Гастродуоденальные язвы при эндокринных заболеваниях

20 Января в 19:01 1627 0
Причиной развития гастродуоденальных язв могут быть многие эндокринные заболевания, в том числе гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, поражение гипофиза, гипотиреоз, сахарный диабет и др. Эти заболевания сопровождаются нарушениями в системе пищеварения, а гастродуоденальные язвы закономерно наблюдаются в основном лишь при ульцерогенной гастриноме (синдром Золлингера—Эллипсона). Возможны любые комбинации поражения эндокринных органов в виде различных развивающихся в них процессов. В клинической картине гиперпаратиреоза наряду с симптомами, обусловленными избыточной продукцией паратгормона, имеются абдоминальный синдром (боль в эпигастрии, анорексия, диспепсические явления, нарушение стула), хронические язвы желудка и ДПК, высокая кислотная продукция.

Язвы при гиперпаратиреозе отличаются тяжестью течения, склонны осложняться кровотечением, перфорацией и упорно рецидивировать. Паратиреоидэктомия сопровождается клинической ремиссией, рубцеванием гастродуоденальных язв и нормализацией желудочной секреции. Клинические проявления множественного эндокринного поражения разнообразны. Наиболее часто заболевание характеризуется симптомами гиперпаратиреодизма, гипогликемии, акромегалии, диареи, гипертиреоза и синдромом Иценко—Кушинга.

При первичном гиперпаратиреозе в паращитовидных железах встречаются как единичные, так и множественные аденомы. У большинства больных связь гиперпаратиреоза с изъязвлениями ЖКТ обнаруживают при множественном эндокринном аденоматозе.

Повышенная секреция ЖС при гиперпаратиреодизме обусловлена повышенным уровнем в плазме ионизированного кальция, оказывающего как прямое стимулирующее влияние на париетальные клетки дуоденальных желез, так и опосредованное через увеличение высвобождения гастрина из G-клеток.

Синдром Золлингера—Эллисона. Является одним из проявлений множественного эндокринного аденоматоза. Zollinger и Ellison наблюдали, что у некоторых больных наряду с ЯБ присутствуют опухоли ПЖ, и первыми нашли возможную причинную взаимосвязь между ними. Они высказали предположение, что в подобных случаях наблюдается избыточная продукция опухолями ПЖ мощного стимулятора желудочной секреции, который приводит к выработке большого количества ЖС. Последующими многочисленными исследованиями была подтверждена эта гипотеза. После описания Zollinger и Ellison своих наблюдений стойкого прогрессирующего язвенного диатеза с желудочной гиперсекрецией в сочетании с небетаклеточной опухолью панкреатических островков (1955) этим опухолям стали уделять большое внимание.

В настоящее время установлено, что основной характеристикой его является массивная гиперсекреция СК, обусловленная гипергастринемией. Заболевание встречается редко, менее чем у 1 % больных с ЯБ (Ю.И. Фишзон-Рысс и Е.С. Рысс, 1978). Среди заболевших этим синдромом мужчины составляют 60%, женщины — 40% (Bader et al., 1967). Возраст больных колеблется от 7 до 90 лет, наиболее часто заболевают в возрасте 30-50 лет.

Ульцерогенная аденома ПЖ обычно имеет вид отграниченного, дольчатого или кистозно-измененного узла различной консистенции, беловатого, желтого, серого или красного цвета, располагающегося или же глубоко расположенного и врастающего в ткань ПЖ. Размеры опухоли достигают 10-12 см в диаметре.

Микроскопически клетки опухоли характеризуются наличием секреторных гранул, аналогичных содержащимся в G-клетках антральной части желудка. С помощью высокоспецифичных иммунологических исследований установлено (Gregory, 1964; McGuigan и Trudeu, 1968), что активным действующим началом опухолей при синдроме Золлингера—Эллисона является гастрин. У 61 % больных встречается аденокарцинома, у 29% — аденома и у 10% — гиперплазия D-клеток панкреатических островков. У 23 % больных опухоль располагается вне ПЖ, чаще всего в стенке ДПК (М.И. Кузин, 1981; Ellison, 1972). Как казуистика описаны гастриномы в стенке ДПК, желудка, в ЖП.

У 10-40% больных с синдромом Золлингера—Эллисона обнаруживают аденомы и других эндокринных желез (паращитовидных, надпочечников, гипофиза и др.). Сочетание аденом других эндокринных желез и синдрома Золлингера—Эллисона носит название полигландулярного эндокринного аденоматоза, который Ellison и Wilson отмечали у 20% больных.

В связи с этим следует отметить, что при полигландулярном эндокринном аденоматозе секретируется не только гастрин, но и другие гормоны. По сводным данным Weichcrt (1970), при синдроме Золлингера—Эллисона опухоли могут выделять в различных сочетаниях с гастрином инсулин, глюкагон, кортикотропин, меланостимулирующий гормон, серотонин.

Патогенез полигландулярного эндокринного аденоматоза не ясен. Имеются предположения, что он возникает вследствие гиперфункции гипоталамо-гипофизарной системы, гиперфункции различных типов клеток панкреатических островков (Vance et al., 1972; Pearse, Polak, 1974), выделяющих в кровь гастротропные и панкреотропные гормоны. Иногда полигландулярный эндокринный аденоматоз является отдельным заболеванием. В этом случае он носит название синдрома Вермера. Этот синдром отмечается у 5% больных с синдромом Золлингера—Эллисона.

Выделяют три клинические формы синдрома (Howe, 1965): 1) гиперсекреторную, встречается у 94% больных и характеризуется наличием язвы ЖКТ, 2) кишечную, наблюдается у 6% больных и проявляется поносом, гипокалиемией, ахлоргидрией; 3) полигландулярную —- у 20% больных. В последующем первая форма получила название собственно синдрома Золлингера—Эллисона, вторая — синдром Вернера—Моррисона, третья — полигландулярного эндокринного аденоматоза.

Выделяют (Zollinger и Ellison) характерную для этого заболевания триаду симптомов: язвенный диатез со значительной желудочной гиперсекрецией, необычное расположение язвы (нисходящая, горизонтальная часть ДПК, тощая кишка), опухоли панкреатических островков.

Большинство клинических проявлений заболевания объясняют избыточной продукцией гастрина. Под влиянием гиперпродукции гастрина стимулируется выделение большого количества ЖС (10 л в сутки) СО желудка. Число обкладочных клеток в теле и дне желудка увеличивается в б раз по сравнению с нормой и в 3 раза по сравнению с тем количеством, которое наблюдается при язве ДПК. Гиперсекреция СК сопровождается повышенным выделением панкреатического сока, объем которого увеличивается в 4 раза (Dreiling, 1972). Наряду с этим гастрин стимулирует желчеотделение, тормозит всасывание воды и электролитов в ТК, повышает тонус нижнего пищеводного сфинктера, расслабляет сфинктер Одни и илеоцекальный сфинктер и др. В очень больших дозах гастрин способствует сокращению мышечных волокон тонкой и толстой кишок, ЖП, матки.

У 84-92 % больных с синдромом Золлингера—Эллисона возникают язвы (Во-nfils, 1974). При этом могут наблюдаться: 1) язвы ДПК; 2) язвы внежелудочной и внелуковичной локализации; 3) множественные язвы; 4) рецидивные язвы после оперативного вмешательства.

Гастринемию связывают с гиперплазией G-клеток антрального отдела желудка и с развитием опухоли из D-клеток островкого аппарата ПЖ, продуцирующих гастрин.

При ГИ желудка отмечают резкую гиперплазию его СО, особенно обкладочных клеток. Ульцерогенные аденомы (гастриномы) могут быть одиночными и множественными, располагаться в различных отделах (хвосте, теле) ПЖ, а иногда и вне ее — в желудке, ДПК, забрюшинно. Основные клинические проявления его: боль в подложечной области часто с тошнотой, рвотой, поносом. Боли в животе имеют сходство с болями, возникающими при ЯБ, однако не проходят при антацидной терапии, отмеченная диарея обусловлена инактивацией ферментов ПЖ и кишечника кислой средой ДПК и усилением перистальтики кишечника, обусловленным гастринемией и снижением всасывания воды в кишечнике. При синдроме Золлингера—Эллисона отмечается агрессивное течение заболевания, осложнение язв кровотечением, прободением, частые рецидивы изъязвлений после операций.

При этом синдроме изъязвления могут локализоваться на любом участке ЖКТ, но наиболее часто язву обнаруживают в луковице ДПК. У 10% больных могут наблюдаться множественные язвы.

Дифференциальная диагностика их затруднена и основывается на тяжелом течении заболевания, неэффективности консервативной терапии, рентгенологических признаках, желудочной гиперсекреции, сочетающимися с воспалительными изменениями ДПК и ТК, хроническом поносе. Исследование желудочной секреции с последующим определением содержания гастрина в сыворотке крови позволяет поставить диагноз.

Язвы, располагающиеся вне желудка или луковицы ДПК, встречаются у 25% больных (Bonfils, 1974). Обычно они располагаются в дистальной части ДПК или в тощей кишке, значительно реже — в пищеводе. При необычной локализации язвы следует всегда думать о синдроме Золлингера—Эллисона. Существует несколько причин образования язв атипичной локализации. СО ДПК защищают щелочный секрет, богатое кровоснабжение. СО тощей кишки более ранима, имеет худшее кровоснабжение.
Множественные язвы отмечают у 10-20% больных с синдромом Золлингера—Эллисона. Часто одна язва локализуется в луковице, а другие — в нисходящей части ДПК или в тощей кишке.

Характерно упорное рецидивирование язв после обычных оперативных вмешательств в сроки от нескольких дней до нескольких недель. Наиболее частыми осложнениями язвы являются устойчивость к консервативному лечению, кровотечение, перфорация, стеноз. Частым признаком заболевания является понос. В возникновении поноса и энтерита большую роль играет гастрин, выделяющийся опухолью. Во-первых, резко увеличивается количество ЖС, поступающего в ДПК и ТК, раздражающего их СО; во-вторых, изменение рН в ДПК и ТК в кислую сторону тормозит действие ферментов ПЖ, в особенности липазы, и ТК, вызывая стеаторею; в-третьих, гастрин сам по себе может усиливать кишечную перистальтику, а также вызывать понос и гипокалиемию.



У 6% больных наблюдается понос при нормальной или низкой желудочной секреции; язва отсутствует. Этот симптомокомплекс получил название синдрома Вернера— Моррисона по имени авторов, описавших его в 1958 г., и в настоящее время выделен как самостоятельное заболевание. Характерными признаками этого синдрома являются приступы сильного некровавого поноса (до 5-10 л в сутки), что дало повод назвать его «панкреатической холерой»; отсутствие язв и гиперсекреции; гипокалиемии; уртикарная экзантема, коликообраэная боль в животе; олигурия, анурия; повышение температуры тела до 38-39 °С; анемия; гипо- или диспротеинемия, повышение уровня трансаминаз, повышение содержания калия в кале.

Диагностика
синдрома Золлингера—Эллисона представляет значительные трудности. Она основывается как на клинических данных, так и на исследовании желудочной секреции, определении содержания гастрина в крови, РИ, ангиографии, эхосканировании и КТ ПЖ. Отмечается значительное увеличение объема ЖС, особенно в ночное время, и повышение концентрации как базальной, так и стимулированной свободной СК. Особое значение имеет этот признак при отсутствии стеноза после резекции или ваготомии.

Секреция пепсина изменяется в меньшей степени, чем секреция СК. Это связано с относительно меньшим увеличением массы главных клеток (Neuburger et al., 1972).

Точная дооперационная диагностика синдрома Золлингера—Эллисона невозможна без радиоиммунологического определения содержания гастрина в сыворотке крови, которое при синдроме Золлингера—Эллисона значительно увеличивается, достигая 1-12 тыс. пг/мл (М.И. Кузин, 1982). В связи с тем что у некоторых больных содержание гастрина в сыворотке крови повышается незначительно и не отличается от такового у больных, не имеющих гастринпродуцирующей опухоли, и гипергастринемия наблюдается при резекции на выключение с сохраненной СО антральной части желудка, были предложены провокационные пробы для больных, у которых уровень гастрина в сыворотке крови натощак был менее 1000 пг/мл.

При нормальных или пограничных для ЯБ и синдрома Золлингера—Эллисона показателях ставятся специальные гастриновые тесты (с белками, кальцием, секретином), стимулирующие выделение гастрина в кровь, с помошью которых и дифференцируется гиперплазия G-клеток и гастриному. Последняя имеет важное значение для выбора метода операции. К ним относятся следующие пробы: с белковой нагрузкой, кальциевая, секретиновая, глюкагоновая и бомбезиновая. Под влиянием указанных раздражителей уровень гастрина в сыворотке крови повышается вследствие высвобождения его из опухоли. Пробы считаются положительными, если содержание гастрина увеличивается по крайней мере на 50% от исходного.

Для определения злокачественного характера гастриномы рекомендуют определить содержание а-хорионического гонадотропина в сыворотке крови (Stable et al., 1981).

Рентгенологическая симптоматика, как и клиническая, обусловлена желудочной гиперсекрецией. Натощак в желудке содержится большое количество жидкости, несмотря на отсутствие признаков стеноза.

Характерна резкая гипертрофия складок СО. Отмечается ослабление перистальтики, желудок расширен, атоничен. Наиболее часто язвы локализуются в луковице ДПК. Чем ниже находится язва, тем больше вероятность наличия синдрома Золлингера—Эллисона. ДПК, начиная от луковицы, расширена, перистальтика ее ослаблена. Складки СО ДПК отечны, шереховаты. Наличие пептических язв в ТК является патогномоничным для синдрома Золлингера—Эллисона признаком. Кроме того, отмечается отечность складок СО, повышенные тонус и моторика кишки. Наблюдается также кружевой, или паутинообразный, рентгенологический рисунок СО кишки.

Для диагностики синдрома Золлингера—Эллисона применяют и селективную ангиографию (Giacobarri и Passaro, 1973). При наличии гастриномы и инсулиномы отмечается гиперваскуляризация, а при раке — аваскулярная зона.

В последнее время решающее значение в определении локализации и вида сецернируемого гормона придают чреспеченочной катетеризации вен ПЖ с исследованием содержания гастрина в венозной крови экспресс-методом (Yngemansson et al., 1977). Применяется и KT ПЖ.

Для диагностики гастрином предлагают (Friesen и Tomita, 1981) учитывать следующие критерии: I) умеренное повышение уровня гастрина в сыворотке крови; 2) положительная проба с белковой нагрузкой; 3) отсутствие изменений содержания гастрина при секретиновом тесте; 4) увеличение числа G-клеток при ЦИ. Для диагностики синдрома Вернера—Моррисона используют определение калия в крови и кале, радиоиммунологическое определение содержания вазоактивного кишечного полипептида в крови. При подозрении на полигландулярный аденоматоз определяют уровень кальция, фосфора и щелочной фосфатазы в крови (опухоль паращитовидной железы), выполняют рентгенографию турецкого седла (опухоль гипофиза). Определяют содержание различных гормонов в крови.

Лечение. До недавнего времени единственным методом лечения больных с синдромом Золлингера—Эллисона была тотальная гастрэктомия, которая разрывает патологический круг (гастрин-желудок) и полностью устраняет точку приложения гастрина (обкладочные клетки). Лишь в исключительных случаях, при отсутствии множественных опухолей и возможности удаления единичной опухоли, ограничивались энуклеацией последней или резекцией ПЖ. Внедрение в практику Н2-блокаторов и других препаратов, резко угнетающих желудочную секрецию, даже при наличии гастринпродуцирующей опухоли, дало возможность применить в клинике «фармакологическую гастрэктомию». С этой целью назначают циметидин, ранитидин, блокаторы «протонового насоса» Н/К АТФазы, омепразол. С успехом применяют у больных с гастриномой метилпростогландин Е;, оказывающий тормозное влияние на ЖС и выделение гастрина (Yppoliti ei al., 1981).

При злокачественных опухолях с метастазами применяют стрептозотоцин, 5-фторурацил (Zollinger ct al., 1976; Hardy, 1977).

Обычно больные подвергаются нескольким безуспешным операциям по поводу рецидивирующих язв. Причина быстрого возникновения рецидива после субтотальной резекции, в том числе и с ваготомией, заключается в продолжающейся стимуляции оставшихся обкладочных клеток, вырабатывающихся в клетках опухоли гастрином и выделением большого количества СК, а также полигландулярный эндокринный аденоматоз, не распознанный во время предыдущей операции.

У большинства больных с синдромом Золлингера—Эллисона имеются множественные, с трудом обнаруживаемые опухоли. В связи с этим операцией выбора остается тотальная гастрэктомия (А.А. Шалимов, В.Ф. Саенко, 1987).

Ряд авторов (М.И. Кузин и соавт, 1987 и др.) предлагают подойти дифференцированно. При гипергастринемии, связанной с гиперплазией G-клеток ан-трального отдела желудка, произвести резекцию желудка, а при гипергастринемии, связанной с развитием опухоли из D-клеток островкового аппарата ПЖ, продуцирующих гастрин (гастринома), — произвести гастрэктомию. Последняя позволяет при неудаленной опухоли снизить уровень гастрина до нормы, ликвидировать возможность образования повторных язв. Гастрэктомия, будучи общепризнанным методом симптоматического лечения больных с синдромом Золлингера—Эллисона, связана с большим риском. Кроме того, после нее наступают серьезные расстройства пищеварения.

Считают возможным лечить больных с синдромом Золлингера—Эллисона антихолинергическими препаратами в сочетании с Н2-блокаторамн гистамина (циметидин, ранитидин, тагамет и др.). При язве ДПК у больных с синдромом множественного эндокринного аденоматоза при наличии гиперкальциемии и признаков Золлингера—Эллисона вначале удаляют паращитовидные железы. В результате этого вмешательства снижается уровень кальция и гастрина в крови, а во многих случаях исчезают и язвенные симптомы, диарея. После этого решается вопрос аденомы ПЖ. Лишь при одиночных панкреатических или дуоденальных гастриномах возможны иссечение опухоли, панкреатодуоденальная резекция, а при множественных опухолях — тотальная панкреатодуоденэктомия (Wadell et al., 1971; Marchal et al., 1975). После полного удаления источников повышенного гастринообразования отмечается резкое снижение содержания гастрина и секреции, что свидетельствует о радикальности операции.

Хотя гастринома является медленно растущей опухолью, часть больных умирает вследствие метастазирования опухоли. Имеются сообщения о регрессии метастазов опухоли и снижении содержания гастрина в сыворотке крови до нормальных показателей после тотальной гастрэктомии и удаления опухоли ПЖ (Davis и Minsant, 1979).

Лечение больных с синдромом Вернера—Моррисона состоит в оперативном удалении опухоли. Понос уменьшается или прекращается под влиянием кортикостероидов, что имеет определенное значение в предоперационной подготовке таких больных.

Григорян Р.А.
Похожие статьи
  • 15.02.2013 27698 34
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 25110 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 21991 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия