Фундопликация в антирефлюксной хирургии

09 Октября в 11:01 1008 0


Выполняется декомпрессия желудка при помощи назогастрального зонда (18 калибра); на нижнюю поверхность диафрагмы накладывается захват или ретрактор, которым приподнимается левая доля печени (рис. 1); желудочно-печеночный сальник вскрывается выше печеночной ветви переднего блуждающего нерва (с осторожностью, помня о возможной аберрантной артерии печени, которая встречается у трети индивидуумов). У правого края правой диафрагмальной ножки определяется пищевод. Вскрывается пространство между ножкой и проксимальным отделом малой кривизны желудка, до уровня левой желудочной артерии.

Другим вариантом вскрытия этого пространства может быть рассечение, начатое от желудочно-диафрагмальной связки, слева от пищевода, и продолженное вправо, подготавливающее создание позадипищеводного окна. Разъединяя желудочно-диафрагмальную связку, хирург должен помнить о возможной задней желудочной артерии, исходящей из селезеночной артерии и проходящей под париетальной брюшиной задней стенки малой сальниковой сумки. Разрез брюшины продолжается поперек передней поверхности пищевода. Под брюшиной, сразу же впереди пищеводного отверстия, обычно обнаруживается нижняя левая диафрагмальная вена, которую надо не задеть. 

Рис. 1.
Рис. 1.

Рассекается круговое соединение пищевода с диафрагмой (пищеводно-диафрагмальная связка), и пищевод мобилизуется в обе стороны от связки на 4-5 см с формированием позадипищеводного окна (рис. 2). Следует действовать осторожно, чтобы не вскрыть левую плевральную полость. Через образованное отверстие проводится дренажная трубка Penrose, с помощью которой пищевод отводится в сторону. Передний ствол блуждающего нерва остается на пищеводе. Задний ствол блуждающего нерва легко найти в окружающем пищевод слое тканей. Вместе с тканями нервный ствол отводится от задней поверхности пищевода, чтобы не быть вовлеченным в пластическую операцию.

Рис. 2.
Рис. 2.

Всегда следует рассекать короткие желудочные артерии, чтобы оборачивающий лоскут формировался свободным. Легче и безопаснее рассекать ткани от периферии к центру. Хирург отводит дно желудка вниз и вправо, а ассистент осторожно приподнимает селезеночный край желудочно-селезеночной связки (рис. 3). Через желудочно-селезеночную связку, на расстоянии около 15 см от места соединения пищевода с желудком, вскрывается малая сальниковая сумка. При этом поочередно пересекаются короткие желудочные артерии (для этой цели удобен ультразвуковой скальпель). Рассечение самых верхних коротких желудочно-селезеночных артерий освобождает малую кривизну вверх, к ранее пересеченной желудочно-диафрагмальной связке. 

Рис. 3.
Рис. 3.

Мобилизованное дно желудка захватывается через образованное окно с правой стороны пищевода и смещается вправо. Чтобы убедиться, что на новом месте дно располагается без натяжения, его оставляют в свободном положении (рис. 4). Может потребоваться выполнение нескольких попыток смещения. 


Рис. 4.
Рис. 4.

В пищевод вводится большой расширитель Maloney. Назогастральный зонд можно оставить на месте или извлечь. Если зонд 18 калибра оставляется, то следует ввести расширитель 40 калибра; если извлекается — 60 калибра. Преимуществом сохранения назогастрального зонда является устранение риска перфорации при повторном введении зонда после окончания пластической операции. Затем пищевод приподнимается, и на ножки диафрагмы накладываются 2 шва неабсорбируемой нитью 2-0. Швы сближают ножки диафрагмы вокруг расширителя, но лишь настолько, чтобы он мог достаточно свободно смещаться (рис. 5).

Рис. 5.
Рис. 5.

Дно желудка вновь проводится позади пищевода и накладывается первый пликационный неабсорбируемый шов на стенку дна желудка и стенку пищевода в области их соединения. Для контроля нить завязывается наружным узлом (рис. 6). Глубина уколов должна быть такой, чтобы захватывались прочные субсерозные соединительнотканные слои. Второй шов накладывается на 2 см дистальнее первого. Третий — между двумя первыми, причем таким образом, чтобы захватить только стенку дна желудка. 

Для восстановления пищеводно-желудочного угла (по His) можно наложить дополнительный шов. Сформированная складка должна быть достаточно свободной, чтобы при стоящем в пищеводе расширителе, между стенкой пищевода и стенкой желудка можно было ввести конец браншей ножниц. После окончания операции расширитель удаляется, а зонд остается введенным в желудок, чтобы предупредить его растяжение и расхождение швов в раннем послеоперационном периоде. 

Рис. 6.
Рис. 6.

На следующий день после операции, при все еще находящемся в желудке зонде, пациент принимает внутрь один глоток гастрографина, с последующим рентгеновским исследованием. Это позволяет выявить возможное нарушение целости стенок пищевода и желудка, нарушение проходимости, смещение и расхождение швов. При отсутствии патологии зонд извлекается и пациенту разрешается прием жидкости. Более чем у трети пациентов развивается ранний отек, поэтому несколько дней следует принимать только жидкую пищу и еще некоторое время тщательно пережевывать пищу и не глотать крупных кусков.

Винд Г. Дж.
Прикладная лапароскопическая анатомия: брюшная полость и малый таз
Похожие статьи
  • 15.02.2013 25591 33
    Прободная язва. Лечение

    Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг...

    Хирургия желудка
  • 18.01.2013 22723 16
    Техника резекций желудка при язвенной болезни

    Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК. Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку (ЖОС), и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе...

    Хирургия желудка
  • 19.01.2013 20784 14
    Острые желудочно-кишечные кровотечения. Лечение

    Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения. Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле...

    Хирургия желудка
показать еще
 
Абдоминальная хирургия