Клинические проявления острых желудочно-кишечных кровотечений

07 Января в 20:43 1498 0


Клинические проявления острых ЖКК зависят от различных факторов: объема и скорости кровопотери, локализации и особенностей источника кровотечения, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний. Они состоят из 4 групп симптомов:
- проявлений гемодинамических нарушений;
- наличия железодефицитной анемии;
- признаков дефицита железа в организме;
- клинических симптомов заболевания, которое является причиной кровотечения.

Они определяют характер проявлений недостаточности транспорта кислорода в ткани и метаболических нарушений, в первую очередь в таких органах как головной мозг, сердце, печень и почки.

Проявления острого кровотечения коренным образом отличаются от клинических признаков хронического кровотечения, что обусловлено разными патогенетическими механизмами их развития, которые изложены в предыдущей главе. Учет их имеет принципиальное значение в своевременной диагностике, оценке ЖКК, а также в выборе методов лечения.

В развитии клиники острых ЖКК выделяют 2 периода: латентный (скрытый) и явный. Латентный период начинается с поступления первых порций крови из поврежденного сосуда в ЖКТ, явный - отсчитывается от момента обнаружения крови в рвотных массах (haematemesia), или в кале (malena или haemateshesia) или вовремя зондирования желудка, а также при проведении эндоскопического исследования.

Выраженность клинических проявлений острой ЖКК имеет чрезвычайно широкий диапазон: от полного отсутствия симптомов до проявления тяжелого геморрагического шока. Это зависит от объема и особенно темпа кровопотери. Кровотечение, даже быстрое, но с потерей крови до 500,0 мл, как правило, не сопровождается никакими клиническими проявлениями, за исключением возможной непродолжительной тахикардии.

Если кровопотеря на протяжении суток превышает 750,0 мл, снижается АД и учащается пульс. Ухудшается общее состояние и появляются жалобы на чувство слабости, головную боль, шум в голове, «мелькание мушек» перед глазами, появление холодного пота, неожиданный обморок. При осмотре больного обращает внимание бледность кожных покровов и слизистых оболочек.

Особенно это заметно при осмотре коньюктивы глаза. Чаще эти симптомы развиваются постепенно и больные в первые часы их появления не обращают на них внимания, что не позволяет врачу определить время, когда началось кровотечение. Но нередко (12-16%) проявления кровотечения начинаются с неожиданной потери сознания.

Подтверждением кровопотери может быть положительная ортостатическая проба. Когда больного с горизонтального положения переводят в вертикальное, у него темнеет в глазах или возникает обморок, а частота пульса ускоряется более чем на 20 уд./мин.

У части больных (10-15%) развиваются признаки геморрагического шока, что свидетельствует о быстрой и значительной потери крови (таб.5)

Табл. 5. Проявления геморрагического шока различной тяжести
Проявления геморрагического шока различной тяжести

Тяжесть ГШ находится в прямой зависимости от количества кровопотери и скорости кровотечения. При потери крови от 1,5 до 2,5л развивается ГШ тяжелой степени, что клинически проявляется ступором. Больной - бледный с холодными конечностями и акроцианозом. Тахикардия достигает 120 уд./мин., а уровень систолического АД падает до 70 мм рт.ст. Индекс шока (Альговера), который рассчитывается как соотношение частоты пульса к показателям систолического АД, достигает 1,38-1,5 (в норме 0,4-0,6). Уровень гемоглобина снижается до 80 г/л, но в первые часы при быстром темпе кровотечения, этот показатель мало изменяется и резко падает во время интенсивной трансфузионной терапии («разведении крови»). Аналогичные колебания наблюдаются и с показателями эритроцитов и гематокрита.

Действительную кровопотерю в первые часы острого ЖКК отражает показатель объема циркулирующей крови (ОЦК), дефицит которого при тяжелой степени ГШ достигает 31-40%. Важное значение имеет контроль за диурезом, оцениваемый по количеству мочи, выделяемой через катетер, введенный в мочевой пузырь. Если количество мочи выделяется менее 30 мл/час, то это свидетельствует об острой почечной недостаточности, которая возникает вследствие нарушения микроциркуляции в почках (рис. 9) и которая соответствует развитию у больного ДВС-синдрома. В основе его - тромбоз мелких сосудов не только почек, но и печени, что проявляется острой печеночно-почечной недостаточностью.

Для быстрой оценки тяжести острой кровопотери можно использовать симптом «белого пятна» [Е.Н. Клигуненко, О.В. Кравец, 2005]. При надавливании на ноготь пальца, мочку уха или на кожу лба появляется белое пятно. Если цвет возвращается через 3-5 минут, то это указывает на наличие ГШ средней тяжести, если через 6-7 минут - тяжелую степень шока.



В норме белое пятно исчезает до 2 минут. Кровопотеря, достигающая 40% от общего количества крови, вызывает сверхтяжелую степень ГШ, что проявляется коматозным состоянием больного. Поражает чрезвычайная бледность кожи с землистым оттенком и мраморным рисунком. Пульс нитевидный с частотою, которая превышает 120 уд./мин, систолическое АД<70 мм рт.ст. Дефицит ОЦК превышает 35%. Возникает возможность профузных кровотечений из носа, слизистых оболочек других органов, что способствует развитию второй фазы ДВС-синдрома и подтверждается анурией. Развиваются симптомы полиорганной недостаточности.

Таким образом, признаки анемии и гемодинамических нарушений, характерных для гиповолемического шока, дают основание предположить, что у больного имеет место кровотечение. Но при тяжелых проявлениях шока, в связи с тем, что его клиника имеет много общего с проявлениями других видов шока [Х.П. Шифрин, 1978], необходимо дифференцировать его со следующими видами шока:
- кардиогенного
- септического
- анафилактического
- травматического

К тому же, некоторые авторы [MeNally P.R., 1999] в латентный период, когда отсутствуют объективные данные подтверждающие кровотечения в ЖКТ, называют такое состояние «слепым кровотечением».

Когда же появляются достоверные признаки ЖКК, т.е. наличие крови в рвотных массах или в кале, или обнаруживаются в полости пищеварительного тракта при его эндоскопическом или др. исследовании, наступает явный период клинических проявлений. Но, учитывая, что рвота кровью или с её примесью встречается лишь у 62% больных с источником кровотечения из верхних отделов ЖКТ, её отсутствие не исключает возможности кровотечения. В случае ЖКК, когда источник кровотечения локализуется ниже связки Трейца, крови в рвотных массах не будет.

При дуоденальной локализации язвенного кровотечения рвота с примесью крови встречается у 52% случаев [В.Д. Братусь, 1992]. Она в большинстве случаев возникает в начале кровотечения, но её может и не быть даже при массивном кровотечении из флебоэктазий пищевода. Вместе с тем, невзирая на ненадежность этого симптома, характер рвотных масс дает возможность не только подтвердить факт ЖКК, но и в определенной степени позволяет ориентироваться относительно прогноза.

Цвет их зависит от скорости и объёма кровопотери. При умеренном кровотечении рвотные массы имеют вид «кофейной гущи» вследствие того, что гемоглобин эритроцитов в полости желудка под действием соляной кислоты превращается в солянокислый гематин, который и придает рвотной массе вид «кофейной гущи». Если в желудок попадает крови более 100 мл, рвотные массы имеют темно-вишневый цвет, что свидетельствует о профузном кровотечении. В случаях, когда они имеют ярко-красный цвет, считают, что имеет место кровотечение из пищевода или чрезвычайно массивное кровотечение в желудке.

Чаще кровавая рвота бывает однократной и возникает в начале кровотечения, но если она повторяется в короткий промежуток времени (через 1-2 часа), то это указывает на непрерывное кровотечение. В случаях повторения рвоты с кровью через 5 часов и позже, можно считать, что кровотечение рецидивировало после временной остановки (повторное кровотечение) [В.Д. Братусь, 1992].

Признаки наличия крови или продуктов её распада в фекалиях в отличие от рвоты кровью - симптом обязательный для ЖКК, но он может быть очень поздним проявлением особенно в случае массивного кровотечения из верхних отделов ЖКТ. Больной может умереть до того, как у него возникнет стул с кровью. Это чаще бывает у лиц, которые голодают или, по какой-то причине, не принимали еды в течении суток.

Мелена (черный, жидкий, зловонный кал в виде «дегтеобразного стула») появляется, если кровопотеря составляет 100 мл/час и больше. Она появляется через 6-24 часа от начала кровотечения. Время появления мелены зависит, в основном, от количества крови, которая поступает в ЖКТ и гемоглобина который распадается под воздействием пищеварительных ферментов и кишечных бактерий.

Образовавшиеся при этом токсические продукты, значительно ускоряют пассаж содержимого кишечника. Если в кишечник поступает 1000 мл крови в течение 1-2 часов, кал приобретает вид «вишневого желе» и появляется через 3-4 часа после начала кровотечения. При малых кровотечениях, кал черный блестящий («лаковый), но он оформлен и появляется значительно позднее, даже через 1 -2 суток.

Кровотечения из нижних отделов пищеварительного тракта сопровождаются появлением кала с примесью измененной крови или даже в виде капель ярко-красной («алой») крови, что указывает на кровотечения из гемороидальных узлов, кавернозные образования которых снабжаются артериальной кровью.

Таким образом, клинические проявления острого ЖКК позволяют в большинстве случаев не только поставить диагноз, но и определиться с прогнозом.

Степанов Ю.В., Залевский В.И., Косинский А.В.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25670 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22847 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20840 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия