Хронический пострезекционный панкреатит и послеоперационные рецидивные язвы

22 Января в 20:46 2399 0


Хронический пострезекционный панкреатит

Существует множество причин развития хронического пострезекционного панкреатита (ХПП), среди которых особо выделяют операционную травму, нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, резкое снижение продукции секретина, нарушение эвакуации из приводящей петли. Операционная травма, приводя к развитию ОП, создает почву для дальнейшего перехода к хроническому, а нарушение регуляции секреторной функции ПЖ, наступающее вследствие выключения пассажа пищевых масс, по ДПК. Последнее, в свою очередь, ведет к резкому снижению продукции секретина.

Клиника и диагностика

Клиническая картина ХПП складывается из множества признаков. Ведущим из них является болевой синдром. Он носит постоянный характер, выражается интенсивно. Боли иррадиируют в спину, верхние отделы грудной клетки и носят опоясывающий характер. У больных нередко отмечаются поносы, потеря массы тела.

Диагностика ХПП — трудная и сложная задача. Она прежде всего основана на данных физических и лабораторных методов исследования, возможности которых весьма ограничены.

При объективном исследовании больных отмечается «поперечная» болезненность в проекции ПЖ, положительный симптом Мейо-Робсона, гиперестезия кожных покровов в области левого подреберья.
Важное диагностическое значение имеет КТ и УЗИ ПЖ.

Информативную ценность для диагностики представляет исследование гликемической кривой с двойной нагрузкой, а также определение панкреатических ферментов путем зондирования. Для ХПП характерно снижение активности ферментов.

Лечение

Лечение консервативное. Назначается соответствующая диета, заместительная терапия. Определенный эффект оказывают новокаиновые блокады чревного нерва, седативные и обезболивающие средства. Возможности хирургического лечения весьма ограничены и малоэффективны.

Послеоперационные рецидивные язвы

Рецидив пептической язвы после операции — один из основных недостатков органосохраняющих операций. Рецидивные язвы (РЯ) обычно развиваются в тощей кишке в месте ее соустья с желудком или вблизи анастомоза (после резекции желудка) либо в ДПК (после органосохраняющих операций с ваготомией). Литературные данные относительно послеоперационных РЯ показывают, что миф о радикальности хирургического лечения этого заболевания постепенно рассеивается и проблема предупреждения рецидива язвы после оперативного лечения становится актуальной.

Процент РЯ после СПВ выше, чем после резекции желудка и комбинированных вмешательств, однако операционный риск значительно меньше и другие осложнения встречаются реже (М.И. Кузин и др., 1982; В.С. Помелов и др., 1984; А.А. Шалимов и др., 1985; С.У. Джумбаев, 1999). Частота рецидивов язвы после СПВ, по данным литературы, колеблется от 3,5 до 25% и более. Рецидив язвы приблизительно у 75% больных возникает в пилородуоденальный зоне и у 25% в желудке.

Частота возникновения РЯ после обширной резекции желудка и антрумэктомии с ваготомией приблизительно одинакова и составляет 1-3%, а после органосохраняющих операций с ваготомией 6-10% (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидеренко, 1988). Существенные расхождения в показателях частоты рецидивов язвы после СПВ зависят от разных подходов к установлению показаний к операции, опыта хирурга, незначительного числа наблюдений у некоторых авторов, а также от различий в диагностике рецидивов и их статистическом анализе (Г.А. Булгаков и др., 1987).

Этиология и патогенез

Основные причины РЯ после резекции желудка — недостаточная по объему резекция, оставление участка антрума у ДПК, чрезмерно длинная приводящая петля, неполная ваготомия в сочетании с экономной резекцией. При органосохраняющих операциях причиной рецидивов могут стать неполная ваготомия, неадекватное дренирование желудка, нераспознанные некоррегированные нарушения дуоденальной проходимости с последующим развитием РГ, антральная гастриноклеточная гиперплазия. Особое место в этом ряду занимают РЯ эндокринной природы (при аденомах паращитовидных желез, синдрома Золлингера—Эллисона), которые также по времени могут возникнуть после операций на желудке, не имея, однако, с ними патологической связи.

РЯ могут возникнуть в разные сроки после операций, от нескольких месяцев до многих лет. К основным причинам рецидива язвы после СПВ и комбинированных операций относят также неполную ваготомию, гиперплазию G-клеток антрального отдела желудка, гастростаз, снижение резистентности СО желудка, неадекватное дренирование желудка (У.Ф. Сибуль и др., 1984; Д.И. Дуденко и др., 1985). По мнению большинства исследователей, рецидивы язвы возникают в разные сроки после операции и частота их с годами возрастает (В.М. Величенко и др., 1986).

Кроме рецидива язвы и постваготомических расстройств в послеоперационном периоде прогрессирует сопутствующий ЯБ антральный гастрит и распространяется на фундальный отдел желудка, затрагивая тем самым секреторную зону, в которой может существенно нарушаться выработка гастроинтестинальных гормонов и трофика (Т.Д. Канарейцев и др., 1986). Язвы, возникающие на таком фоне, крайне тяжело поддаются лечению, а нередко и малигнизируются. Некоторые авторы рецидивы язвы и прогрессирование гастрита объясняют наличием у этих больных в СО антрального отдела желудка и ДПК особого микроорганизма — Hellcobacterium pilorica, патогенетическая роль которого при ЯБ широко дискутируется в мировой литературе (ПЛ. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993; H.S. O'Connor et al., 1986).

Учитывая, что HP в основном персистируют в антруме, неудивительно, что оперативное вмешательство, включающее актрумэктомию, дает гораздо меньше рецидивов по сравнению с теми операциями, при которых этот микроорганизм сохраняется. Общепринятой классификации рецидивов ЯБ после операции не существует. Для удобства выбора дальнейшей хирургической тактики выделяют заживление язвы, рецидивы язвы, язвы анастомоза (В.П. Спивак и др., 1982), а также рецидив язвы при СПВ без дренирующей операции и рецидив язвы анастомоза (В.В. Вахидов и др., 1985).



Наибольшее количество рецидивов развивается от полугода до полутора лет после операции (В.В. Крышень и др., 1987). В их генезе имеет значение и неудачно выполненная операция, включая всевозможные варианты (неправильный выбор операции, погрешности в операционной технике, ошибки ведения раннего послеоперационного периода, сопутствующие заболевания и т.д.).

Для определения дальнейшей тактики лечения больных следует разделить рецидив язвы после операции по времени их наступления на ранние, которые возникают в первый год после операции, и поздние, появляющиеся спустя год и более после операции. Такое разделение считается целесообразным потому, что поздние рецидивы следует рассматривать как ЯБ, и поэтому для них предпочтительнее консервативное лечение, тогда как ранние рецидивы чаще являются послеоперационным осложнением и для устранения их нередко необходима повторная операция.

Клиника и диагностика

Клиническая картина РЯ часто не характерна. Она во многом напоминает клиническую картину бывшей ранее ЯБ. Течение этого осложнения и жалобы больного при нем достаточно упорны. Они отличаются постоянством и более короткими ремиссиями. Боли локализуются в верхнем отделе живота, часто слева и иррадиируют в поясницу. После еды или под влиянием антацидов наступает кратковременное облегчение, часто отмечаются ночные боли. При РЯ анастомоза довольно часто встречаются профузные кровотечения.

Клиническое течение РЯ, возникающих после органосохраняющих операций с ваготомией, может быть бессимптомным, атипичным. Противоязвенная терапия часто дает выраженный эффект. Рецидивы язв после СПВ нередко протекают бессимптомно и диагностируются лишь в связи с осложнениями (М.И. Кузин и др., 1981; А.А. Шалимов и др., 1985). Кроме того, постваготомические и пострезекционные синдромы также накладывают на картину рецидива ЯБ свои особенности, в связи с чем он может претекать атипично, что особенно характерно для поздних рецидивов.

Диагностическую ценность представляют эндоскопия и данные исследования желудочной секреции. Если базальная продукция НСl составляет 6 ммоль/ч и более, то существует реальная опасность развития рецидива язвы (О. Cronborg, 1981; R. Siewert, 1981; и др.). Для синдрома особенно характерно наличие высокого уровня базальной секреции и сравнительно небольшое увеличение секреторного ответа на гистамин по сравнению с базалънsм периодом.

При пальпации можно выявить болезненность в эпигастральной области, чаще слева. Диагностика РЯ довольно сложна. Большое диагностическое значение имеет исследование секреции, при котором выявляется высокая кислотопродуцирующая функция желудка.

Решающее дифференциально-диагностическое значение имеет определение уровне гастрина плазмы крови.

РИ и эндоскопия являются достаточно точными методами диагностики РЯ.

Лечение

Лечение рецидива ЯБ после оперативного вмешательства представляет значительные трудности. В литературе наблюдаются две тенденции в ведении таких больных: сторонники первой полагают, что методом выбора является повторная операция (J. Discasas, 1987). Однако число послеоперационных осложнений при повторных операциях довольно значительно — 14,2% (В.П. Спивак и др., 1982).

Отмечаются также высокая летальность и большое число пострезекционных синдромов (Clarr и др., 1982). Другие, напротив, считают, что при рецидиве язвы необходима длительная адекватная медикаментозная терапия (В.Х. Василенко и др., 1981; П.Л. Григорьев, Э.П. Яковенко, 1993).

abd69.jpg
Операции при пептических язвах и желудочно-ободочных свищах (по А.А. Шалимову, В.Ф. Саенко):
а — пептическая язва после гастроэнтеростомии: 1 — резекция с ваготомией по Бильрот-I; 2 — резекция с ваготомией по Бильрот-II с сохранением соустья; 3 — резекция желудка по Бильрот-II; б — пептическая язва после резекции по Бильрот-II: 1 — резекция желудка с ваготомией по Бильрот-I; 2 — резекция с ваготомией по Бильрот-II; 3 — вторичная гастроеюнопластика с ваготомией; 4 — резекция желудка с анастомозом по Бильрот-II; 5,6 —операция Ниссана; в — желудочно-ободочный свищ: 1 — тройная резекция; 2 — тройная резекция с гемиколэктомией (операция Pauchet); 3 — двойная резекция с сохранением анастомоза; г — пептическая язва после резекций по Бильрот-I: 1 — резекция желудка по Бильрот-II; 2 — резекция желудка на выключение; д — пептическая язва после ваготомии с дренирующей операцией. Резекция желудка

На наш взгляд, лечение пептических язв без тяжелых клинических признаков должно начинаться с консервативных мероприятий. Консервативная терапия должна быть дифференцированной. Обнадеживающие результаты дает использование блокаторов Н2-рецепторов гистамина (циметидин 400 мг/сут в течение 4-6 нед. или ранитидин 150 мг/сут, гастроцепин, денол, антепсин и др.). При наличии выраженного заболевания, не поддающегося противоязвенной терапии, и развитии осложнений показано оперативное лечение.

Существует много методов операции при РЯ. Выбор метода операции зависит от характера течения заболевания и причин, приведших к развитию РЯ: резекция или только ваготомия после экономной резекции желудка, удаление оставленной части антрального отдела, гастрэктомия при синдроме Золлингера—Эллисона, реваготомия, антрумэктомия, а при необходимости коррекция нарушений дуоденальной проходимости после органосохраняющих вмешательств с ваготомией (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия