Краткие анатомо-физиологические сведения желудка и двенадцатиперстной кишки

16 Января в 16:21 6931 0


Желудок расположен в левой половине верхнего этажа брюшной полости, и лишь выходной отдел его заходит в право-среднюю линию. На переднюю брюшную стенку желудок проецируется в области левого подреберья и эпигастральной области. При наполнении желудка его большая кривизна проецируется на верхний отдел пупочной области.

В зависимости от тонуса и степени опущенности желудок имеет форму либо бычьего рога (наиболее часто), либо вытянутого крючка или сифона.

Различают кардиальную часть, дно и тело желудка, антральний отдел и пилорический канал (рисунок 1). Наиболее низко расположенная часть — синус, антральная часть и привратник. Границей между желудком и ДПК является пилорический сфинктер.

abd22.jpg
Рисунок 1. Анатомо-физиологическая структура желудка:
1 — антральная часть; 2 — кардиальная часть; 3 — дно; 4 — тело

Стенка желудка состоит из трех слоев: внешней — серозной оболочки, следующей за ней мышечной и внутренней — СО. Серозная оболочка охватывает желудок с двух сторон и оставляет свободными только маленькие полоски по малой и большой кривизне. Переходы серозной оболочки на соседние органы образуют связки. Наиболее мощная мышечная оболочка состоит из продольных, круговых и косых волокон. Потом идут рыхлая подслизистая оболочка, затем мышечный слой слизистой и, наконец, внутренняя поверхность желудка, выстланная СО.

Подслизистая оболочка может изменять свою плотность в зависимости от степени насыщения ее жидкостью, а мышечный слой СО способен к неравномерному сокращению.

Рельеф складок СО желудка очень вариабелен. Наибольшее постоянство сохраняют 2-3 продольные складки вдоль малой кривизны — «желудочная дорожка». При расширении желудка складки передней стенки сглаживаются. По большой кривизне складчатость выражена значительно лучше. В области задней стенки тела желудка рельеф складок имеет ячеистое или сетевидное строение. В антральном отделе рельеф складок СО наименее постоянен; он быстро сглаживается при наполнении желудка. Поверхность СО желудка мелкозерниста, что связано с наличием в ней мелких полей (area gastrica).

На поверхности такого поля находятся небольшие валики с углублениями между ними (желудочные ямки). В дно последних открываются протоки желез.

Нормальная СО желудка покрыта однослойным высокопризматическим железистым эпителием. Клетки эпителия постоянно выделяют мукоидный секрет, который содержит нейтральные мукополисахариды. В более глубоких слоях СО расположены железы, состоящие из главных, обкладочных и добавочных клеток. В узкой полоске, у самой кардии, расположены кардиальные железы.

Главные железы расположены в основной массе тела и дна желудка, занимающие область купола и его тела. Они расположены плотно и состоят в основном из главных и обкладочных клеток.

В антрально-пилорическом отделе расположены пилорические железы. Артериальное кровоснабжение желудка осуществляется из трех ветвей чревного ствола: a. lienalis, a. hepatica и a. coronaria ventriculi superior sin. (рисунок 2).

abd23.jpg
Рисунок 2. Артериальное кровоснабжение желудка и ДПК (схема) (по М.И. Кузину):
1 — truncua coeliacus: 2 — a. gastrica sinistra: 3 — a. lienalis; 4 — a. gastroepiploica; 5 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior; 6 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior; 7 — a. gastroepiploica dextra; 8 — a. mesenteric ca superior; 9 — a. gastroduodenalis; 10 — a.gastrica dextra: 11 — a. hepatica propria; 12 — a. hepatica communis.
Точками обозначена наиболее частая локализация кровоточащих язв

Почти вся кровь, оттекающая из желудка, идет к портальной вене (ПВ). Вены соответствуют расположению, оттекающая из желудка кровь идет к ПВ. Существует анастомоз между v. coronaria ventriculi и нижними венами пищевода, которые, расширяясь при портальной гипертензии (ПГ), часто становятся причиной кровотечения. Сосуды желудка анастомозируют друг с другом и с ветвями верхней брыжеечной артерии и образуют разветвленную сеть внутриорганных сосудов.

Богатое кровоснабжение желудка затрудняет самопроизвольную остановку кровотечения из язв, даже поражения только СО (эрозия) могут вызвать большое кровотечение (М.И. Кузин, 1987).

Пути оттока лимфы от желудка схематически представлены на рисунке 3. Знание путей лимфооттока имеет практическое значение при выполнении оперативного вмешательства по поводу рака желудка (РЖ). Нервные элементы желудка подразделяются на экстрагастральные нервы и интрагастральные сплетения (подслизистые, межмышечные, подсерозные).

К экстрагастральным относятся блуждающий и симпатический нервы (рисунок 4), которые в своих конечных разветвлениях интимно соединяются с интрамуральной НС. Последняя состоит из ауэрбахова сплетения и из мейснерова подслизистого сплетения. Нервные элементы ауэрбахова сплетения играют роль в моторной деятельности желудка, а мейснерова сплетения участвуют в регуляции секреторных процессов. Оба сплетения в функциональном отношении тесно связаны друг с другом.

abd24.jpg
Рисунок 3. Схема деления желудка на лимфатические зоны по Рувьеру—Салпею:
Зоны: I — левой желудочной артерии; II — селезеночной артерии; III — печеночной артерии. Лимфатические узлы: 1 — желудочно-сальниковые; 2 — субпилорические; 3 — печеночные; 4 — левожелудочные; 5 — паракардиальные; 6 — селезеночные

Блуждающие нервы (БН) передним и задним стволами вдоль пищевода доходят до желудка. Выше кардии передний (левый) ствол отдает печеночную ветвь, а от заднего (правого) ствола отходят чревная ветвь к чревному узлу. Левый БН перед прохождением через ПОД может разделиться на два или три ствола. От правого ствола БН иногда может отходить небольшая ветвь, которая идет влево, позади пищевода к желудку в области угла Гиса (нерв Грасси). Она имеет значение в этиологии рецидивных язв после ваготомии, если осталась непересеченной.

abd25.jpg
Рисунок 4. Основные стволы БН (схема) (по М.И. Кузину):
1 — передний (левый); 2 — задний (правый); 3 — чревная ветвь заднего (правого) ствола; 4 — печеночная ветвь переднего (левого) ствола; 5 — желудочные ветви; 6 — передняя и задняя ветви Латарже

Каждый ствол БН заканчивается соответственно передней и задней ветвью Латарже.
Основными функциями желудка являются химическая обработка пищи (секреторная деятельность) и транспортировка ее небольшими порциями в кишечник (моторная деятельность).

В нормальных условиях эти функции находятся в строгой координации.

Моторная функция желудка проявляется его тонусом и перистальтикой. Тонус стенок желудка имеет значение для их плотного соприкосновения с пищей, а также перемешивания и продвижения ее от кардии к привратнику. Он повышается при раздражении вагуса, а также под влиянием гормона гастрина. Помимо тонуса в перемещении и при продвижении пищи играет существенную роль перистальтика желудка. Вне фазы пищеварения желудок находится в спавшемся состоянии.

Во время акта еды благодаря изменению тонуса мышц («рецептивное расслабление») желудок может вместить около 1500 мл. Во время нахождения пищи в желудке наблюдаются два типа движений: тоническое и перистальтическое. Отдельные перистальтические волны перемешивают пищевую кашицу с соком фундальных желез и перемещают ее в антральный отдел. В это время привратник сокращен и плотно закрывает выход из желудка.

ЖПР предотвращает сложный физиологический замыкательный механизм, способствующий закрытию пищеводно-желудочного перехода. Пищевой комок перемещается в антральный отдел, который глубоким перехватом перистальтической волны отделяется от полости тела желудка.

Далее перистальтическая волна в виде колец странгуляции распространяется в дистальном направлении. Когда перистальтическая волна достигает привратника, он расслабляется, часть содержимого антрального отдела поступает в ДПК. Затем привратник замыкается, происходит тотальное сокращение стенок антрального отдела. Высокое давление в антральном отделе заставляет содержимое двигаться в обратном направлении в полость тела желудка, где оно опять подвергается воздействию соляной кислоты и пепсина.

Перед поступлением в ДПК пищевого химуса она несколько расширяется в результате расслабления мускулатуры. Антральный отдел и привратник обеспечивают регуляцию деятельности переваривания пиши в желудке, они являются эвакуаторным и замыкательным аппаратом. Благодаря последнему предотвращается рефлюкс дуоденального содержимого в желудок.

Нормальные перистальтические волны возникают при наличии пиши в желудке каждые 20-26 с. При пустом желудке также регистрируются перистальтические волны (каждые 40-80 мин). Они дают своеобразные ощущения и поэтому называются «голодные» перистальтические волны желудка.

В осуществлении моторной функции желудка существенное значение играет деятельность привратника, так называемый запирательный пилорический рефлекс — периодическое открытие и закрытие привратникового жома и переход пищевых масс небольшими порциями в ДПК.

Одним из механизмов этого запирательного рефлекса привратника считается действие кислого содержимого желудка на СО ДПК. При кислой реакции в начальной части ДПК привратник закрывается, при нейтральной или щелочной — открывается. Ежеминутно в ДПК из желудка переходит около 3% первоначального его объема. Таким образом, благодаря функции кардии, тонусу желудка, перистальтике и функции привратника осуществляются прием, перемешивание и дальнейшая транспортировка пищевых масс. Все звенья двигательной деятельности желудка взаимосвязаны и регулируются в основном экстрагастральными нервами.



Раздражение БН преимущественно стимулирует, а симпатического нерва снимает двигательную функцию желудка, понижает тонус пилорического и нижнего пищеводного сфинктера. Симпатическая НС оказывает тормозящее действие на перистальтику и повышает тонус сфинктеров. Основные функции желудка и ДПК состоят в том, что в желудке принятая пища подвергается первичному перевариванию. Антральный отдел желудка, пилорический канал, ДПК представляют единый комплекс моторной деятельности.

Секреторная функция желудка. Из желудка здорового человека в условиях покоя (натощак) можно извлечь небольшое количество (около 40 мл) слабокислой или нейтральной реакции желудочного содержимого. В таком желудочном содержимом («базальная секреция») почти всегда содержится определенное количество соляной кислоты и ферментов.

Цилиндрическими клетками, выстланными во всех отделах желудка, выделяется «видимая слизь», которая, являясь защитным барьером в виде пленки, плотно покрывает всю поверхность СО и защищает ее от протеолитического воздействия (самопереваривания) активным ЖС. Слизь облегчает прохождение пищи, защищает СО от механических и химических повреждений.

Различают три железистые зоны СО желудка:

1. Кардиальные железы выделяют слизь, обеспечивая скольжение пищевого комка.
2. Фундальные железы построены из нескольких видов клеток. Главные клетки выделяют профермент пепсина — пепсиноген. Париетальные (обкладочные) клетки вырабатывают соляную кислоту и внутренний фактор Кестля. Добавочные клетки выделяют растворимую слизь, обладающую буферными свойствами.
3. Антралъные железы выделяют растворимую слизь с рН, близким к рН внеклеточной жидкости, и гормон гастрин. С возрастом происходит распространение антральных желез в проксимальном направлении, т.е. к кардии, за счет атрофии фундальных желез.

При действии физиологического раздражителя (пищи) желудочная секреция осуществляется активно. Она протекает в три фазы: мозговую или сложнорефлекторную, нервно-химическую (желудочную) и кишечную.

Первая фаза осуществляется возбуждением желудочных желез, связанных как с условным раздражителем (вид, залах пищи), так и с безусловным (жевание н прохождение пищи через полость рта и глотки). Начало сокоотделения не совпадает с моментом раздражения (латентный период, длящийся от 6 до 9 мин), условно рефлекторные и безусловные раздражители первой фазы желудочной секреции обладают длительным последствием. В патологических условиях латентный период может значительно меняться, достигая 85 мин и более (К.М. Быков и И.Т. Курцин, 1949).

После поступления пищи в желудок и начала желудочного пищеварения на первую фазу секреции начинает наслаиваться вторая — нервно-химическая фаза, при которой секреция достигает максимума ко второму часу. Отделение ЖС происходит непрерывно до тех пор, пока пищевая масса находится в желудке, и в среднем длится от 6 до 10 ч. Наиболее существенное значение во второй фазе секреции имеют гормональные вещества, из которых главным является гастрин или желудочный секретин. Последний образуется в пилоро-антральном отделе желудка под влиянием химического воздействия пищи и продуктов ее переваривания.

Кроме гастрина, железы желудка возбуждаются рядом веществ, которые образуются в верхних отделах ТК под влиянием обработанных в желудке пищевых масс. Это также вещества гормональной природы и называются энтерогастринами. Последние оказывают подобно гастрину стимулирующее действие на секреторные клетки желудка через кровь.

Во второй фазе желудочной секреции принимает участие НС. Раздражение БН стимулирует не только пищеварительные железы, выделяющие ЖС (соляная кислота, пепсин), но и СО антрально-пилорического отдела, выделяющую гастрин. Наряду с системой стимуляции главных желез желудка имеется и довольно сложная система торможения их деятельности. Последняя значительно тормозится соляной кислотой при попадании ее в ДПК («кислотный дуоденальный рефлекс» (Б.П. Бабкин, 1960).

Из проксимального отдела ТК выделено гормональное вещество, вызывающее выраженное торможение желудочной секреции, — энтерогастрин. Последний образуется при попадании пищевых веществ в верхние отделы ТК. Помимо экстрагастральных, несомненно, существуют и внутрижелудочные механизмы, тормозящие секрецию главных желез желудка за счет прекращения образования гастрина или, что считается более вероятным, в связи с образованием в СО антрального отдела специального вещества — антигастрина.

В результате секреции СО желудка образуется ЖС. Желудок взрослого человека выделяет в течение суток около 2 л ЖС. Под влиянием соляной кислоты выделяемый главными клетками неактивный пепсиноген превращается в активный протеолитический фермент — пепсин.

Соляная кислота участвует и в регуляции работы главных желез желудка. Кислая реакция ЖС оказывает бактерицидное действие на ряд микроорганизмов, поступающих в желудок с пищей. Попадая в ДПК, соляная кислота стимулирует внешнюю секрецию ПЖ и влияет на моторную деятельность привратника. Под влиянием ферментов (пепсин, гастриксин) ЖС белковые вещества пищи расщепляются до альбуминов и пептонов. Механизмы, стимулирующие секрецию СК: ацетилхолин, полипептидный гормон, гастрин, продукты перевариваемой пищи, гистамин. Эндогенный гистамин в желудке синтезируют тучные, энтерохромафинные и париетальные клетки СО. Стимулированная гистамином секреция является результатом активации рецепторов гистамина.

Определенное значение придается белкововыделительной функции СО желудка. Все белковые вещества ЖС могут быть разделены на видимую слизь и растворенную, или невидимую, слизь. Вся слизь выделяется пилорическими железами и добавочными клетками. В состав ее входят мукополисахариды (секрет добавочных клеткок и поверхностного эпителия). К фракциям белков ЖС относятся мукопротеиновые фракции, в состав которых входит мукопротеид (внутренний фактор).

В ЖС могут быть также обнаружены органические вещества (аммиак, мочевина, мочевая кислота), краски, кальций, магний, калий, натрий, фосфор и сера.

При полном выведении ЖС во внешнюю среду или его значительных потерях (неукротимые рвоты) наступает тяжелое состояние, которое известно как ахлоридная кома, алкалоз. Это указывает на важную роль желудка в общем обмене электролитов. В результате координированного действия стимулирующих и тормозящих секрецию соляной кислоты механизм продукции ее париетальными клетками осуществляется в пределах, необходимых для пищеварения и поддержания КОС в физиологических пределах.

ДНК занимает обособленное место в тонком кишечнике. Это связано с ее анатомическими и физиологическими особенностями. ДПК огибает головку ПЖ у связки Трейтца, образуя дуоденальный перегиб. За исключением верхней ее части (pars superior), непосредственно примыкающей к привратнику, вся ДПК располагается ретроперитонеально. В ДПК различают три части: верхнюю, нисходящую и нижнюю.

В нисходящем отделе, следующем за pars superior, открываются панкреатический проток и общий желчный проток (ОЖП). ДПК находится в непосредственной близости от ряда важных органов: примыкает к желудку, являясь его продолжением. ДПК граничит в своей верхней, нисходящей и горизонтальной части с головкой, а в восходящей — с телом ПЖ, находится вблизи правой доли печени, аорты, правого надпочечника, нижней полой вены.

В нисходящей части ДПК на заднемедиальной стенке расположен большой дуоденальный сосочек (БДС) — место впадения в кишку ОЖП и главного панкреатического протока. Длина ДПК равна 20-30 см, а ее диаметр варьирует в пределах от 3 до 5 см. На коротком расстоянии в ДПК происходит нейтрализация кислого химуса из желудка, при этом концентрация водородных ионов уменьшается примерно в 100 тыс. раз. Указанные особенности обусловливают тесную связь в первую очередь между желудком и ДПК, а во вторую — между ДПК и находящимися в непосредственной близости с ней органами. Эти взаимоотношения отражаются на характере патологических процессов при поражении этой части ТК и ставят заболевания ДПК в несколько особое положение но отношению к другим частям ТК.

Стенка ДПК в верхней части, расположенной интраперитонеально, состоит из трех, а далее из двух оболочек. ДПК осуществляет пищеварительную и двигательную функции. В ДПК осуществляется переваривание всех пищевых ингридиентов. ДПК имеет существенное значение в регуляции секреторной функции желудка, ПЖ, печени, в координации деятельности желчевыделительного аппарата. ДПК, как и желудок, участвует в промежуточном обмене веществ и в значительной степени обеспечивает регуляцию гомеостаза и оказывает влияние на многообразные функции различных систем организма человека.

В настоящее время известно шесть гормонов, выделяемых СО ДПК: энтерогастрон, секретин, холецистокинин, панкреозимин, валликинин и энтерокринин. Выделение этих гормонов связано с воздействием на СО ДПК соляной кислоты, желчи, желчных кислот и ряда пищевых веществ: сахара, жира, белковых продуктов. ДПК — гормональный центр пищеварения (КА. Трескунов, 1969).

У больных, перенесших резекцию желудка по Бильрот-II одной из существенных причин нарушения пищеварения является отсутствие выделения гормонов ДПК. Содержимое попадает из резецированного желудка непосредственно в ТК, минуя ДПК, и поэтому отсутствует воздействие на последнюю естественных раздражителей, стимулирующих выделение гормонов.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25619 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22782 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20815 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия