Исследование субъективного и объективного статуса при заболеваниях желудка

16 Января в 19:23 1978 0


Анамнез. Расспрос больного с заболеваниями желудка и ДПК (собирание анамнеза) проводится по общим правилам. При этом учитывается возраст, пол, профессия. В молодом возрасте более вероятно, что соответствующие жалобы связаны с функциональными изменениями желудка или ЯБ, тогда как в пожилом и старческом возрасте они чаще наблюдаются при хроническом гастрите (ХГ) и РЖ. У женщин чаще встречаются функциональные расстройства желудка, а у мужчин ЯБ.

Главной жалобой больных с заболеваниями желудка и ДПК являются боли в животе, в основе которых лежит раздражение сенсорных окончаний симпатического нерва. Непосредственной причиной болей является прием пищи («ранние боли»). Они возникают непосредственно после него. Происхождение болей через 2-4 ч после еды связано с висцеральными окончаниями желудка (усиление моторной деятельности), а также сосудистыми факторами. В зависимости от характера и распросраненности патологического процесса боль имеет различную локализацию, интенсивность.

Во время и непосредственно после приема пищи кровоснабжение желудка значительно увеличивается, что уменьшает или устраняет на время болевые ощущения, связанные с недостаточным кровоснабжением.

Боли обычно сопровождаются тошнотой, рвотой, потоотделением. Попытки пациента уменьшить болевые ощущения изменением положения тела оказываются безуспешными. В зависимости от локализации пораженного органа такая боль может быть, хотя и с трудом, в какой-либо области брюшной полости. Причиной боли обычно являются спастические сокращения или растяжение органа, часто определенным образом связанные с приемом пиши. Боль, обусловленная раздражением париетальной или висцеральной брюшины, отмечается, как правило, большей интенсивностью, бывает режущей и жгучей, постоянной. Ее исходное место больной может точно определить.

«Поздние», или «голодные», боли обычно связаны с наличием в пустом желудке большого количества активного ЖС. Они нередко встречаются и при отсутствии соляной кислоты. Более часто сочетание «голодных болей» с гиперацидитас и гиперсекрецией, вероятнее всего, связано с преобладанием при этих состояниях влияния БН.

Источником болей может быть также и брюшина (пенетрирующая язва). Следует отметить и возможность центрального происхождения желудочных болей, а также возникновение рефлекторных болей в области сердца, связанных с патологией желудка (гастрокардиальные боли). Помимо периодичности могут встречаться и постоянные боли, которые не изменяются по своей интенсивности в связи с приемом пищи.

Частым симптомом при заболеваниях желудка и ДПК бывает отрыжка, преимущественно воздухом, изжога — чувство жжения, иногда очень сильное, в эпигастральной области и за грудиной. Как следствие этого, содержимое желудка периодически попадает в нижний отдел пищевода, чем и обусловливается ощущение жжения. Качественный состав ЖС при этом (высокая концетрация соляной кислоты) не имеет решающего значения. Изжога — ощущение перемежающегося волнообразного жжения за грудиной, наиболее частый и неприятный спутник ЯБ, возникает на разных этапах заболевания и часто предшествует появлению боли.

Прежде механизм возникновения изжоги связывали только с череэмерно высокой кислотностью ЖС, забрасываемого в нижний отдел пищевода, однако изжога может быть и при ахлоргидрии. Появление ее чаще всего связано с нарушением замыкательной функции пищеводно-желудочного перехода. Одним из проявлений болезней желудка и ДПК являются тошнота и рвота. Эти симптомы не являются характерными для какого-либо одного заболевания желудка.

Для ЯБ с локализацией язвы в ДПК характерна рвота, возникающая натощак, с обильным кислым содержимым желудка без примеси пищевых масс. Обильная рвота с содержанием в рвотных массах пищевых остатков указывает на стеноз привратника как органического, так и функционального происхождения. Тошнота возникает рефлекторно в результате затруднения опорожнения в верхнем отделе ЖКТ, повышения давления в полом органе. Тошнота прекращается после рвоты, если причина патологического процесса локализована в желудке или ДПК, и не проходит, если была вызвана повышением давления в желчных путях, эндогенной или экзогенной интоксикацией, была проявлением патологии центральной нервной системы (ЦНС) и т.п.

При рвотах необходимо выяснить ее характер в каждом отдельном случае. При патологии желудка и ДПК рвота нередко происходит на высоте боли, после приема пищи и приносит больному облегчение. При неосложненной дуоденальной язве рвотные массы не содержат остатков пищи, состоят из кислого ЖС с примесью слюны. В механизме возникновения такой рвоты основная роль принадлежит повышенному тонусу БН, приводящему к нарушениям секреции и моторики желудка. При ЯБ желудка рвота нередко наступает почти сразу после приема пищи, состоит из пищевых остатков и вызывается, как правило, преходящим отеком СО вокруг язвы или спазмом привратника. Эпизодическая рвота, большей частью после пищевых погрешностей, относится к проявлениям гастрита, рака желудка.

Серьезным симптомом является желудочное кровотечение, которое чаше всего проявляется в виде кровавой рвоты. В рвотных массах может быть и небольшая примесь крови. Если кровотечение небольшое, но длительное, то под влиянием соляной кислоты ЖС образуется солянокислый гематин черного цвета (сажа, смешанная с водой, или «кофейная гуща»). Такое кровотечение, не очень обильное, но длительное, встречается при распадающемся раке желудка. При обильном кровотечении, связанном с повреждением крупного сосуда, рвотные массы содержат обильное количество алой крови. Клиническим проявлением желудочного кровотечения, иногда даже и обильного, может быть дегтеобразный стул (melena) — густые клейкие испражнения черного цвета, с сильным зловонием.



При ряде заболеваний верхних отделов ЖКТ отмечаются явления нарушения проходимости. Уровень непроходимости и ее выраженность придают определенную специфичность клиническим проявлениям. Эти явления возникают при стенозе выходного отдела желудка. В компенсированной стадии, когда гипертрофированная мускулатура проксимальных отделов органа способна еще преодолеть припятствие, появляется быстрое насыщение с ощущением тяжести в эпигастрии или в левом подреберье, отрыжка воздухом. Затем происходит декомпенсация пропульсивных возможностей желудка, теряется его тонус. Желудок превращается в дряблый мешок, часто огромных размеров, расположенный в малом тазу.

Состояние пациента ухудшается. Усиливается распирающая боль в эпигастрии и правом подреберье, тошнота. Больные отмечают регулярную рвоту застойным содержимым без примеси желчи. Некоторое облегчение после рвоты часто заставляет больных искусственно вызывать ее.

Недостаточное питание, потеря значительных количеств пищеварительных соков быстро приводят к дегидратации, гипопротеинемии, калиевому истощению с тяжелым алколозом, что проявляется прогрессирующим ухудшением состояния, похуданием, выраженной мышечной слабостью, летаргией, судорогами (Ю.М. Панцырев, В.И. Сидоренко, 1988).

Нарушение дуоденальной проходимости проявляется характерными симптомами (тяжесть и боль в подложечной области после приема пиши, боль справа от пупка, рвота с примесью желчи, аэрофагия, вздутие живота, неустойчивый стул). В стадии декомпенсации перечисленная симптоматика нарастает, учащается рвота желчью, возникают похудание, слабость, апатия, которые могут быть как механического, так и функционального характера.

Осмотр больного. При общем осмотре у больных с острыми заболеваниями желудка и ДПК, при стенозе привратника и выраженных нарушениях водного и электролитного баланса, особенно у пожилых больных, кожа и язык часто бывают сухими. При осмотре живота обращают внимание на его внешний вид, симметричность, участие различных его отделов в дыхании. Тонкая брюшная стенка позволяет иногда увидеть патологическую перистальтику желудка, при стенозе привратника, выбухающую в эпитастрии опухоль.

При стенозе привратника могут наблюдаться признаки обезвоживания тканей (симптомы Хвостека и Труссо). При осмотре обращают внимание на цвет, наличие или отсутствие обложенности, сухости языка. В области живота у некоторых больных может быть видна перистальтика желудка, особенно у исхудавших больных. При пальпации (в горизонтальном положении больного) у худых больных удается выявить опухоль малой кривизны желудка, воспалительные заболевания желудка и ДПК (выраженная болезненность и мышечное напряжение в надчревной области).

При стенозе привратника или выраженных нарушениях дуоденальной проходимости могут выявлять шум плеска в верхнем этаже брюшной полости, нижняя граница желудка у истощенных больных может пальпироваться в малом тазу. При перфорации полого органа отмечается появление напряженного и доскообразного живота и симптомы раздражения брюшины. При раке желудка удается определить плотное, бугристое образование больших размеров в эпитастрии. В левой надключичной области выявляются характерные для рака желудка так называемые вирховские метастазы.

Размеры полулунного пространства Траубе слева под диафрагмой могут быть сужены при прорастании желудка раковой опухолью или при большом застое пищи (стеноз привратника). При перкуссии можно выявить свободную жидкость, что наряду с другими данными объективного исследования может говорить о генерализации опухолевого процесса желудка. При патологии желудка и ДПК вагинальное и ректальное исследования могут обнаружить метастазы по брюшине дугласова пространства (метастазы Шницлера) или в яичниках (метастаз Крукенберга).

Аускультация используется для определения нижней границы желудка. Из всех методов физикального исследования желудка пальпация является в диагностическом отношении наиболее ценной. При пальпации области желудка важно обращать внимание на болезненность при давлении.

Для ЯБ характерна локальная болезненность на ограниченном участке подложечной области иногда несколько вправо от средней линии. При этом больные часто отмечают иррадиацию болей в спину на уровне XII грудного позвонка. При наличии в желудке жидкости в достаточном количестве (не менее 400—500 мм) можно, используя метод толчкообразной пальпации, получить шум плеска, линия которого укажет на нижнюю границу желудка.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25732 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22900 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20871 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия