Хирургическое лечение рака желудка: современные аспекты проблемы

17 Декабря в 17:22 2153 0


Длительное время рак желудка (РЖ) оставался одной из основных причин смертности от онкологической патологии во всем мире. По данным международного канцер-регистра ВОЗ, начиная с 1950-х годов, в большинстве стран мира отмечается снижение заболеваемости раком желудка.

Однако различия заболеваемости и смертности между различными странами остаются неизменными. Наибольшие цифры заболеваемости отмечались в Японии в середине 1960-х годов — 71 на 100 тыс. Населения. В настоящее время показатели заболеваемости снизились до 38 на 100 тыс. населения, оставаясь самыми высокими в мире (Aoki К., 1993).

В России в течение длительного периода времени отмечается снижение заболеваемости РЖ, что соответствует общемировым тенденциям. Также отмечается снижение удельного веса рака желудка в структуре онкологической заболеваемости. В настоящее время он занимает второе место в структуре онкологических заболеваний мужчин (14,7%) и третье — женщин (10,8%).

Однако проблема выявления и лечения рака желудка на сегодняшний день остается высоко актуальной.

Эпидемиология рака желудка.

Один из факторов, с которым были связаны надежды на увеличение выявляемости ранних стадий рака желудка и, следовательно, улучшение результатов лечения — широкие скрининговые программы, оказался недостаточно эффективным. Япония — единственная страна, в которой скрининг продемонстрировал эффективность в выявлении ранних стадий.

Уровень летальности от РЖ колеблется в различных регионах. Вот почему проведение сравнительного анализа различных этиопатогенетических факторов в регионах с высоким и низким уровнем заболеваемости позволяет с некоторым приближением выделить возможные причины РЖ.

Другим методом, позволяющим исследовать факторы возникновения РЖ, является сравнение эпидемиологических данных о снижении уровня заболеваемости с медицинскими данными об изменении характера патологии желудочно-кишечного тракта.

К общепризнанным факторам риска развития РЖ относятся:

• высокое содержание соли в продуктах (соленая и вяленая рыба, различные консерванты);
• высокое потребление нерафинированных жиров;
• низкое содержание в рационе молока и молочных продуктов;
• курение (в основном для жителей восточных регионов) в сочетании с употреблением алкоголя;
• употребление горячей пищи;
• нерегулярное питание.

К факторам профилактики развития РЖ относятся:


• высокое содержание молока и молочных продуктов;
• высокое содержание овощей, фруктов и бобовых культур.

В настоящее время до конца не определено значение наследственных факторов в развитии рака желудка. С одной стороны, некоторые исследователи показали отсутствие достоверной связи заболевания с генетическими факторами (Neugut AI. et al., 1995). В то же время в литературе встречаются исследования, свидетельствующие об обратном.

Так, согласно данным Ogawa H. et al. (1985), при анализе заболеваемости в одной из префектур Японии, основанном на данных локального канцер-регистра, частота семейного РЖ была наибольшей и составляла 12,2%. Однако сами исследователи отмечают достаточную приблизительность такого анализа.

В другом исследовании (Aoki К. et al., 1992), основанном на методе случай-контроль, также было прослежено влияние эндогенных (генетическая предрасположенность) и экзогенных (курение, употребление алкоголя, профессиональная занятость) факторов.

В исследовании было показано, что фактор генетической предрасположенности увеличивает риск развития РЖ в 2 раза по сравнению с общепопуляционной. В то же время окончательного заключения о влиянии генетических факторов на риск развития этого заболевания в настоящее время нет.

Более сильным фактором, влияющим на частоту заболеваемости, является воздействие окружающей среды. Анализ показал, что при миграции из зоны с высоким уровнем заболеваемости в зону с низким уровнем заболеваемости частота развития РЖ снижается.

Причем во втором поколении снижение более выражено, чем в первом, что может быть обусловлено остаточным действием канцерогенов при их длительной экспозиции в более ранний период времени.

При анализе частоты выявления РЖ среди мигрантов из Японии в США было показано снижение заболеваемости уже в первом поколении в 3 раза, что с достаточной очевидностью свидетельствует о влиянии экзогенных факторов (Aoki К., 1995; Shimizu H. etaU 1987).

Наиболее сильным экзогенным фактором риска является диета. Высококалорийная пища с включением животного мяса, копченостей, большим содержанием соли ассоциированы с высоким риском развития РЖ.

В противоположность этому употребление свежих фруктов, клетчатки и витаминов (особенно бета-каротинов) является защитным фактором (особенно для развития рака желудка интестинального типа). Профилактикой развития диффузного типа РЖ является высокое содержание витамина С.

Характерным примером влияния диеты на возникновение РЖ является Япония — страна с наиболее высокой частотой этого злокачественного образования. Однако и в Японии в последние десятилетия также отмечается снижение уровня заболеваемости. Впервые это было отмечено в середине 60-х годов. Во многом этот факт определялся изменением пищевого рациона японцев после окончания войны.

В нем появилось большое количество европейских и американских блюд, молочные и кисломолочные продукты, овощи, широко распространились блюда из бобовых (в первую очередь из сои, которую японские медики рассматривают как средство профилактики РЖ).

Вместе с тем, возможно, наиболее значимым фактором было снижение количества соли в рационе. Если до войны оно доходило до 28 г/сутки, то к началу 80-х составляло 12— 12,5 г/сутки (JMC, 1985). Именно после 1980-х годов отмечено наибольшее снижение уровня заболеваемости РЖ. С 1984 по 1985 год оно составляет 40% для мужчин и 46% для женщин.

Таким образом, если эта тенденция сохранится и дальше, то наименьшие показатели (на уровне 25 человек на 100 тыс. населения) будут отмечены в 2010 году, а показатель 9 на 100 тыс. лишь к 2060 году.

То есть потребуется около 100 лет, чтобы заболеваемость РЖ в Японии достигла показателей США 1960-х годов. В таких экономически развитых странах, как Великобритания, Канада и США (белое население), снижение частоты возникновения РЖ вдвое отмечается соответственно каждые 30, 25 и 16 лет.

Одной из достоверных причин развития рака желудка являются N-нитрозоамины, часто эндогенные. Пусковым моментом является снижение кислотности желудочного сока, встречающееся при хроническом гастрите и способствующее развитию патогенной флоры. Следствием этого является увеличение синтеза нитросоединений в просвете органа (Leach S.A. etal., 1987).

В последнее десятилетие как достоверная рассматривается связь Helicobacter Pylori с развитием рака желудка. Особенно сильно эта корреляционная связь проявляется при длительном периоде инфицирования в зонах повышенного риска. Следует отметить, что наиболее выраженной эта зависимость является в старшей возрастной группе.

Механизм Н. Руlori-ассоциированного канцерогенеза связан со способностью микроорганизма вызывать выраженный инфильтративный гастрит с пролиферацией интерстициальных клеток.

Длительный период воспаления вызывает процессы атрофии и кишечной метаплазии, которую следует рассматривать как предраковые изменения с последующим развитием РЖ кишечного типа. Несмотря на то что диффузный тип рака желудка не сочетается с кишечной метаплазией, Н. Pylori-инфекция обнаруживается при диффузных карциномах в 100% наблюдений.

При проведении эффективной иррадикации Helicobacter Pylori отмечается снижение интенсивности атрофического гастрита, подтверждаемое морфологически, и уменьшение пролиферативной активности эпителия.

Причем это, в свою очередь, ингибирует те метапластические изменения, которые уже отмечались в слизистой желудка, однако не влияет на процессы выраженной дисплазии.

Хронический атрофический гастрит.

Хронический атрофический гастрит (ХАГ) является достаточно частым состоянием, которое выявляется у 22—37% асимптоматических пациентов в странах Европы, причем его частота увеличивается с возрастом.

Это состояние является важным фоновым заболеванием, сопутствующим развитию РЖ. В Японии ХАГ выявляется в 94,8% раннего рака желудка, а частота развития распространенного рака желудка у пациентов с ХАГ достигает 11%.

При ХАГ в слизистой желудка отмечаются выраженные пролиферативные процессы, причем их выраженность в достаточной степени коррелирует с морфологическими изменениями структуры клеток.

По мере нарастания процессов пролиферации могут отмечаться и структурные нарушения, такие как мутация р53 и анеуплоидия (Kitayama Y. et al., 1995; Abdel-Wahab M. et at., 1996). Достаточно часто ХАГ ассоциируется с Н. Pylori инфекцией.

С развитием урбанизации на первое место среди факторов риска также вышли курение и употребление алкоголя, особенно в сочетании с нерегулярным питанием, стрессами (Nomura A. et al., 1990).

Фоновые заболевания.

Рак желудка с повышенной частотой встречается при некоторых заболеваниях желудка, которые следует рассматривать как фоновые: хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка и культи желудка после дистальной резекции, аденоматозные полипы желудка, кишечная метаплазия и гиперпластическая гастропатия.

Связь фоновых заболеваний и РЖ наиболее ярко проявляется высокой частотой онконеогенеза на фоне исходных состояний.

Обратная зависимость частоты ассоциации фоновых заболеваний с ранним раком желудка были исследованы в Национальном раковом центре (Tokyo, Japan) Ming S.C. и соавт. в 1998 г. (табл. 1).

Таблица 1
. Фоновые заболевания для рака желудка

50.1.1.jpg

Согласно данным популяционного анализа, существует определенная географическая зависимость в распределении различных видов неопластических аденом. Так, плоские аденомы наиболее часто встречаются в Японии, тогда как папиллярные аденомы чаще регистрируются в западном полушарии.

Частота развития РЖ на фоне неопластических аденом также колеблется в достаточно широких пределах. Так, малигнизация плоских аденом встречается в 6—21% наблюдений, тогда как папиллярные аденомы подвержены малигнизации значительно чаще — 20—76%. Частота малигнизации прямо коррелирует со степенью исходной дисплазии.

Резекция желудка по поводу доброкачественного заболевания также является предрасполагающим фактором последующего развития рака оставшейся части желудка. Причины таких изменений, отсроченных во времени, до конца не известны. Однако наиболее вероятным фактором является удаление основной массы париетальных клеток, ответственных за продукцию соляной кислоты.

На фоне повышения рН желудочного сока начинают развиваться процессы метаплазии в слизистой оболочке оставшейся части желудка, что можно рассматривать как предраковые изменения. Временной интервал, после которого наиболее часто развивается рак оставшейся части желудка, варьирует от 15 до 40 лет.

Giarelli с соавт. на основании данных аутопсий 480 пациентов, перенесших в анамнезе дистальную резекцию желудка по поводу доброкачественной патологии, выявили рак оставшейся части у 6,5%. Риск последующего развития рака при условии выполнения резекции желудка у лиц до 45-летнего возраста увеличивается по сравнению с общепопуляционным в 2,45 раза.

В литературе длительное время дискутируется вопрос о взаимосвязи хронической язвы желудка и злокачественной ее трансформации в рак. В начале 50-х годов прошлого столетия многие ученые признавали фактор сочетания хронической язвы желудка и рака, возникающего в крае воспалительно измененных тканей.

Однако последующие исследования опровергли эту гипотезу. В 1974 г. скрининговые исследования и результаты хирургического лечения хронических язв позволили отметить, что лишь 10% злокачественных опухолей желудка сочеталось с хронической язвой, тогда как в 75% случаев — это были первичные раки желудка, протекавшие с изъязвлением.

В настоящее время связь язвенной болезни желудка и РЖ не рассматривается как достоверная.

Диагностика.

При определении показаний к хирургическому лечению врач должен руководствоваться объективными данными клинического и физикального обследования пациента, на основании которых производится предоперационное клиническое стадирование заболевания, а также определяется функциональная операбельность.



Предоперационное обследование больного раком желудка можно условно разделить на клинико-инструментальное исследование местной и отдаленной распространенности опухолевого процесса, а также функциональное и лабораторное исследование состояния органов и систем.

Обязательным следует считать дооперационное морфологическое исследование особенностей строения первичной опухоли, которое в сочетании с характеристикой типа роста опухоли (по классификации Borrmann, 1926) позволяет прогнозировать характеристику процесса и планировать адекватный объем хирургического вмешательства.

Алгоритм инструментального обследования определяется путями распространения первичной опухоли.

Рак желудка характеризуют четыре основные пути распространения (рис. 1):


• рост по протяженности органа с распространением на смежные отделы ЖКТ (пищевод, двенадцатиперстная кишка);
• прорастание стенки желудка с инвазией в окружающие органы (поджелудочная железа, печень, диафрагма, поперечно-ободочная кишка, почки и т.д.);
• лимфогенное метастазирование по экстрамуральным лимфатическим сосудам в зоны регионарного лимфогенного метастазирования с поражением лимфатических узлов и возможной перинодальной опухолевой инвазией клетчатки;
• отдаленное гематогенное метастазирование в органы.

Рис. 1
. Пути распространения рака желудка

50.1.jpg

Для исследования характера опухолевой инфильтрации по желудку всем больным выполняются рентгенологическое и эндоскопическое исследования.

Только комбинация обоих исследований позволяет оценить характер интрамуральной опухолевой инфильтрации с возможным переходом на смежные структуры ЖКТ по протяжению (пищевод, двенадцатиперстная кишка) и классифицировать тип опухолевого роста, что является интегральным показателем, объединяющим данные рентгенологического и эндоскопического обследования.

Рентгенологическое исследование является основным при определении локализации и протяженности поражения стенки желудка.

В процессе рутинного рентгенологического исследования желудка, независимо от локализации первичной опухоли, чрезвычайно важным представляется столь же тщательное исследование всех остальных отделов органа в связи с возможным мультицентрическим характером роста, а также возможным наличием интрамуральных метастазов.

Эндоскопическое исследование является одним из наиболее информативных методов диагностики рака желудка. При эндоскопическом исследовании определяются граница, характер и форма роста опухоли, распространение инфильтрации на пищевод, наличие осложнений. В некоторых случаях производят хромоэндоскопическое исследование слизистой желудка. Для этого выполняется окраска слизистой 0,1% раствором индигокармина либо метиленовой синью.

Метод позволяет более детально определять границы инфильтрации, даже при эндофитном распространении по подслизистому слою, наличие синхронной опухоли и интрамуральных пылевидных метастазов в стенке желудка на уровне подслизистого слоя.

Возможно, наиболее перспективным в плане комплексной диагностики интрамуральной и лимфогенной распространенности опухолевого процесса является применение эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ).

Данный метод аккумулирует в себе возможности эндоскопического исследования в сочетании с локальным ультразвуковым исследованием, позволяющим с высокой степенью достоверности определить интрамуральную распространенность процесса, включая глубину опухолевой инвазии в стенку желудка, наличие метастатически измененных лимфатических узлов, причем не только перигастральных, но и забрюшинных и даже парааортальных.

В зависимости от применяемого датчика может быть выполнено не только ультразвуковое исследование (включая допплеровское картирование), но и контролируемое получение пункционного материала из перигастральных лимфоузлов или асцитической жидкости с целью морфологической верификации.

Обязательным методом исследования больных раком желудка является ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства. Метод не является инвазивным, не имеет побочных эффектов, характеризуется высокой чувствительностью (до 96%) и специфичностью (до 87%).

В стандартный объем исследования необходимо включать исследование лимфоколлекторов шейно-надключичной области (на предмет наличия поражения узлов шейно-надключичной области — вирховская железа), а у женщин — органы малого таза.

В последнее время многие авторы публикуют данные о достаточно высокой эффективности применения экстракорпорального УЗИ для оценки глубины инвазии стенки желудка и предоперационного определения сТ (Natsugoe S. et al., 1996; Uenosono Y. et al., 2001).

Согласно данным Uenosono Y. (2001), метод характеризуется достаточно высокой чувствительностью (76,3%). Наибольшая достоверность данного исследования отмечается при опухолях, ограниченных слизисто-подслизистым слоем (сТ1) — 87,1%, а также при прорастании серозной оболочки, либо вовлечении окружающих структур (сТЗ/Т4) — 76,9%.

В случаях, когда глубина инвазии ограничивается мышечной оболочкой, особенно при прорастании до уровня субсерозы, зачастую происходит гипердиагностика глубины инвазии, что отражается на достоверности метода — лишь 51,4%. По мнению авторов, экстракорпоральный УЗ должен шире использоваться с целью дооперационного стадирования интрамуральной распространенности процесса.

Место компьютерной томографии (КТ) в предоперационной диагностике и стадировании рака желудка до сих пор остается неопределенным.

Однако в последнее время, благодаря применению современных спиральных томографов и методов контрастирования (прием пероральных контрастных растворов с одновременным выполнением контрастирования сосудов чревной группы), в сочетании с возможностью построения трехмерного изображения, отмечено улучшение разрешающей способности метода.

Согласно данным Cho J.S. (1999), при проведении спиральной КТ и выполнении двухфазного исследования на фоне перорального и внутривенного контрастирования общая достоверность при определении сТ составила 74%.

При определении метастазов в лимфатические узлы чувствительность, специфичность и общая точность составили 84, 41 и 67% соответственно. Эти данные позволили сделать вывод о достаточной перспективности метода для предоперационного стадирования и широкого использования метода в клинической практике.

Помимо эзофагогастроскопического и рентгенологического исследований из инвазивных методик все большее клиническое применение находит лапароскопия.

Обоснованием использования данного метода как стандартного при проведении предоперационного обследования распространенности и стадирования процесса следует считать высокую частоту интраперитонеальной диссеминации рака желудка, зачастую недиагностированную при неинвазивных методах обследования, а также подозрение на наличие субкапсулярных образований в печени, выявленных при УЗ и КТ-исследованиях.

В последнее время с целью повышения возможностей лапароскопической диагностики широкое применение находит методика лапароскопической ультразвуковой компьютерной диагностики.

Благодаря применению ультразвукового исследования, значительно повышается разрешающая способность метода (чувствительность и специфичность), особенно при исследовании паренхимы печени и состояния забрюшинного пространства.

На сегодняшний день лапароскопическое исследование является обязательным методом в предоперационном стадировании рака желудка и должно рутинно выполняться всем пациентам.

После всестороннего обследования больного раком желудка с учетом распространенности опухолевого процесса и функциональной переносимости производится отбор пациентов на радикальное хирургическое вмешательство.

Показанием к радикальному хирургическому вмешательству являются следующие критерии:


• возможность полного удаления первичной опухоли;
• отсутствие отдаленных метастазов и диссеминации процесса по брюшине;
• функциональная переносимость вмешательства.

Окончательно оценить возможность выполнения радикального вмешательства клиницист получает лишь после выполнения интраоперационной ревизии.

Причем с учетом характера заболевания и современных аспектов тактики хирургического лечения окончательное заключение возможно лишь при выполнении острой ревизии, т.е. лишь после рассечения связочного аппарата с мобилизацией желудка либо вовлеченных структур, с оценкой возможности выполнения моноблочной комбинированной резекции.

Следует подчеркнуть, что этап остром ревизии является начальным этапом моноблочной мобилизации комплекса и должен выполняться с учетом основных принципов «онкологической хирургии».

Классификация.

В настоящее время в практической онкологии применяются две наиболее часто используемые классификации рака желудка. Первое и, возможно, доминирующее положение занимает классификация японской Ассоциации по раку желудка (Japanese Gastric Cancer Associations) — правопреемницы японского Исследовательского общества по раку желудка (Japanese Research Society for Gastric Cancer).

Ha сегодняшний день в англоязычной литературе опубликовано второе издание Основных правил по изучению рака желудка в хирургии и патологии (Japanese Classification of Gastric Cancer — 2nd English Edition).

Необходимо сделать ремарку, что первое издание Основных правил было опубликовано JRSGC на японском языке еще в 1963 г., а первое англоязычное издание вышло лишь в 1995 г. и было основано на 12-й переработанной версии.

Другой классификацией рака желудка является совместное издание Международного противоракового союза (International Union Contra Cancer— UICC) и американского Объединенного противоракового комитета (American Joint Committee on Cancer — AJCC), опубликованное в 1997 г.

К сожалению, между двумя этими классификациями достаточно много различий. По принципиальным позициям они обусловлены, в первую очередь, отличиями в философии лечения, т.е. степени агрессивности хирургического подхода.

С точки зрения практикующих онкологов и хирургов, именно японская классификация позволяет определять тактику лечения в зависимости от совокупности данных предоперационного стадирования, варьируя в спектре: эндоскопические вмешательства (эндоскопические мукозэктомии) —> лапароскопические вмешательства —> расширенные вмешательства D2—D3 —> протоколы комбинированного лечения (с применением неоадъювантной химиотерапии).

Не будем проводить подробное сравнение двух классификаций, так как это лишь усложнит восприятие материала и может внести путаницу в восприятие основных положений каждой классификации. Вместе с тем, с нашей точки зрения, более детальной, а, следовательно, и более практически ценной является классификация Японской ассоциации по раку желудка (JGCA).

Основной ее характеристикой является детальный подход в описании самой опухоли, включая морфологическую классификацию, локализацию, форму роста, глубину инвазии в сочетании с топографическим подходом в классификации регионарных лимфатических коллекторов.

В прошлом основными определяющими факторами в планировании лечения были данные инструментальных методов исследования в сочетании с данными интраоперационной ревизии.

Причем морфологическая верификация носила в основном лишь подтверждающий характер для определения злокачественного процесса в желудке. В настоящей классификации именно данные морфологических исследований, выполняемые на всех этапах лечения (особенно пред- и интраоперационные), определяют тактику лечения.

Причем это положение также отличает классификацию JGCA от классификации U1CC. Так, в первой классификации процесс стадирования выполняется на всех этапах лечебного процесса, что отражается в индексе, располагающемся перед стадией по TNM. Причем стадирование разделяется на клиническое (с), хирургическое (s), морфологическое (р) и окончательное (f) и не меняется после первичного определения.

Как местная, так и системная распространенность первичной опухоли описывается заглавными индексами Т (tumour) — глубина инвазии первичной опухолью стенки желудка; N (nodulus) — распространенность лимфогенных метастазов по уровням лимфатических коллекторов; М (metastasis) — наличие отдаленных органных метастазов.

М.И. Давыдов, М.Д. Тер-Ованесов
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25653 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22833 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20831 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия