пойкилоцитоз, токсическая зернистость. Усиливаются локальные боли. В отдельных случаях удается пальпировать плотный болезненный инфильтрат. При расположении инфицированной гематомы в малом тазу и пальцевом исследовании ПК можно установить нависание передней стенки ПК.

Основной вопрос хирургической тактики при ВК после операции — это своевременное определение показаний к РЛ, сроков проведения и выбор ее метода. Решение этих вопросов представляет трудную тактическую задачу. Для положительного исхода послеоперационного кровотечения весьма важное значение имеет ранняя диагностика. Как известно, это кровотечение возникает преимущественно в ближайшие часы после операции. Следовательно, для ранней диагностики необходимо провести целенаправленное внимательное наблюдение хирургов за состоянием больного уже в первые часы послеоперационного периода, регулярный контроль за составом крови в первые часы, даже сутки после операции, оценку характера отделяемого по дренажам из брюшной полости, а также лапароцентез (БА. Ахунджанов и соавт., 1881).

При наличии соответствующих признаков (снижение АД, тахикардия, бледность кожных покровов, холодный липкий пот, снижение диуреза) нужно срочно наряду с проводимой симптоматической терапией динамически исследовать гемоглобин и гематокрит. Если же в брюшной полости оставлен дренаж, осторожно сместить его, снять с операционной раны 2-3 шва, провести в брюшную полость катетер и аспирировать его содержимое. Указанные мероприятия позволяют в течение 2-3 ч диагностировать ВК и решить вопрос в пользу РЛ.



Следует отметить, что, к сожалению, нередко даже небольшие кровотечения дают тяжелые осложнения, подчас заканчивающиеся смертью (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Поэтому необходима своевременная диагностика этих кровотечений.

Большинство авторов считает, что послеоперационное ВК — абсолютное показание к срочной РЛ. При подозрении на ВК от РЛ можно отказаться, прибегнув к экстренной лапароскопии (О.Б. Милонов и соавт., 1990). Исход оперативного вмешательства зависит от того, насколько своевременно произведена РЛ. Оперативное вмешательство эффективнее, если оно выполнено в первые часы кровотечения, пока длительно существующая анемизация и гипоксия еще не привели к глубоким изменениям жизненно важных органов, не наступило инфицирование излившейся крови.

В этой связи чрезвычайно важна, думается, ранняя диагностика этого осложнения, преодоление психологического барьера, который возникает как у хирурга, так и у больного каждый раз, когда необходимо произвести РЛ. Параллельно с операцией следует возместить кровопотерю. Наилучший метод восполнения кровопотери — реинфузия излившейся крови, но с условием, что излившаяся в брюшную полость кровь стерильна.

При РЛ после предварительной эвакуации крови обнаруживается источник кровотечения, но это удается не всегда, так как часто к моменту РЛ кровотечение уже самопроизвольно прекращается. В подобных случаях следует попытаться вновь спровоцировать кровотечение, сняв свертки крови марлевым тампоном в подозрительных местах, искусственно подняв АД (О.Б. Милонов и соавт, 1990). Исключение составляют кровотечения при повреждениях паренхиматозных органов, когда провоцировать возобновление кровотечения нецелесообразно.

Во время РЛ должна быть осуществлена надежная остановка кровотечения: осторожный захват кровоточащих участков кровоостанавливающим зажимом с последующей перевязкой или прошиванием.

При кровотечении из поврежденных паренхиматозных органов производят их ушивание. Во время кровотечения из селезенки большинство авторов прибегают к спленэктомии. В последние годы получены объективные данные, свидетельствующие о том, что удаление селезенки нередко приводит к нарушениям состава крови, ухудшению самочувствия больного, снижению защитных механизмов организма (А.Е. Романенко, 1985).

Следовательно, следует избегать удаления селезенки при небольших надрывах ее капсулы и неглубоких разрывах паренхимы, наложить гемостатические швы с использованием сальника (И.З. Козлов и соавт, 1988), гемостатической марли и губки, клеевых композиций и др. (А.Е. Романенко, 1985). Удаление селезенки показано при больших глубоких разрывах, сопровождающихся сильным кровотечением, а также безуспешности попыток произвести органосохраняющую операцию (О.Б. Милонов и соавт., 1990).

В тех случаях, когда к моменту РЛ кровотечение уже остановилось и при повышении АД не возобновляется, все-таки следует внимательно осмотреть подозрительные места и с профилактической целью прошить их Z-образными швами. К концу операции произвести тщательный окончательный туалет брюшной полости от крови теплым раствором фурацилина или другими антисептиками. Большинство хирургов после РЛ по поводу ВК предпочитают дренировать брюшную полость через контрапертуру трубчато-перчаточным или марлево-перчаточным (при неуверенности в полной остановке кровотечения) дренажем.

Так как у ослабленных больных существует реальная опасность эвентрации, то следует операционную рану зашивать особенно тщательно. Вопрос реинфузии крови при послеоперационных кровотечениях в брюшную полость не может быть решен однозначно, поскольку предшествовавшая плановая или экстренная операция сопровождалась вскрытием просветов полых или поврежденных паренхиматозных органов, что служит противопоказанием для использования аутокрови. В послеоперационном периоде этим больным показана интенсивная терапия с применением антибактериальных препаратов. Обнаруженные осумкованные гематомы опорожняют, источник кровотечения устраняют, а ложе гематомы дренируют.

Если во время РЛ по поводу ВК не удается обнаружить его источник, то брюшную полость следует освободить от крови, сгустков, промыть большим количеством (до 10 л) раствора фурацилина, в корень брыжейки ТК провести микроирригатор для новокаиновой блокады в послеоперационном периоде (Р.А. Нихинсон и Г.Ю. Дудников, 1988) и закончить операцию дренированием брюшной полости. После операции кровопотерю адекватно восполняют из расчета 30-40% объема кровозаменяющими растворами, а 60—70% — донорской кровью. В послеоперационном периоде продолжают возмещать кровопотерю с учетом количественного соотношения компонентов ОЦК.

Таким образом, результаты лечения больных послеоперационными ВК зависят от хирургической тактики и послеоперационной интенсивной терапии. РЛ и окончательная остановка кровотечения являются методом выбора и единственным средством спасения жизни больных. Оптимальный срок выполнения РЛ определяется дефицитом ОЦК.

Кровотечение в просвет ЖКТ. В большинстве наблюдений (82,8%) оно обусловлено недостаточностью гемостаза во время наложения первого ряда швов на стенки желудка и ДПК и другими техническими погрешностями (Н.П. Батян, 1982; О.Б. Милонов и соавт, 1990; D. Fromm, 1977; Y. Lucca, 1978). Реже кровотечение может быть вызвано эрозивным гастритом, просмотренной язвой культи желудка или ДПК, из оставшейся язвы после резекции «для выключения», новообразования, дивертикулы, острым фибринолизом (Ю.М. Панцырев и соавт., 1979; T.Yreco, 1974).

Источником кровотечения при операциях на желудке часто бывают края ГЭА, плохо ушитый угол, не перевязанные сосуды анастомоза или ушитой части культи желудка из-за недостаточно тщательного наложения швов на стенки желудка и кишки, культя ДПК, Причиной этого осложнения может служить применение грубых зажимов, недостаточно внимательный осмотр швов задней стенки анастомоза перед формированием передней стенки (А.Г. Земляной, 1973; B.C. Маят и соавт, 1975 и др.).

Причиной кровотечения могут быть также новые болезненные состояния (синдром Мэллори—Вейса), осложнения сопутствующих заболеваний (ПГ, синдром Золлинера-Эллисона, дивертикулиты и т.д.).

Более редкое, но очень опасное осложнение — массивное кровотечение в просвет ЖКТ из ушитой ПЯ в первые дни после операции (И.И. Бачев, 1983; Я.С. Ульманис, 1986; О.Б. Милонов и соавт., 1990). Может наблюдаться и такая ситуация, когда было прободение одной язвы, а кровотечение возникло из другой. В последнее время все большее внимание хирургов привлекают кровотечения, связанные с ОЯ и эрозиями ЖКТ. Частота их возникновения в послеоперационном периоде весьма велика (Л.П. Чепкий и соавт., 1986; J. Lucca et al., 1971). Это осложнение, как причина ЖКК, встречается в 15-35% случаев всех кровотечений из ЖКТ (С.Б. Пинский и соавт., 1985).

ОЯ и эрозии большей частью развиваются после сложных вмешательств на ПЖ, печени и желчных путях, но иногда возникают и после других операций, на фоне тяжелых осложнений, преимущественно у людей старше 60 лет, несколько реже у женщин (С.Б. Пинский и соавт., 1985). Частое развитие ОЯ, эрозий в послеоперационном периоде объясняется существенными сдвигами в функциональном состоянии организма, которые могут быть вызваны хирургическим стрессом, основным и наиболее ярко выраженным этапом развития которого является операционный стресс.

Возникновение кровотечения из ушитой ПЯ объясняется тем, что не борются после операции с кислотопродуцирующей функцией желудка, а условия для прогрессирования активного язвенного процесса остаются. Это, в свою очередь, приводит к эрозии сосуда на дне язвы и кровотечению. Кровоточить может как ушитая, так и другая, не обнаруженная во время операции язва. Кровотечение из прошитой язвы возникает обычно тогда, когда в первый ряд швов не берется все дно язвы или же язва носит каллезный характер.

Кровотечение из другой язвы — явление не частое, но общеизвестное, и, к сожалению, о нем нередко забывают при зашивании язвы. Обнаружение множественных язв во время операции под силу только очень опытному хирургу. Эту задачу может упростить фиброгастроскопия на операционном столе.
При каллезных язвах и их множественности предпочтение дается резекции желудка. Если же зашивание язвы при этих обстоятельствах бывает вынужденным, то рекомендуется после операции с помошью консервативных средств обязательно проводить мероприятия по нейтрализации кислотопродукций желудка.

Клиническая картина кровотечения в просвет ЖКТ складывается из общих симптомов кровопотери и выделения неизмененной крови или продуктов ее распада в виде гематина (кофейная гуща) с рвотными массами и дегтеобразного стула (мелена) при акте дефекации. В этой связи в типичных случаях распознавание данного осложнения особых трудностей не представляет. Выраженность проявления клинической симптоматики этого осложнения зависит от силы (массивности) кровотечения, локализации и степени затушеванности фоном, обусловленной операционной травмой, наличием других осложнений и сопутствующих заболеваний. В связи с этим своевременно установить диагноз не всегда легко, а в ряде случаев кровотечение вообще обнаруживают лишь на вскрытии (А.И. Горбашко, 1978).

Наиболее частыми симптомами кровотечения в просвет ЖКТ являются общая слабость, рвота с кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул, тошнота, головокружение. Очень важное значение имеет динамическое наблюдение за больными в послеоперационном периоде. Усиление бледности кожных покровов, тенденция к ослаблению пульса и снижению АД всегда должны настораживать в плане возможности кровотечения. Во многих случаях установление диагноза облегчает назогастральный зонд. Определение количества эритроцитов, уровня гемоглобина, гематокрита, глобулярного объема в динамике также имеют большое значение как для установления диагноза, так и для оценки тяжести кровотечения и величины кровопотери.

У части больных, страдающих ОЯ, кровотечение может маскироваться НША. В таких случаях следует вспомнить о возможности кровотечения из ОЯ, когда диагноз будет поставлен вовремя. Диагностика внутрмпросветного кровотечения после операции на желудке обеспечивается обязательным промыванием культи после накладывания ГДА и ГЭА. При наличии клинических признаков послеоперационного кровотечения промывание желудка считают обязательным и только после этого показано ЭИ (К.И. Мышкин и соавт, 1985 и др.). В диагностике, кроме общеклинических признаков, важное значение имеет появление алой крови через желудочный зонд.

Немаловажное значение имеет не только диагноз ЖКК, но и установление его источника и локализации. Обычно кровотечения из швов (анастомоза, ушитой малой кривизны желудка) начинаются в первые часы послеоперационного периода, в то время как кровотечения из оставленных и вновь образующихся ОЯ и эрозий возникают в более поздние сроки (B.C. Маят и соавт., 1975). Кровотечения из ушитых кровоточащих и прободных язв наблюдаются на 3-12-й день в послеоперационном периоде (О.Б. Милонов и соавт., 1990; Р.А. Григорян и Г.С. Тамазян, 1997).

В настоящее время в топической диагностике послеоперационных ЖКК и контроля за эффективностью проведенных лечебных мероприятий несомненный приоритет имеют экстренные ЭИ (Н.С. Матвеев и соавт., 1981; Л.В. Полуэктов и соавт, 1981), обладающие большой диагностической информативностью, достигающей при острых язвах и эрозиях 96,5% (В.П. Хохоля, 1986). Исключение составляет кровотечение из культи ДПК, возникшее после резекции желудка по методу Бильрот-II. В этих случаях об источнике кровотечения приходится судить лишь на основании косвенных признаков. А.Г. Земляной (1973) указывает, что если при РЛ в культе ДПК просвечивает кровь, то это достоверный признак наличия источника кровотечения в ней.

Экстренное послеоперационное ЭИ выполняют в любой срок с момента оперативного вмешательства, но особенно осторожно его следует проводить в период с 5-х по 9-е сут., когда обычно наступает прорезывание швов, а соединительнотканный каркас анастомоза еще не окреп. При массивных кровотечениях ЭИ осуществляют в условиях катетеризации вены под прикрытием гемотрансфузии.

В последнее время опубликовано немало сообщений о диагностической ценности при ЖКК селективной ангиографии (А.А. Пономарев, 1982) чревной артерии. Однако этот метод может быть применен там, где имеются соответствующие технические возможности, квалифицированные специалисты, и тогда, когда с помощью фибрагастроскопии установить источник кровотечения либо не удается, либо провести его невозможно.

Лечение. До настоящего времени единой точки зрения относительно хирургической тактики при кровотечениях в просвет ЖКП нет. Определяя показания к РЛ, одни авторы (В.Н. Климов, 1980; М.Э. Комахидзе и соавт., 1981) считают, что при установленном диагнозе послеоперационного кровотечения только немедленная РЛ с остановкой кровотечения может спасти жизнь больного, другие подобную тактику признают целесообразной только при ВК (А.Х. Земляной, 1973; Ю.М. Панцырев и соавт, 1979).

По мнению большинства хирургов, больные с признаками послеоперационного кровотечения в просвет ЖКП нуждаются в первую очередь в интенсивных консервативных мероприятиях по остановке кровотечения. В консервативную терапию включают также и постельный режим, холод на эпигастральную область.

Локальные гемостатические мероприятия — аспирация содержимого желудка, промывание его «ледяным» физиологическим раствором, 3%-м раствором эпсилон-аминокапроновой кислоты, дицинона, введение тромбина, трасилола, антифибринолитических препаратов, гемостатических средств гиперкоагулирующего действия (хлорида кальция, викасола), повторные переливания гемостатических доз свежецитратной крови, плазмы, фибриногена, желатина, гемофобина и др.

Большое значение придают охлаждению СО желудка открытым лаважом желудка через зонд ледяной водой или щелочными растворами (A. Saik, 1983 и др.). Это мероприятие помогает в большинстве случаев добиться временной остановки кровотечения, а также улучшить условия для проведения ЭИ и применения других методов гемостаза (А.А. Уманский, 1970; В.И. Стручков и соавт, 1978; A. Chrang, 1981).

Больным повышенной группы риска и с установленным источником кровотечения целесообразно проводить лечебную эндоскопию (М.Г. Сачек и В.В. Аничкин, 1986). Для остановки кровотечения при этом через эндоскоп применяют локальное воздействие на источник кровотечения с помощью диатермо- и лазерной коагуляции (Ю.И. Галлингер, 1983; И.А. Ерюхин, 1984); введение местных гемостатиков (копрофер), сосудосуживающих и склерозирующих веществ, нанесение пленкообразущих составов (Р.П. Панченков и соавт., 1976), прицельное введение и орошение кровоточащих участков охлажденным раствором эпсилонаминокапроновой кислоты, трасилолом, струйное инъецирование лекарственных гемостатических смесей и клеевых композиций с помощью безыгольного инъектора (В.И. Булынин и соавт., 1983; И.А. Беличенко и соавт, 1984).

Показания и противопоказания к лечебной эндоскопии при послеоперационных кровотечениях устанавливаются совместно с врачом-эндоскопистом, который, в зависимости от источника кровотечения, выбирает метод лечения (Н.К. Матвеев и соавт., 1981; Л.В. Полуэктов и соавт, 1981).

При ЭИ удается добиваться не только временной, но и в большинстве случаев окончательной остановки кровотечения.

В последнее время появились сообщения об успешном применении для остановки кровотечения селективной внутриартериальной инфузии вазоконстрикторов (питуитрин, вазопрессин, адреналин) после ангиографического исследования (B.A. Астафьев и соавт, 1984; С. Cheung, 1984), а также чрескатетерной эмболизации желудочных артерий (В.С. Савельев и соавт, 1984). Эти методы также эффективны, однако из-за значительных технических трудностей применение их ограничено.

При кровотечении в просвет ЖКТ консервативное лечение допустимо в течение продолжительного времени. При безуспешности интенсивных консервативных гемостатических мероприятий и продолжающемся падении АД, содержания гемоглобина, эритроцитов и гематокритного числа, дефиците ОЦК свыше 500 мл и более, несмотря на активную гемостатическую и заместительную терапию, показано экстренное повторное оперативное вмешательство при одновременном переливании крови (Н.С. Утешев и соавт, 1982; К.И. Мышкин, 1985; Т.Н. Шахова, 1986; J. Loyguc et al., 1973).

Способ остановки кровотечения оперативным вмешательством выбирают, учитывая состояние больного, обнаруженную патологию, вид произведенной ранее операции, наличие предшествующих изменений брюшины. Однако он должен быть щадящим по своему характеру и минимальным по объему. Во время хирургического вмешательства нужно решить две основные задачи: определить источник кровотечения и окончательно остановить кровотечение. Успех РЛ при этом зависит прежде всего от времени ее проведения. Наиболее благоприятным временем РЛ при послеоперационном кровотечении являются первые сутки.

Объем повторной операции определяют в зависимости от источника кровотечения (лигирование брыжейки и сальника, ререзекция, реаностомозирование с прошиванием кровоточащих мест в анастомозе, гастротомия и прошивание сосудов в области анастомоза) и характера обнаруживаемых изменений.

Для ревизии анастомоза и ушитой части малой кривизны желудка снимают швы и раскрывают анастомоз или производят гастротомию разрезом параллельно линии швов анастомоза на расстоянии 5-6 см от нее (Ю.М. Панцырев и соавт, 1979; М.Э. Комахидзе и соавт., 1981). При кровотечении из сосудов по линии швов накладывают дополнительные гемостатические швы (прошивание изнутри линию швов или слизистой при синдроме Мэллори—Вейса) кетгутовыми или капроновыми швами, и только неуверенность в надежности гемостаза этим путем иногда вынуждает прибегать к рискованной у ослабленного больного резекции желудка (Г.Л. Александрович, 1975; A. Petrassi et al., 1977).

Если кровотечение в момент гастротомии не обнаружено, все равно считается необходимым прошить линию анастомоза и ушитой малой кривизны дополнительным обвивным швом и произвести СВ (О.Б. Милинов и соавт, 1990). То же самое следует сделать и при повторном кровотечении после операции, производимой по поводу синдрома Мэллори—Вейса, если не удается остановить его консервативными методами. При кровотечении из просмотренных язв рекомендуется наряду со СВ произвести иссечение кровоточащей язвы с пилоропластикой по Джабуле, Гейнеке—Микуличу или Финнею.

Если возникло кровотечение из ранее ушитой кровоточащей язвы, то повторное ее ушивание редко бывает эффективным, поэтому такую язву следует иссечь или выполнить резекцию желудка. Если кровотечение возникает из вынужденно остановленной язвы культи ДПК после резекции «на выключение», то при РЛ распускают швы, наложенные на дуоденальную культю (АХ Земляной, 1973) или производят поперечную дуоденотомию ниже ушитой культи на 2-2,5 см (Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1979), затем дно язвы и кровоточащий сосуд прошивают П-образными швами. После остановки кровотечения ДПК зашивают. При РЛ иногда удается резецировать культю ДПК вместе с язвой (И.И. Бачев, 1982).

При рецидиве кровотечения из прошитой язвы после ваготомии производят резекцию желудка (К.Д. Тоскин и соавт., 1980) или снимают швы, наложенные при пилоропластике, повторно лигируют кровоточащий сосуд, если тяжесть состояния больного не позволяет выполнить более радикальную операцию (С.М. Луценко и соавт., 1981; Ю.М. Панцырев, А.А. Гринберг, 1979). Кровотечение из ОЯ и эрозий после ваготомии можно ликвидировать иссечением участка изъязвления (В.Г. Зайцев и соавт, 1982).

Нередко при повторной операции источник кровотечения не обнаруживается, кровотечение самостоятельно прекращается и судить об его источнике можно только предположительно.

При кровоточащих ОЯ и эрозиях ряд авторов производит широкую гастро-и дуоденотомию для установления источника кровотечения, так как без этого свежие, лишенные воспалительной реакции поверхностные изъязвления обычно визуально и пальпаторно определить невозможно (S. Sommer et al., 1977). Невыполнение этого правила считается грубой ошибкой, которая может оказаться роковой для больного (А.А Пономарев, 1981).

Некоторые авторы, руководствуясь принципом, согласно которому объем оперативного вмешательства должен быть минимальным, ограничиваются прошиванием источников кровотечения и лигированием кровоточащих сосудов (В.Д. Братусь, 1980; S. Sommer et al., 1977 и др.). Однако большинство хирургов считает это вмешательство недостаточным, применяя его лишь в сочетании с другими операциями.
Лучшей мерой, позволяющей предотвратить кровотечение из ушитой ПЯ, также является ее иссечение в сочетании с ваготомией, а при локализации язвы в желудке — его резекция.

В профилактике кровоточений из ОЯ и эрозий важное значение имеет ликвидация местных и общих нарушений гемодинамики, шока, гипоксии, гиповолемии, метаболических расстройств, борьба с инфекцией, азотемией, лечение возможных нарушений свертываемости крови, отмена ульцерогенных препаратов и вазопрессоров, а также борьба с парезом желудка и кишечника, раннее пероральное и зондовое питание, назначение протекторов, защищающих СО желудка и кишечника (атропин, гексоний, холестеролин, соматостатин, сульпирид и др.).

В последние годы с этой целью широко применяют алюминийсодержащие антациды для нейтрализации СК в просвете желудка (A. Londong et al., S. Snillman et al., 1984) и антигистаминные препараты, особенно блокаторы Н2-рецепторов (метамид, циметидин и др.).

Важное значение при этом придают тщательной подготовке больного к операции, коррекции нарушенных функций, адекватному обезболиванию, щадящей методике оперирования, активному ведению послеоперационного периода, введению анаболических стероидов, метилурацила и др. (В.П. Хохоля, 1986).

Изложенное позволяет резюмировать: частота кровотечений после операций на желудке и ДПК находится в прямой зависимости от качества первичной операции, поэтому его профилактика заключается прежде всего в высокой квалификации хирурга. Своевременная диагностика этого осложнения бывает затруднительна, вследствие чего РЛ производится относительно поздно. На фоне значительной потери крови лечение кровотечений в просвет ЖКТ начинается с интенсивных консервативных гемостатических мероприятий, и, если это окажется неэффективным, предпринимают РЛ.

Профилактика кровотечения из сосудов по линии швов культи желудка и анастомоза заключается прежде всего в тщательном наложении первого ряда швов при сшивании стенки желудка и кишки. При формировании ГЭА рекомендуют использовать непрерывный шов, поскольку узловые швы не обеспечивают надежного гемостатического эффекта (В. Стручков и соавт, 1977; Ю.М. Панцырев и соавт., 1979).

Важное профилактическое мероприятие послеоперационного кровотечения — тщательная остановка кровотечения из краев раны перед наложением швов. Первую задачу решают путем наложения надежного глубокого шва или электрокоагуляцией предварительного лигирования сосудов подслизистого слоя сшиваемых органов (Ю.М. Панцырев и соавт., 1979) либо с помощью использования для рассечения тканей электроножа, лазерного или плазменного скальпеля.

Особенно нужна тщательная предварительная остановка кровотечения при использовании однорядных и двухрядных узловых прецизионных швов. При наложении швов без предварительной остановки кровотечения необходимо наложить первый непрерывный шов через все слои, лучше «взахлест», с тщательным затягиванием каждого стежка.

Использование сшивающих аппаратов, к сожалению, не гарантирует от послеоперационных кровотечений. В связи с этим после наложения швов с помощью сшивающих аппаратов в тех случаях, когда это возможно, необходимо тщательно проверить, не возникло ли кровотечение, и если оно обнаруживается, то прошить дополнительно кровоточащий участок Z-образным швом. Во всяком случае окончательно закрывать просвет органа, не убедившись, что кровотечение остановлено, недопустимо (О.Б. Милинов и соавт., 1990). При операциях, производимых по поводу осложненных кровотечением язв, следует стремиться удалить язву, что технически почти всегда возможно (Н.Н. Велигоцкий, 1986).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия